血液凈化護理新技術學習班

學習總結

主講人：畢淑鳳目錄一．血液凈化中心的護理安全管理二．上機操作的流程三．下機操作的流程四．雙腔管換藥的操作流程五．無肝素透析的護理與觀察六．血液灌流聯(lián)合透析的預沖方法七．血液凈化相關設備使用與維護八．透析患者血管通路的維護九．預防病毒性肝炎在血液凈化中的交叉感染一．血液凈化中心的護理安全管理：血液凈化護理工作特點：

1、專業(yè)性強；2、技術操作復雜3、風險性較大在透析治療過程中可能會出現(xiàn)各種意想不到的并發(fā)癥及突發(fā)的事件。

護理隱患無處不在，無時不在，如護理事故、護理技術、護理服務質(zhì)

量、護患溝通、醫(yī)療價格、服務環(huán)境、管理疏忽等。病人對醫(yī)院的需求越來越高，尤其對醫(yī)療護理的“細節(jié)管理”更加關注。

因此我們面對嚴峻的挑戰(zhàn)和壓力，我們要堅持“以人為本，安全第一”為原 則，更新觀念，不斷健全安全管理機制，制定安全流程，健全護理風險預 防及處理應急預案，把涉及到護理安全的每道流程、每個環(huán)節(jié)、每個動作 都做出規(guī)定，形成制度化及規(guī)范化，及時查找安全隱患，改進常規(guī)工作中 易被忽視“安全盲點”是關鍵，我們應將“盲點”變?yōu)樽尰颊叻判牡摹傲咙c”， 確保病人治療的安全有效性。

1．實施方法和步驟：

1．1、加強安全教育培訓，樹立護理人員安全理念。1．2、預防為主，及時查找安全隱患，全面提高護理人員素質(zhì)。1．3、加強?？谱o士培訓，完善護理質(zhì)量管理體系，作到每一項操作、每一個工作環(huán)節(jié)都有嚴格的工作流程的規(guī)章制度，所有操作都有案可據(jù)，實行“無縫隙”管理。1．4、查找安全隱患：

a、護理人員缺乏職業(yè)敏感度，不善于發(fā)現(xiàn)異常

b、制度不完善、忽略操作細節(jié)、空氣栓塞、意外失血、無主訴病情變化、血管 通路的損傷、透析液的異常、治療參數(shù)設定錯誤、群體性傳染性疾病的發(fā)生。1．5、樹立科學的護理安全理念：安全是系統(tǒng)工程，預防為主，綜合管理，以人為本，安全第一。1．6、建立健全安全規(guī)章制度，作好關鍵環(huán)節(jié)的控制，完善護理流程，避免工廠流水線式操作模式。

2．血液凈化中心常用操作流程設計理念：建立全閉式理念---提高預沖品質(zhì)重要環(huán)節(jié)：管路安裝、預沖、回血等環(huán)節(jié)

2．1、管路安裝原則： 符合無菌操作原則，流線型操作，一次到位、避免反復，穿刺前所有監(jiān)測到為。2．2、預沖：血液透析體外循環(huán)管路系統(tǒng)約有200-300ml容量，在治療前用生理鹽水排 凈體外循環(huán)管路中的氣體稱為預沖。2.2.1、體外循環(huán)管路的目的：是使病人的血液安全的引出體外，進入透析器，并返回病人 體內(nèi)。2.2.2、預沖的目的：排凈體外管路中的氣體、清除細小顆粒和貼壁的小氣泡、減少對機器 的損害、延長血泵使用時間、密閉減少與空氣的接觸、全程應用鹽水上機和下機， 幾禁忌用空氣回血下機，閉式預沖與閉式回血是安全操作方法改革質(zhì)的飛躍。2.2.3、序貫預沖的方法：管路安裝完畢，與生理鹽水連接，以100ml/min的流速排除管路 中的氣體。然后以200ml/min-以300ml/min的流速排除細小顆粒，先膜內(nèi)再膜外預 沖鹽水量為800-1000ml。二．上機操作流程：原則：打開一個接口，連接一個接頭，盡量減少暴露的時間。1．檢查電源、水源是否處于備用狀態(tài)。2．開機自檢。3．備齊上機用物。透析器、透析管路、穿刺針、透析液、鹽水、肝素、空針、廢液收集袋、一次性護理包4．檢查用物的名稱、有效期、有無漏氣透析液的濃度5．按血流的方向開始安裝管路，注意各側枝夾子及小帽關閉，安裝完畢再檢查一編。6．連接完管路開始序貫豫沖，預沖時靜脈端與無菌廢液袋相連。7．根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)各參數(shù)。8．打開護理包墊好治療巾，望、觸、聽瘺的情況。9．干穿刺針穿刺動、靜脈，松動小帽排氣。將穿刺針保護帽固定在治療巾上。10．與管路連接引血，引血至靜脈壺，與靜脈段連接。11．核對管路連接情況及治療參數(shù)并及時記錄。12．整理床單位及用物。

