責(zé)任護(hù)士：王志棟ICU個(gè)案查房

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護(hù)責(zé)任護(hù)士：王志棟有機(jī)磷中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn)阿托品化及阿托品中毒區(qū)別重點(diǎn)護(hù)理操作解毒劑作用知識(shí)要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護(hù)有機(jī)磷中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn)我國(guó)有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑使用概況有機(jī)磷酸酯類還作為化學(xué)戰(zhàn)劑的神經(jīng)性毒劑有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑約占?xì)⑾x(chóng)劑的70%高毒品種又占有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑的70%前言按毒性程度（LD50）可分為：

1.劇毒（<10mg/kg）：對(duì)硫磷（1065，一掃光）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、氧化樂(lè)果等。

2.高毒（10-100mg/kg）：敵敵畏、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、稻瘟凈、保棉豐等。3.中毒（100-1000mg/kg）：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、胰腺甲胺磷、殺蝗松等。

4.低度（1000-5000mg/kg）：馬拉硫磷（4049）、毒死蜱、辛硫磷、撲殺磷、嘧啶磷等。。

有機(jī)磷農(nóng)藥分類1.有機(jī)磷農(nóng)藥分類低毒類中等毒敵敵畏

樂(lè)果等高毒類劇毒類甲拌磷（3911）氧化樂(lè)果

甲基對(duì)硫磷

對(duì)硫磷(1605)

甲胺磷

內(nèi)吸磷(1059)

等甲拌磷（3911）敵敵畏

樂(lè)果等馬拉硫磷

辛硫磷等1.少數(shù)為固體，大部分為淡黃至棕色油狀液體。2.多有類似大蒜味之臭味。3.除敵百蟲(chóng)外，一般不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑和動(dòng)植物油中。4.在酸性和中性溶液中較穩(wěn)定。在堿性溶液中迅速分解而失去毒性。但敵百蟲(chóng)可分解為毒性更大的敵敵畏。5.對(duì)光、熱、氧較穩(wěn)定，略具揮發(fā)性，遇高熱可異構(gòu)化，加熱遇堿可以加速分解，其產(chǎn)物無(wú)毒或毒性減弱，故可用氨水、碳酸氫鈉、漂白粉、氫氧化鈉與之共同加熱以減毒。

理化性質(zhì)2.生產(chǎn)性中毒

使用性中毒生活性中毒病因

3.

農(nóng)藥生產(chǎn)過(guò)程

農(nóng)藥配制與噴灑過(guò)程生活性中毒皮膚吸收

消化道吸收呼吸道吸收吸收與代謝

4.代謝產(chǎn)物主要隨尿排出少量經(jīng)腸道有糞便排出排泄體內(nèi)分布肝臟>腎臟>肺>脾透過(guò)血腦屏障代謝氧化－毒性增強(qiáng)（活化作用）水解－毒性減低（解毒作用）吸收與代謝4.4.M樣作用N樣作用中樞神經(jīng)樣作用

表現(xiàn)靶細(xì)胞乙酰膽堿乙酰膽堿酶有機(jī)磷受體M受體N受體中樞系統(tǒng)中毒機(jī)制和臨床表現(xiàn)4.5.＋＝Ach與AchE復(fù)合物膽堿乙酸乙?；疉chE乙酰水解酶有機(jī)磷農(nóng)藥磷?；憠A酯酶Ach膽堿酯酶酶解部位陰離子部位突觸小泡膽堿能神經(jīng)末梢有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制老化單烷氧基磷酰化AchE單烷基磷?；疉chE神經(jīng)末梢突觸間隙突觸后膜受體有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制乙酰膽堿受體的分布情況1、M受體：

M1型：神經(jīng)系統(tǒng)

M2型：主在心肌、平滑肌副交感節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上

M3型：外分泌腺上2、N受體：

N1型：植物神經(jīng)結(jié)突觸后膜上，使突觸后神經(jīng)元興奮

N2型：終板膜上，骨骼肌收縮。3、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。1）、M樣作用A、眼：縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降B、腺體：分泌增多，口吐白沫、大汗淋漓C、呼吸系統(tǒng)：腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難D、消化系統(tǒng)：平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉E、泌尿系統(tǒng)：逼尿肌收縮，小便失禁。F、循環(huán)系統(tǒng)：心率下降、血壓下降

急性中毒臨床表現(xiàn)1）、M樣作用A、眼：縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降B、腺體：分泌增多，口吐白沫、大汗淋漓C、呼吸系統(tǒng)：腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難D、消化系統(tǒng)：平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉E、泌尿系統(tǒng)：逼尿肌收縮，小便失禁。F、循環(huán)系統(tǒng)：心率下降、血壓下降

