2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師兒科考試歷年重點(diǎn)考核試題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(kù)(共50題)1.腹部聽(tīng)到摩擦音常見(jiàn)于哪些疾??？2.猩紅熱診斷要點(diǎn)3.題見(jiàn)圖6-10。 4.簡(jiǎn)要病史：男性，54歲，間歇無(wú)痛肉眼血尿2個(gè)月。5.病史摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天。 患兒3天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天即開(kāi)始吐瀉，每日嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次／日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)黏液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，2天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。 查體：T38.3℃，P138次／分，R40次／分，BP80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1cm×1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次／分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 化驗(yàn)：血Hb：110g/L，WBC://8.6×109/L，Plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。6.血清氨基轉(zhuǎn)移酶7.全血緩沖堿（BB）8.與關(guān)節(jié)痛鑒別診斷有關(guān)的情況。9.醫(yī)德、醫(yī)德規(guī)范的涵義是什么？10.全身體格檢查全過(guò)程。11.蜘蛛痣產(chǎn)生原理及常見(jiàn)于哪些疾??？12.空腹血糖13.腎穿刺活組織檢查。14.女性，28歲，胸痛半月，X線圖像見(jiàn)圖7-16，X線診斷為（）。 A、右下肺癌B、右下肺結(jié)核C、右側(cè)胸腔積液D、右下肺炎15.急性乳腺炎的進(jìn)一步檢查16.胸腔穿刺術(shù)操作方法。17.肝硬化。18.在施行插胃管術(shù)前，應(yīng)如何對(duì)病人解釋，以便配合醫(yī)生完成操作？19.心衰患者診斷不明，煩躁，不能耐受全面檢查，為減輕患者痛苦，心臟物理檢查應(yīng)如何進(jìn)行？20.皮膚檢查。21.簡(jiǎn)述管型的類型，不同管型的臨床意義。22.何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？23.在做腰椎穿刺前應(yīng)如何與患者談話？24.乳房視診的內(nèi)容是什么？25.觸診乳房時(shí)應(yīng)該注意哪些內(nèi)容？26.血清尿酸（UA）測(cè)定27.有關(guān)肩關(guān)節(jié)T加權(quán)像，下列不正確的是（）A、肱骨頭骨骺為高信號(hào)B、肌腱韌帶附著處無(wú)信號(hào)C、關(guān)節(jié)盂緣為均勻一致的低信號(hào)D、肱骨皮質(zhì)無(wú)信號(hào)E、肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的透明軟骨為低信號(hào)28.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）29.發(fā)熱的概念。30.X線片。31.新生兒肺出血的影像學(xué)特點(diǎn)。32.題見(jiàn)圖6-5。 33.如何測(cè)量小兒體溫？34.腹部叩診。35.小兒QRS波群的特點(diǎn)有什么？36.肝血管瘤。37.患者男性，63歲，呼吸變淺，神志不清，來(lái)院急診，在急診室搶救中已做氣管切開(kāi)，現(xiàn)在需用呼吸器輔助其呼吸，請(qǐng)你用簡(jiǎn)易呼吸器輔助患者呼吸（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準(zhǔn)備工作）。38.患者女性，25歲，急性闌尾炎術(shù)后，請(qǐng)你戴無(wú)菌手套、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作）。39.簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，顏面水腫2天。40.氣管向健側(cè)移位和患側(cè)移位分別見(jiàn)于哪些情況？41.胃、十二指腸潰瘍42.簡(jiǎn)要病史：惡心、尿色黃伴多年肝功能異常和乙肝表面抗原陽(yáng)性。43.乳腺癌的臨床表現(xiàn)44.各年齡段脊椎在X線片上的表現(xiàn)？45.老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？46.左心衰竭心功能變化為下列哪項(xiàng)（） A、AB、BC、CD、DE、E47.驚厥的病史采集要點(diǎn)。48.腹痛性質(zhì)特點(diǎn)。49.青枝骨枝以那種X線檢查為宜（）A、平片檢查B、透視C、關(guān)節(jié)造影D、血管造影E、椎管造影50.主訴：患兒，男，1歲4月，因發(fā)熱5天，出疹、咳嗽2天，呼吸困難5h入院。病史：患兒于5天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴流眼淚，體溫高達(dá)40℃，2天前自耳后、頸部、及面部出現(xiàn)較多粟粒樣皮疹，逐漸波及胸背及四肢，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，精神差。5h前出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，急來(lái)就診?；純禾眯?0天前患麻疹，患兒與其接觸密切?；純荷形唇臃N麻疹疫苗。體格檢查：體溫38．5℃，脈搏135次／分，呼吸40次／分，體重13kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，熱病容，神志清，精神差，呼吸急促，呈吸氣性呼吸困難，哭聲嘶啞，耳后發(fā)際、頸部、面部及軀干部可見(jiàn)較多暗紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，雙手及雙足心亦見(jiàn)皮疹。前囟閉合，雙眼畏光，結(jié)膜充血，口周發(fā)紺，咽充血，雙側(cè)頰黏膜近第二磨牙處可見(jiàn)散在白色小點(diǎn)，外周有紅暈，頸軟，胸廓無(wú)畸形，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及于濕性啰音，心音有力，心率135次／分，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。