三．下機操作流程：1．確認回血程序，將血流速降至80-100ml/min。2．打開動脈端側枝，夾閉動脈側枝上端，回凈動脈端 血，夾閉動脈側枝下端，全程生理鹽水回血，回血完畢拔針，套上護針帽，取下管路，注意血泵的使用。3．按醫(yī)療垃圾處理原則處理廢物。4．熱消毒透析機器。5．500mg/l有效氯制劑擦拭機器外部。6．更換被服，擦拭過床桌，床單位。四．雙腔管換藥：血流量充足的標準：回抽時6秒可充滿20ml注射器用物：換藥包治療巾碘伏5ml注射器1．提前給患者戴口罩。2．檢查用物。3．墊好治療巾。4．打開換藥包，倒碘伏。5．固定垃圾袋。6．雙腔管的動靜脈端各用一塊紗布消毒，用一把鑷子，取下 小帽，再用另一把鑷子夾取第三塊紗布的兩面擦兩管口。7．抽取動靜脈端2ml，將抽出的血液經(jīng)污染紗布過濾，觀察 有無血栓，如靜脈端有血栓，先用靜脈端引血，再用動脈 端引血，以免血栓進入血液循環(huán)。8．下機后換藥。五．無肝素治療體外循環(huán)凝血監(jiān)測與護理干預：相對無肝素：凝血功能正常，應用肝素鹽水預沖 （1000mlNS加200mg肝素超濾預沖，鹽水沖洗）絕對無肝素：凝血功能異常，完全無肝素鹽水預沖透析器的選擇：首選無肝素濾器，次選聚丙烯晴膜（AN69、APF10）合成膜濾器AV600

1．無肝素治療的護理原則：

1．1、詢問應用無肝素治療的原因，了解病情，凝血功能、出血 事件。1．2、詳細了解病人的用藥史，是否使用止血藥（立止血等）， 應用血液制品，脂肪乳等大分子液體。（大分子物質(zhì)輸 入，易導致凝血）1．3、與醫(yī)生溝通，確認醫(yī)囑是否合理。1．4、與病人及家屬溝通，告之風險，取得配合和諒解。1．5、短時間大量超濾易導致凝血。2．無肝素操作基本原則：首先保證病人不失血，達到治療目標。準確判斷濾器管路凝血，果斷及時回血，更換管路和濾器。3．無肝素治療的護理操作基本原則：3．1、物品準備齊全，加強訓練，形成條件反射。3．2、血管通路：3．2．1、確保充分的血流量：上機前調(diào)整好患者的體位、插管、內(nèi)瘺穿刺針的 位置，確保血流量充足，血流量充足的標準：回抽時6秒可充滿20ml 注射器）3．2．2、定期用鹽水沖洗管路的目的：上機后首次沖洗的時間為5-10分鐘，確 定間斷沖洗的時間，根據(jù)具體情況，做到心中有數(shù)，無肝素透析時雙 向鹽水沖洗，以避免動脈端凝血。3．2．3、首次評估：濾器前端管路和濾器尤其是動脈壺有無凝血。3．2．4、通暢的靜脈回路：管路預沖時將氣泡排凈，動靜脈壺液面在平滑、適 當?shù)奈恢?，避開棱角位置。3．3、濾器評估： 0級：無凝血或熟數(shù)條纖維凝血 Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血 Ⅱ級：較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 Ⅲ極：治療中壓力明顯升高，需更換濾器。4．無肝素治療基本條件：醫(yī)生：科學合理治療方案設計（可行性）護士：嫻熟的技術、敏銳觀察、快速處理能力病人：良好的血管通路、充足的血流量機器：流線型管路設計、生物相容性好、監(jiān)測5．無肝素治療中易發(fā)生凝血的原因：5．1、血流量不足：

