導(dǎo)尿管護(hù)理及尿路感染的管理

——胡小弟

導(dǎo)尿管護(hù)理及尿路感染的管理——胡小弟目錄

1.導(dǎo)尿相關(guān)的概述2.導(dǎo)尿管的護(hù)理3.導(dǎo)尿管常見問題及處理4.醫(yī)院內(nèi)尿路感染的概述5.導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的臨床診斷6.導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施目錄1.導(dǎo)尿相關(guān)的概述定義：導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的方法。留置導(dǎo)尿術(shù)是在導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法。導(dǎo)尿術(shù)1.導(dǎo)尿相關(guān)的概述定義：導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿潴留或膀胱出口梗阻的患者尿失禁精確監(jiān)測(cè)尿量患者不能或不愿意收集尿液需要長時(shí)間臥床或被迫體位的患者外科手術(shù)時(shí)的圍手術(shù)期使用留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥尿潴留或膀胱出口梗阻的患者留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥導(dǎo)尿管的類型

導(dǎo)尿管類型單腔橡膠導(dǎo)尿管多腔橡膠導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管三腔氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管的類型單腔橡膠導(dǎo)尿管多腔橡膠導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管三腔氣

最常見的雙腔尿管有兩個(gè)腔，其一為充氣腔，另一個(gè)為排泄腔可以固定用于留置導(dǎo)尿術(shù)最常見的雙腔尿管有兩個(gè)腔，其一為充氣腔，另

三腔尿管包括一個(gè)充氣腔，一個(gè)排泄腔和一個(gè)沖洗腔用于膀胱沖洗或向膀胱內(nèi)滴藥三腔尿管包括一個(gè)充氣腔，一個(gè)排泄腔和一個(gè)導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)原則導(dǎo)尿管置入深度嚢腔內(nèi)注水量選用最小尺碼而又足夠達(dá)到導(dǎo)尿效果，使病人舒適。成年男性：插入導(dǎo)管20-22cm，見尿液后再插入7-10cm；成年女性：插入導(dǎo)管4-6cm，見尿液后再進(jìn)7-10cm。嚢腔內(nèi)最佳注水量為10-15mL成年人一般尺碼為12Fr，14Fr，16Fr，成年男性：尿道較長，有兩處彎曲和3處狹窄部位，長約18-20cm；成年女性：尿道短而直、粗，長約3-5cm。導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)原則導(dǎo)尿管置入深度嚢腔內(nèi)注水量選用最小尺碼而又

球囊大小與殘余尿球囊太大會(huì)導(dǎo)致殘余尿增加球囊大小與殘余尿球囊太大會(huì)導(dǎo)致殘

球囊太大刺激膀胱壁膀胱痙攣引流失當(dāng)膀胱頸壞死如導(dǎo)尿管意外滑出，較易引致膀胱頸和擴(kuò)約肌損傷

球囊太小球囊不圓尿液滲漏容易滑脫刺激膀胱頸球囊太大刺激膀胱壁球囊太小球囊不圓嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作妥善固定尿管誤插陰道或脫出立即更換；控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600－800ml夾管保持管道通暢：堵塞時(shí)及時(shí)檢查并調(diào)整尿管位置用呋喃西林反復(fù)沖洗必要時(shí)更換保持引流裝置密閉性(導(dǎo)尿管先連接好尿袋再插導(dǎo)尿管)2.

導(dǎo)尿管的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行妥善固定尿管誤插陰道或脫出立即更換；保持管道通暢：堵觀察記錄尿顏色量性質(zhì)量色異常

正常：1500－2000ml/24h

多尿：>2500ml/24h

少尿：<400ml/24h

無尿：<100ml/24h正常無色透明或淡黃色血尿血紅蛋白尿膽紅素尿

乳糜尿觀察記錄尿顏色量性質(zhì)量色異常正常：1500－2000

1.保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口2.病情穩(wěn)定及早拔管插入過淺，部分氣囊緊貼后尿道易引起尿道出血，所以上尿管見尿再進(jìn)7－10cm后充氣或注水然后將尿管向外輕拉至不動(dòng)即可；此時(shí)使氣囊正好在尿道內(nèi)口，可有效預(yù)防尿道出血或滲液。預(yù)防泌尿道感染預(yù)防尿道出血滲尿1.保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒液棉球擦

