三級甲等醫(yī)院評審細則三級甲等醫(yī)院是中國內(nèi)地對醫(yī)院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級，其評審細則主要考核醫(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率等方面。民營醫(yī)院也可以參與等級評定。三級醫(yī)院是指病床數(shù)在501張以上，向多個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務并承擔高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等醫(yī)院是指按分等評分標準獲得超過900分的醫(yī)院。評審細則的目的在于提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和管理水平，保障患者的權(quán)益和安全。評審主要包括醫(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率等方面的考核，以及對醫(yī)院的設施、設備、人員等進行全面評估。評審結(jié)果將根據(jù)醫(yī)院在各項指標上的表現(xiàn)進行評定，獲得超過900分的醫(yī)院將被評為甲等醫(yī)院。同時，評審機構(gòu)將向醫(yī)院提供改進建議，幫助醫(yī)院提高服務質(zhì)量和管理水平?？傊壖椎柔t(yī)院評審細則是保障患者權(quán)益和安全的重要措施，有助于提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和管理水平，推動醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院設備方面，應配備各種檢查和治療設備，如各種內(nèi)窺鏡、產(chǎn)房監(jiān)護設備、牽引床、牙科治療設備、顯微鏡、分析儀器、冷凍切片機等。此外，病房每床單元的設備應與二級綜合醫(yī)院相同。對于開展的診療科目，還需要相應的其他設備。為了確保醫(yī)院的正常運行，需要制定各項規(guī)章制度和人員崗位責任制，并有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，成冊可用。此外，醫(yī)院的注冊資金應到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。在醫(yī)院等級評定方面，采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假。民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等參與等級評定。醫(yī)院等級評定主要考核項目包括醫(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制，實行動態(tài)管理。此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內(nèi)出結(jié)果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。在醫(yī)院功能與任務方面，醫(yī)院應能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，還應提供高水平的?？品眨袚＜敝匕Y和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)院還需要有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。同時，醫(yī)院還應按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。1.護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%以上，病床床位與病房護士之比不低于1:0.4，大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者占護士總數(shù)的20%以上。護理部門的正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士的結(jié)構(gòu)合理。(10分)2.醫(yī)院的主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的機構(gòu)應該是合理的。(6分)3.一級科室和重點二級科室的主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)4.營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200。(4分)5.輸血科專業(yè)人員的人數(shù)應根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)對于醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，應適當增加人員比例。四、醫(yī)院管理(140分)1.醫(yī)院應該有健全的科學管理體系，各項管理工作都應該由專職或兼職人員負責。(25分)2.醫(yī)院應認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際，認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。(25分)3.醫(yī)院應實行目標管理，制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，做好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。(25分)4.醫(yī)院應建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。(25分)5.院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。科室的領導也要接受崗位培訓。(15分)6.醫(yī)院應有在職人員培訓計劃和經(jīng)費。(10分)7.醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度應不低于80%。(5分)二、信息管理(22分)1.醫(yī)院應該有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。(5分)2.醫(yī)院的圖書館應該擁有中、外文醫(yī)學圖書和期刊，以滿足醫(yī)教研需要。(4分)3.醫(yī)院的檔案管理應按照《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。(3分)4.醫(yī)院應該對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫和圖書情報等信息實行電子計算機管理。(4分)5.醫(yī)院的各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標準。(3分)6.醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(3分)三、財務管理(15分)1.嚴格執(zhí)行國家的財務和會計制度，加強財經(jīng)管理。2.嚴格執(zhí)行收費標準，明碼標價主要服務項目。3.貫徹“勤儉辦院”的方針，逐步開展成本核算，加強經(jīng)營管理。(四)設備管理(19分)1.配備一定數(shù)量的工程技術(shù)人員，建立健全的設備管理和維修組織。2.實行醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修和更新制度，避免重復購置，保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率。3.重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。4.建立貴重設備檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)1.建立健全的總務管理制度，明確崗位職責和工作制度。2.實行定額管理，建立采購、驗收、入庫、發(fā)放和報廢等制度。3.積極為醫(yī)教研和職工生活服務，保證水、電、氣三通，及時處理漏水、漏電、漏氣等問題。4.在意外情況下保證供電措施，確保應急需要。(六)建筑管理(8分)1.進行可行性論證、保存完整資料，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。2.建筑布局及人、物流向合理，室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。3.定期維修舊建筑，不得在危房中從事醫(yī)療活動。(七)安全管理(15分)1.建立健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.制定健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期評價安全管理。3.對易發(fā)生危險的設備及部門采取特殊管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細菌室等。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度，消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。(八)環(huán)境管理(17分)1.保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。2.在門診、病房等醫(yī)療區(qū)域禁止吸煙，保持整潔、安靜。3.搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。4.污水、污物、放射性物質(zhì)等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定。五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)1.建立健全的醫(yī)療管理組織，配備合理的人員，制定相應的工作制度。2.一位副院長分管業(yè)務工作。