第1卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案: 脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜時(shí)。2.正確答案: 根據(jù)典型皮疹、帕氏線、“楊梅”舌等，結(jié)合全身癥狀如發(fā)熱、咽痛、扁桃體紅腫，以及流行病學(xué)特點(diǎn)，可診斷。3.正確答案: 簡(jiǎn)要分析圖示P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率在350～600次／分；心室律極不規(guī)則，心率100～160次／分；QRS波群形態(tài)正常。4.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考、不計(jì)分）：腎癌。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分）1.問(wèn)診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）血尿?yàn)槿?、初始還是終末，有無(wú)血塊，尿色及有無(wú)誘因。（2分）是否伴有腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。（2分）是否伴有低熱、盜汗、水腫、尿量變化、高血壓。（2分）食欲、大便、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過(guò)（3分）是否到醫(yī)院就診過(guò)，體格檢查情況（腎區(qū)或腹部腫塊）。（1分）影像學(xué)檢查結(jié)果如何。（1分）藥物治療。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）有無(wú)家族癌癥病史。（1分）有無(wú)結(jié)核病、尿路結(jié)石病史。（1分）有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）2.問(wèn)診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）5.正確答案: 分析參考：（共22分） 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。 ②重度等張性脫水。 ③代謝性酸中毒，中、重度？ ④佝僂病活動(dòng)期。 （2）診斷依據(jù) ①急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次／，日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)。 ②有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花。 ③中、重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅。 ④佝僂病：方顱，1歲的前囟1cm×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史。 2.鑒別診斷（6分） ①生理性腹瀉；②細(xì)菌性痢疾；③壞死性腸炎；④腸套疊。 3.進(jìn)一步檢查（4分） （1）血電解質(zhì)和CO2-CP。 （2）大便找病原體（必要時(shí)）。 4.治療原則（4分） （1）對(duì)癥治療。 （2）液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充。 （3）佝僂病的治療：給維生素D。6.正確答案: 即轉(zhuǎn)氨酶，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。參考值A(chǔ)LT：5～25卡門單位（比色法），5～40U／L（連續(xù)監(jiān)測(cè)法）。AST：8～28卡門單位（比色法），8～40U／L連續(xù)監(jiān)測(cè)法）。臨床意義ALT和AST增高具有臨床意義，見(jiàn)于：1.肝膽疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化活動(dòng)期、肝癌、脂肪肝、膽囊炎和膽管炎。2.心肌損傷急性心肌梗死和心肌炎。3.骨骼肌損傷多發(fā)性肌炎。4.藥物及中毒性肝臟損害藥物性肝炎和酒精性肝炎（后者AST升高更明顯）。7.正確答案: 參考值 45～55mmol／l。 臨床意義 BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子），不受呼吸和C0因素的影響，其取決于SB。代謝性酸中毒時(shí)，BB減少，代謝性堿中毒時(shí)，BB增加。8.正確答案: （1）年齡：老年人，多考慮骨性關(guān)節(jié)炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎；中年人，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（2）性別：系統(tǒng)性紅斑狼瘡大多數(shù)為年輕女性，而強(qiáng)直性脊柱炎男性比女性多見(jiàn)。（3）起病緩急：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為緩進(jìn)，痛風(fēng)則常為夜間突然發(fā)生。（4）關(guān)節(jié)痛的程度：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡多可耐受，逐漸加重，而痛風(fēng)劇烈難忍，當(dāng)日或1～2日達(dá)高峰。（5）疼痛的部位：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常影響腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等，較少影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，而骨性關(guān)節(jié)炎受累及部位多見(jiàn)于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，較少累及腕、掌指關(guān)節(jié)。（6）關(guān)節(jié)痛是單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)最多見(jiàn)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期可呈單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，但隨病情進(jìn)展，往往多關(guān)節(jié)受累。（7）關(guān)節(jié)痛的演變：風(fēng)濕熱雖有關(guān)節(jié)腫痛，但多次復(fù)發(fā)也極少引起骨關(guān)節(jié)破壞，更少引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎即使是輕型緩進(jìn)者，處理不當(dāng)日久也發(fā)生骨關(guān)節(jié)破壞。