感染3.尿道導(dǎo)尿的常見問題有文獻(xiàn)示留置導(dǎo)尿三天尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率100%癥狀：尿頻、尿急、下腹部疼痛、血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐

注意觀察尿液性質(zhì)，留意病人感染癥狀，適量飲水，嚴(yán)重的需抗炎治療

拔管困難

原因：囊內(nèi)液體抽吸不徹底；

尿管長期未更換與尿道粘膜粘連；

氣囊液體無法抽出；感染3.尿道導(dǎo)尿的常見問題有文獻(xiàn)示留置導(dǎo)尿痙攣膀胱痙攣是指逼尿肌對(duì)膀胱容量的閾值降低，感覺沖動(dòng)增加臨床表現(xiàn)：頻繁發(fā)作的強(qiáng)烈的尿意感，膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有導(dǎo)尿管周圍尿液外溢、膀胱內(nèi)壓升高、沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。當(dāng)首次插入尿管時(shí)，大多數(shù)人均有此情況解痙藥、心理護(hù)理：大多數(shù)病人24h內(nèi)緩解預(yù)防：各種操作均需嚴(yán)格無菌操作，對(duì)于術(shù)前合并下尿路感染者，可選擇敏感抗生素預(yù)防感染后再實(shí)施手術(shù)，以減少感染灶對(duì)膀胱的不良刺激，降低膀胱黏膜的敏感性。痙攣膀胱痙攣是指逼尿肌對(duì)膀胱容量的閾值降低，感覺沖動(dòng)

尿道不適是留置尿管的常見癥狀，常因尿管較大、尿道炎等引起；大部分絕經(jīng)期婦女會(huì)因萎縮性尿道炎引起尿道不適。預(yù)防:使用硅膠管比橡膠管和乳膠管舒適；使用較小的尿管會(huì)減輕癥狀

出血常見于少量出血，常因創(chuàng)傷或感染引起，如大量和持續(xù)出血應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理；※插入深度不夠就向氣囊內(nèi)注液體，造成尿道撐破，發(fā)生尿道海棉體大量出血；※置尿管操作不當(dāng)或反復(fù)多次置管對(duì)尿道粘膜的機(jī)械性損傷※未抽出囊內(nèi)液體，強(qiáng)行拔管，造成尿道撐破，發(fā)生尿道出血尿道不適是留置尿管的常見癥狀，常因尿管較大、尿道炎等引起

尿管阻塞原因：尿袋放置過高或折疊；

氣囊內(nèi)注入液體過少，由于病人躁動(dòng)牽拉尿管，致使尿管強(qiáng)行拉出氣囊部入尿道；

病人腎功能衰竭無尿；

尿管阻塞原因：尿管太大尿管堵塞便秘（腹壓高）昏迷病人或老年女性病人尿道擴(kuò)約肌松弛尿管阻塞原因：尿袋放置過高或折疊；尿管阻塞原因：4.醫(yī)院內(nèi)尿路感染

是指患者在入院時(shí)沒有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長。醫(yī)院內(nèi)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。4.醫(yī)院內(nèi)尿路感染是指患者在入院時(shí)沒有尿路感染的癥尿路感染的分類是指由細(xì)菌感染引起的尿路炎癥主要分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）

感染途徑：1.上行感染：最常見，尿路感染通常是由細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。2.血行感染：很少見，是由于細(xì)菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎引起腎盂腎炎。

尿路感染的分類是指由細(xì)菌感染引起的尿路炎癥感染途徑：1.上行醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行現(xiàn)狀?

每年約有60萬名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染?尿路感染占醫(yī)院感染的40％?導(dǎo)尿管相關(guān)感染占80％40%院內(nèi)感染40.00%尿路感染

80%

留置導(dǎo)尿引起

其它泌尿系統(tǒng)感染其他院內(nèi)感染醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行現(xiàn)狀40%院內(nèi)感染40.00%尿路尿路感染的臨床診斷1.患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。