急性中毒臨床表現(xiàn)2）、N樣作用N1：使節(jié)后神經(jīng)纖維興奮，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

N2：骨骼肌興奮，肌束顫動(dòng)。而后轉(zhuǎn)入肌無(wú)力，產(chǎn)生呼吸肌麻痹3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：開(kāi)始興奮，后轉(zhuǎn)入麻痹4）、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓升高，心率加快，病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢，心律失常

急性中毒臨床表現(xiàn)

急性中毒臨床表現(xiàn)

急性中毒臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動(dòng)抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌2．煙堿樣癥狀：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮?。粐?yán)重者肺水腫、大小便失禁；3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素

臨床表現(xiàn)2、

慢性中毒：長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥的人，血中膽堿酯酶活性降低3、致敏作用和皮膚損害：支哮，皮炎

臨床表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡

臨床表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。

趾端發(fā)麻、疼痛。腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。

臨床表現(xiàn)中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。

臨床表現(xiàn)中毒性心肌炎急性胃粘膜病變中毒性肝炎急性胰腺炎中毒性腎炎

臨床診斷1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。2.典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。3.陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。6.終止接觸清除尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物排出解毒劑的應(yīng)用綜合對(duì)癥治療治療措施7.7.清洗方式最好是沖洗脫去污染衣物用微溫清水肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)指甲將中毒者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)終止接觸7.17.1催吐導(dǎo)瀉洗胃清除尚未吸收的毒物用于清醒病人方法：1.用手指壓舌根，碰觸扁桃體，產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。2.雙手壓胃部以下位置。3.輕拍背部胃的位置7.2時(shí)機(jī)：1.越早越好2.服毒后0.5H后最佳方法：1.注射器人工2.灌腸袋重力3.自動(dòng)洗胃機(jī)4.洗胃聯(lián)合胃腸減壓頻次：72小時(shí)內(nèi)1-3次，提倡反復(fù)洗胃。洗胃液體：1.用1：5000高錳酸鉀或2％的小蘇打洗胃最佳。2.敵百蟲(chóng)禁用3.采用溫開(kāi)水安全4.口服補(bǔ)液鹽Ⅱ液體溫度：一般在25—30℃。體位：左側(cè)臥位最佳，必要時(shí)變換體位和輕壓胃部徹底洗胃的指標(biāo)1.洗出胃液清澈，無(wú)農(nóng)藥氣味；2.用高錳酸鉀洗胃時(shí)，洗出胃液除清澈、無(wú)異味外，其顏色與進(jìn)胃時(shí)顏色一致，即紫紅色；3.如條件允許，應(yīng)測(cè)定洗出胃液的農(nóng)藥濃度，以測(cè)不到農(nóng)藥為準(zhǔn)。洗胃三“管”齊下大黃最佳導(dǎo)瀉液體：1.20％硫酸鈉或硫酸鎂2.20％甘露醇3.大黃4.開(kāi)塞露方法：1.胃管注入2.灌腸3.按摩乙狀結(jié)腸區(qū)，刺激了腸蠕動(dòng)，加速毒物的排泄

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大黃導(dǎo)瀉合理用量的護(hù)理研究2004重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒甘露醇導(dǎo)瀉合理用量的護(hù)理研究導(dǎo)瀉

血液灌流血液灌流+血濾

用于中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽堿酯酶已經(jīng)大部分老化的患者。

置換新鮮全血

置換新鮮血漿血液灌流+透析

促進(jìn)已吸收毒物排出7.3強(qiáng)化利尿血液凈化大出大入，口服或靜滴液體，增加尿量促進(jìn)毒物排出靜推或靜滴呋塞米或20％甘露醇靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，增加毒物的排出血液置換滴定治療長(zhǎng)托寧臨床效果最佳7.4解毒劑的應(yīng)用阿托品：用法：1.持續(xù)泵入2.靜脈滴入3.間斷靜推用量：因人而異，要求達(dá)到阿托品化654-2長(zhǎng)托寧：新型藥物?？鼓憠A藥膽堿酯酶活化劑有氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等以早期、足量、重復(fù)給藥為原則。不可與堿性藥物配伍，稀釋后緩慢靜脈注射。觀察常見(jiàn)的副反應(yīng)。如：眩暈，視物模糊，血壓升高等。劑量過(guò)大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。

M1膽堿受體阻斷藥：

阿托品哌侖西平M膽堿受體阻斷藥

M2膽堿受體阻斷藥：

阿托品

M3膽堿受體阻斷藥：

阿托品、異丙基阿托品

N1膽堿受體阻斷藥N膽堿受體阻斷藥

美加明（用于降血壓）

N2膽堿受體阻斷藥