插管部分堵塞、血泵速度不均勻、為防止褥瘡來回 變動體位等。5．2、體外循環(huán)管路表面不光滑、打折、扭曲。

易形成凝血部位：血濾器、動靜脈壺。5．3、濾器選擇不當，超率設置過大等6．出現(xiàn)血流量不足的處理：6．1、動脈端側枝補鹽水。6．2、降低血泵流速。6．3、查找血流量不足的原因。6．4、調(diào)整血流速及相關參數(shù)，降低超率。6．5、記錄治療情況并報告醫(yī)生。六．血液灌流聯(lián)合透析的預沖方法及注意事項：1、預沖方法：1．1、安裝管路（動脈端置于固定架上，靜脈端與灌流器連接）1．2、將動脈端管路充滿鹽水后，連接灌流器。1．3、開動血泵，泵速為250ml/min，用生理鹽水1000ml自下而上 對管路及灌流器預沖，用手輕拍并轉動灌流器，使鹽水在灌 流器中分布均勻，并盡量將細小的微粒沖掉。1．4、灌流器預沖完畢后，用連接管將灌流器與透析器串連。用 500ml的肝素鹽水（500ml鹽水中加100mg肝素）以150ml 的泵速充分預沖整套管路。（浸泡20分鐘）1．5、用500ml的生理鹽水沖掉肝素鹽水。2．1、發(fā)現(xiàn)灌體破損或不密封，請勿使用；排氣時禁用金屬等物 敲打灌體，以防損壞灌體；預沖灌流器時如有可見微粒沖 出，提示濾網(wǎng)破裂，應立即更換。2．2、灌流時嚴密觀察患者的生命體征。在灌流初期20分鐘內(nèi)極 易發(fā)生低血壓等生物不相容反應。一旦發(fā)生，可對癥處 理。如有發(fā)冷發(fā)抖及發(fā)熱則提示致熱源反應，應立即停止 灌流。2．注意事項：

3．1、應充分預沖灌流器及管路3．2、肝素鹽水充分浸泡20分鐘3．3、保證有充足的血流量3．4、定時觀察灌流器凝血的情況3．5、抗凝劑的合理應用；對高凝患者測APTT調(diào)整肝素用量3．如何預防凝血：

4．1、如發(fā)現(xiàn)動脈壓高，靜脈壓低，提示灌流器凝血應立即回 血，撤灌流器。4．2、如靜脈壓高，排除靜脈管打折，靜脈針堵塞：靜脈壺有 凝血，立即回血下機。4．3、跨膜壓高提示：濾器有凝血，沖管觀察濾器凝血情況， 給予更換濾器。4、凝血應急處理：

七.血液凈化設備的基本管理:1、沉淀物濾過器:

1.1、每天檢查濾芯濾器前后水壓并記錄,確認前后壓 力下降正常和無漏水.1.2、根據(jù)當?shù)厮|(zhì)決定更換頻率,壓力不大于1公 斤。2-4周更換一次。2．1、每天檢查濾器前后水壓并確認無漏水。2．2、每周2-3次反沖。2．3、每年一次高錳酸鉀浸泡。

2．沙濾器：

3．1、每天檢查吸附器前后水壓，確認無漏水。3．2、定期測定下游水中活性氯濃度，不能超過0.5mg/l。3．3、每周2-3次反沖。3．4、每月做一次細菌培養(yǎng)，菌落數(shù)不超過200CFU/ML。3．5、每1-2年更換填料。3．活性碳吸附過濾器：

不僅是定期的反沖，還應有定期的消毒。消毒的方式：4．1、長期在原水中加入次氯酸鈉，使過濾器和軟水樹 脂內(nèi)的游離氯達到0.3mg/l。4．2、每周一次使用高濃度氯溶液對活性炭加強消毒， 當污染嚴重時需更換。4、活性炭過濾器：

5．1、每周2-3次再生（鹽桶內(nèi)定期加鹽）5．2、每1-2年更換樹脂5．3、定期檢查軟水器后的總氯濃度，注意檢測時必 須先讓系統(tǒng)運行15分鐘，結果應小于0.5 mg/l。5、軟水器：