2.并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。3.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。尿路感染的臨床診斷3.臨床已診斷為泌尿道感染，病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：1.清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)，G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。2.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。3.經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：1.清潔中段尿無癥狀性菌尿癥患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。無癥狀性菌尿癥患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬軐?dǎo)管相關(guān)尿路感染的危害性及危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的危害性及危險(xiǎn)因素導(dǎo)尿管并非無害的1.導(dǎo)尿管的放置會(huì)破會(huì)泌尿系統(tǒng)的防御機(jī)制而引起尿路的感染；2.對(duì)尿道和膀胱的機(jī)械損傷3.行動(dòng)障礙(限制患者行動(dòng))*壓迫性潰瘍?跌倒?延長住院時(shí)間?導(dǎo)尿管并非無害的1.導(dǎo)尿管的放置會(huì)破會(huì)泌尿系統(tǒng)的防御“

Catheterising

patients

places

them

in

significant

danger

of

acquiringa

urinary

tract

infection”接受尿路插管的患者都存在獲得尿路感染的顯著危險(xiǎn)！Pratt

et

al.,Journal

of

Hospital

Infection

(2001)

47:

S39-S46“Catheterisingpatientsplace國外報(bào)道國內(nèi)報(bào)道使用留置導(dǎo)尿管的危害16-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管；每天有3-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥；10-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染；尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥；留置尿管使用一天發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)5%；一周25%；一月100%留置尿管使用可增加三倍發(fā)病率；延長至少三天的住院日；增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)；引發(fā)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎國外報(bào)道國內(nèi)報(bào)道使用留置導(dǎo)尿管的危害尿路感染的危險(xiǎn)因素

患者方面導(dǎo)尿管置入與維護(hù)年齡性別基礎(chǔ)疾病免疫力其他健康狀況等導(dǎo)尿管留置時(shí)間導(dǎo)尿管置入方法導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用等尿路感染的危險(xiǎn)因素患者方面導(dǎo)尿管置入與維護(hù)年齡導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)度分析危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）插管時(shí)間>6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手術(shù)室外插管2.0-5.3泌尿診療2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3營養(yǎng)不良2.4氮質(zhì)血癥(肌酸酐>2.0mg/dl)2.1-2.6輸尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌藥物治療0.1-0.4Maki,

Emerg

Infect

Dis

2001;

7:

1-6導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)度分析危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）插管時(shí)間導(dǎo)管相關(guān)尿路感染途徑導(dǎo)管相關(guān)尿路感染途徑尿路感染途徑上行感染（逆行感染）最常見：正常寄生菌，在機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷后，細(xì)菌的毒力增大；血行感染：較為少見，比較多見于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）；淋巴管感染通過淋巴管交通支少見直接感染十分罕見，外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟；

尿路感染途徑上行感染（逆行感染）最常見： 導(dǎo)管性菌尿發(fā)生的途徑66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植；只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除；

腔內(nèi)途徑感染導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱；集尿袋放尿口污染；膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成

不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素

腔外途徑感染導(dǎo)管性菌尿發(fā)生的途徑66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑腔外途徑早期（插管時(shí)）晚期（毛細(xì)作用）女性常見腔內(nèi)途徑密封管路的破損集尿袋的污染男性常見病原體進(jìn)入留置導(dǎo)尿管的示意圖腔外途徑早期（插管時(shí)）晚期（毛細(xì)作用）女性常見腔內(nèi)途徑密封管尿路感染常見的病原菌?

Pseudomonas

spp.（銅綠假單胞菌）?Enterobacter

spp.（腸桿菌）?Serratia

spp.（粘質(zhì)沙雷菌）?Candida

spp.（念珠菌）

?

Escherichiacoli（大腸埃希菌）?

Klebsiella

pneumoniae（肺炎克雷伯菌）?Proteus

spp.（變形桿菌）尿路感染常見的病原菌?Pseudomonasspp.（導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防措施留置導(dǎo)尿管前預(yù)防感染要點(diǎn)1.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用2.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管前預(yù)防感染要點(diǎn)1.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期3.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染3.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴手留置尿管置管時(shí)預(yù)防感染的要點(diǎn)1、嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜；2、正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大無菌屏障；留置尿管置管時(shí)預(yù)防感染的要點(diǎn)1、嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置3、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。4、男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒5、女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。3、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒4、5、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。6、置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管。7、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。8、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。5、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌留置尿管置管后預(yù)防感染的要點(diǎn)1、應(yīng)使用個(gè)人專用收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要