冠心病護理查房

——方芳

內容提要基本概念發(fā)病機制發(fā)病因素臨床分型輔助檢查好發(fā)部位并發(fā)癥治療原則冠狀動脈搭橋術的護理健康教育

基本概念冠狀動脈硬化性性心臟?。╟oronaryarteryheartdisease,CHD）簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。

發(fā)病機制

最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化，導致管腔堵塞。

發(fā)病因素1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等.

2、高脂血癥：除年齡外,脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素。

3、高血壓；

4、吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素。5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?。

6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。

7、久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。

8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。

冠心病

高血壓糖尿病血脂異常危險因素其他年齡性別臨床分型根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型：心絞痛型心肌梗塞型無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型：猝死型

1、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū).根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。臨床分型臨床分型2、心肌梗塞型：梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側為重。部分病人可延左臂尺側向下放射，引起左側腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。臨床分型3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應注意平時的心臟保健。臨床分型4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常。臨床分型5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴重心律失常導致。心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖輔助檢查

好發(fā)部位

以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。并發(fā)癥乳頭肌斷裂心室壁瘤心臟破裂栓塞乳頭肌功能失調治療原則改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療和預防動脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植。

治療方法藥物治療再灌注治療心臟移植溶栓治療介入療法冠狀動脈搭橋手術

冠狀動脈搭橋術

1.定義冠脈搭橋術是取患者自身其它部位的靜脈或動脈作為橋血管，采用開胸手術的方法，使血流跨過受阻塞的冠狀動脈繼續(xù)為心臟供血。簡單地說，就是“在原來受阻塞的血管上方修了座橋，血流都從橋上經(jīng)過”。冠狀動脈搭橋術2.適應癥冠脈搭橋術適用于下列患有缺血性心臟病的人群：（1）病變血管十分細小者；（2）左主干病變（3）三支或多支冠脈病變者；（4）非外科手術效果不佳者冠狀動脈搭橋術3.風險自身情況者手術風險相對較高：（1）年齡>70歲者；（2）女性患者；（3）既往有心臟手術史（4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、腎病、肺?。?/p>

冠脈搭橋術本身的風險有：

（1）心律失常

（2）心肌梗死（3）腦梗塞

（4）血栓形成

（5）死亡（6）傷口感染冠狀動脈搭橋術恢復情況冠脈搭橋術后，病人需要住在重癥監(jiān)護室內12～24小時左右，以密切監(jiān)測機體各項功能。隨后，病人需要繼續(xù)在普通病房住院5～7天，急性心肌梗死病人需要1個月左右。4～6周以后身體開始逐漸復原。

病例介紹患者：任恩堂，男，65歲，系“反復發(fā)作體力活動后上腹疼痛伴胸悶”于2010年9月28日08:20入住心內科，T36.7℃,P64次/分，，R22次/分，BP146/80mmHg。心電圖示：急性前間壁、前壁心肌梗塞，ST-T變化，左室高電壓。病例介紹入院后予以擴冠、抗凝等治療后，癥狀有所好轉。于10月7日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)三支病變轉入心外科行手術治療。病程中有心悸，無頭暈、頭痛、視物旋轉，勁靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音,HR68次/分，律齊，無雜音，BP140/82mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，NS（—）。病例介紹輔助檢查：肝功：ALT65U/L。心臟彩超示：室間隔增厚，左室順應性下降。胸片示：未見明顯實質性病變。冠脈造影示：三支病變。病例介紹患者于2010年10月10日上午08：20在全麻下行冠脈搭橋術，術畢于14：20返回心外ICU,帶入氣管插管接840呼吸機輔助呼吸，插管深度8.2cm，給予A/C模式，參數(shù)：FiO250﹪,I:E為1：2，吸氣壓：16，PEEP：2，VT：590ml，f:12次/分，雙肺呼吸音對稱，妥善固定。帶回心包縱膈引流管各一根，均接密封瓶，保留導尿，右側頸內靜脈及橈動脈分別接接ART及CVP。骶尾部壓紅約6×7㎝，右足跟部壓紅約2×3㎝。病例介紹查血氣示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：4.5mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min靜脈泵入。于10月10日19：40神志恢復。于10月11日04：20分在充分吸痰下拔除氣管插管，改面罩吸氧。

冠脈搭橋術后護理術后評估手術中的情況術后病情全麻醉是否蘇醒心臟、呼吸功能情況血液供應及微循環(huán)的情況傷口及各種引流管是否通暢心理狀況及認知一、體液不足：與微循環(huán)灌流不足有關

護理目標：病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h.1.準確記錄24小時出入量，為補液提供有效的依據(jù)。2.密切監(jiān)測CVP，電解質，按醫(yī)囑快速靜脈輸液，補充足夠的水、電解質，給予輸血等處理。3.觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。4.注意觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度5.根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘1次，并進行記錄。二、低效型呼吸型態(tài)：與下列因素有關：①氣管插管；②切口疼痛；③呼吸道分泌物增加。

護理目標①病人能進行有效的咳嗽、咳痰；②呼吸道通暢，聽診肺部無明顯濕羅音。

保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預防脫水致痰液黏稠。每2~4小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行鼻導管吸痰或支氣管內吸痰。霧化吸入每2~4小時1次，每次30分鐘?？谇蛔o理每天兩次。。有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。使用呼吸機時，注意做好呼吸道濕化，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物。拔除氣管插管后，向病人說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，并給予有效的指導和協(xié)助。注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、肺部體征及血氣分析情況，注意SaO2的變化遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。三、排尿異?！c留置導尿有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后能自行排尿1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管，會陰擦洗BID。3）做好個人衛(wèi)生，勤換內衣。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。四、營養(yǎng)失調：低于機體需要量—與攝入困難鼻飼流質及機體需要量增加有關

預期目