2.制定可行的醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并實施。組織實施醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準。3.建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，進行全員質(zhì)量教育，定期監(jiān)督、檢查、評價醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品和病案質(zhì)量管理，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和輸血管理委員會。5.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房和病例討論制度，建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度，加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。要求病歷書寫清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救會診和討論意見，不得弄虛作假。6.加強醫(yī)療安全管理，增強全院人員醫(yī)療安全意識。制定措施防范醫(yī)療缺陷，及時發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事故苗頭。發(fā)現(xiàn)差錯和事故要及時上報，正確處理，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案，加強技術(shù)培訓和考核。7.改善門診服務態(tài)度，簡化手續(xù)，方便群眾，消除“三長一短”現(xiàn)象。內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。8.加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。10.堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。11.醫(yī)技科室要為臨床第一線服務，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動。床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導。12.貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的規(guī)定，建立健全護理管理體制。2、該醫(yī)院的護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。同時，積極創(chuàng)造條件設立護理副院長，實行三級或二級管理。3、醫(yī)院將衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定落實到實際工作中，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。4、醫(yī)院開展整體護理，并有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5、醫(yī)院建立了整體護理病歷，并不斷完善。6、醫(yī)院完善了各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、醫(yī)院指定并完善了護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。8、護理部配備了專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房也有負責教學的護理人員。9、醫(yī)院加強了護理人員的培訓和考核，建立了業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%。同時，也有分級培養(yǎng)目標和培養(yǎng)計劃，并組織實施。對于護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。10、醫(yī)院加強了護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)1、醫(yī)院堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。2、全員參與“三基”培訓，并要求人人達標。3、醫(yī)院要將“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。4、醫(yī)護人員必須掌握手心復蘇急救術(shù)。(四)、醫(yī)院感染管理(40分)1、醫(yī)院貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。2、醫(yī)院有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并關(guān)注監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。3、醫(yī)院建立了嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?、醫(yī)院有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，并嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。5、醫(yī)院有合理使用抗生素的管理辦法。6、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7、醫(yī)院的消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、醫(yī)院的消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)1、醫(yī)院嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，將輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。2、醫(yī)院建立了健全的輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，并建立了質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3.在臨床輸血中，必須遵守用血登記和報批手續(xù)，同時執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。4.嚴格遵守輸血適應癥，采用合理的用血和成分輸血管理方法。5.建立嚴格控制輸血感染的方案和管理制度，同時建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。6.輸血科必須達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院必須具備與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能夠接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，并正確處理復雜疑難病癥。1.臨床科室(60分)2.醫(yī)技科室(60分)3.重點專科(60分)(1)能夠開展“附件一”所列出的重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？贫急仨氝_到國內(nèi)或省級先進水平。(2)科主任或?qū)W科帶頭人必須具備副主任醫(yī)師技術(shù)職務，并在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領域有一定的知名度。(3)必須形成專業(yè)人才梯隊。(4)能夠開展與重點?？葡鄳膶嶒炑芯俊?5)擁有部(委)省級以上科研成果。(6)具備國際間的學術(shù)交流能力。(7)每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文不少于2篇。4.護理(20分)(1)重點?？谱o理必須達到國內(nèi)先進水平。(2)能夠開展整體護理，并能夠為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。(3)能夠承擔中、高等衛(wèi)生學校互利專業(yè)的臨床教學。(4)每年開展護理科研或革新項目不少于2項。(5)每年在省級以上刊物發(fā)表的論文不少于3篇。六、教學、科研管理與水平(105分)(一)教學科研管理(45分)1.醫(yī)院必須擁有與功能和任務相適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導必須有人分工負責教學、科研管理工作。2.必須有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施和評價。3.必須有健全的教學和科研工作規(guī)章制度，必須有監(jiān)督、檢查和評價。4.必須有比較穩(wěn)定的教師隊伍，并建立備課評教評學和檢查性聽課制度。5.教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量都必須能夠滿足臨床教學的需要。6.必須執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。(二)教學、科研水平(60分)醫(yī)院必須具備與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1.必須完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務。2.必須能夠獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。3.畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育必須正規(guī)、嚴格、效果好。4.每年必須承擔部委省級以上科研課題不少于2項。27.醫(yī)院的感染率必須控制在10%以下。28.醫(yī)院的感染漏報率必須控制在20