6．1、建議使用小球狀的鹽塊。6．2、每天檢查罐內(nèi)的未溶解的鹽塊的高度必須有一 半。6．3、將鹽呈柱狀放在桶中，保證各層面鹽濃度。6、鹽水罐：

7．反滲膜：7．1、每天觀察電導度的變化。7．2、每年至少一次水的化學分析。7．3、每月進行反滲水細菌培養(yǎng)（200CFU/ml）7．4、每月進行透析用水細菌培養(yǎng)（200CFU/ml）7．5、水質(zhì)的變化必須通知主任醫(yī)師，醫(yī)師決定治療是否繼續(xù)。7．6、系統(tǒng)所有的壓力表、流速表的顯示值必須合乎生產(chǎn)廠家 建議的 正常值，每天檢查并記錄。8．反滲系統(tǒng)-反滲膜：8．1、定期消毒-保持反滲膜和水管系統(tǒng)衛(wèi)生。8．2、根據(jù)細菌培養(yǎng)結果決定是否消毒。8．3、清洗劑：0.2%過氧乙酸\浸泡時間不高于30分 鐘、水溫不高于25度。8．4、氯和氯胺可以破壞薄膜反滲膜，故也不能漂白水 （次氯酸鈉消毒）。8．5、每三個月反滲系統(tǒng)除鈣。八．透析患者血管通路的維護：

血液凈化治療是尿毒癥患者賴以生存的重要的替代手段,良好的血管通路是血液凈化治療的基本要素之一,血管通路的功能狀態(tài)直接影響著治療質(zhì)量,在需要進行血液透析維持生命的患者,如何建立、維護良好的血管通路一直是血液凈化工作者面臨的挑戰(zhàn)之一。

1．血管通路建立及維護日益受到重視：1．1、護士是血管通路的使用者和監(jiān)護者1．2、應當接受有關靜脈血管保護的教育（手術的原理， 血管的解剖結構，動靜脈血管結構特征等）1．3、血管通路應貫穿于病人的整體治療中，從入院開 始。1．4、為病人提供專業(yè)的指導和服務,是醫(yī)護人員義不容 辭的責任和義務。2．樹立保護血管的觀念：

血管的維護是個系統(tǒng)工程，需要我們用心管理和呵護。2．1、有限的自然資源----不可再生，節(jié)約意識。2．2、損傷不可恢復----避免各種損傷2．3、系統(tǒng)綜合保護----醫(yī)生護士病人三者作用缺一不可3．血管通路的新認識：

“一針見血”不是評價穿刺水平的唯一標準。3．1、樹立病人長期治療的概念，血管通路的使用有計劃 性，長遠性。3．2、維持血管通路的通暢，合理使用，細心呵護。3．3、注重血管通路保護每個細節(jié)，實施個體化方案。3．4、科學對血管綜合管理—規(guī)范化，統(tǒng)一化。4．內(nèi)瘺血管的日常維護：4．1、合理運動：提高肌肉的收縮力，起到對內(nèi)瘺血 管保護和充盈、增加血管彈性作用。4．2、堅持每天濕熱敷，注意避免燙傷。4．3、應用具有消除瘢痕促進愈合軟化血管消除血栓 特征的軟膏涂抹，如喜療妥。5．避免各種縮血管因素的刺激：5．1、寒冷：季節(jié)更換時注意保暖。5．2、出汗：避免出汗過多、低血糖等。5．3、低血壓提高膠體滲透壓，調(diào)整降壓藥。5．4、疼痛：避免劇烈運動、外力撞擊。5．5、衣服寬松，睡姿正確。6．注意事項:6.1、關注低血壓6.2、在血透過程中避免超濾過多而導致低血壓6.3、維持性透析老年患者如出現(xiàn)低血壓,應引起重視,以防 止血栓的形成,內(nèi)瘺閉塞.6.4、嚴重腹瀉、大量出汗、失血等狀況時，應監(jiān)測內(nèi)瘺 通暢與否。6．5、根據(jù)病人的情況調(diào)整降壓藥及脫水量。7．“健瘺操”培訓方法：

術后4-8周以后使用，最好3個月以上。7．1、術后12小時：傷口無滲血滲液、無感染，輕抬前臂 做上舉運動50次，每4小時重復一次。7．2、術后24小時：前臂與上臂呈60度上下輕擺動，做輕 微運100次，每4小時重復一次。7．3、術后7-10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度 上下用力擺動，做握拳運動200次，每4小時重復一 次。8．首次內(nèi)瘺使用評估：

由醫(yī)生、護士長、主班評估8．