（8）關(guān)節(jié)痛是否為對(duì)稱性：反復(fù)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎多為不對(duì)稱性；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多呈對(duì)稱性；感染性關(guān)節(jié)炎也多為不對(duì)稱性。（9）關(guān)節(jié)痛的伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、皮下結(jié)節(jié)、貧血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。9.正確答案: （1）醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。（2）醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為準(zhǔn)則。10.正確答案: 體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自已的感官，并借助一些簡(jiǎn)單的工具，了解患者身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。常用的器具有體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。為了便于考生系統(tǒng)掌握體格檢查過(guò)程，下面按臨床檢查常規(guī)順序介紹體格檢查的內(nèi)容。 病房?jī)?nèi)查體，病人多取仰臥位。醫(yī)師步入病房，站在病人右側(cè)，向病人問(wèn)候，并作自我介紹，告知查體注意事項(xiàng)，希望病人予以配合。通過(guò)簡(jiǎn)短的交流，消除其緊張情緒，增強(qiáng)信任感，并了解病人的應(yīng)答和言語(yǔ)狀態(tài)。 取體溫表，先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至35℃以下，然后把體溫表放在患者腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測(cè)體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。檢查脈搏時(shí)右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30秒脈搏搏動(dòng)次數(shù)。同時(shí)觀察病人呼吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，計(jì)數(shù)30秒。測(cè)量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。先打開(kāi)血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，檢查水銀柱液面是否與0點(diǎn)平齊。使病人右上肢裸露，伸直并外展約45°，袖帶氣囊膠管避開(kāi)肱動(dòng)脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎?rùn)M紋上2～3cm，袖帶不宜過(guò)緊或過(guò)松，一般以能伸進(jìn)一指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈，將聽(tīng)診器膜式體件置于肱動(dòng)脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測(cè)量點(diǎn)與腋中線同一水平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPA.。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽(tīng)到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45°，使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開(kāi)關(guān)。取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀，將體溫表放入托盤內(nèi)。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)，血壓和體溫。觀察被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。 觀察頭發(fā)、頭顱外形。用雙手撥開(kāi)頭發(fā)，檢查整個(gè)頭顱有無(wú)壓痛、包塊、損傷等。觀察眉毛分布有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)下垂、水腫。囑被檢者眼睛下視，用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中外1/3交界處的邊緣，輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹隆結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請(qǐng)受檢者向上看，同時(shí)向下?tīng)坷€緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。觀察眼球的外形有無(wú)突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓。取手電筒，聚光圈后檢查對(duì)光反射。先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開(kāi)光源后，用手隔開(kāi)雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動(dòng)態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。檢查者伸右臂，豎示指，置于受檢者兩眼之間正前30～40cm處。囑被檢者注視示指的移動(dòng)，并告知勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，可用左手固定被檢者頭部。示指按左→左上→左下→右→右上→右下，共6個(gè)方向呈"H"型進(jìn)行。檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開(kāi)始，觀察有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼球震顫。同法檢查右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)。囑被檢者注視1m以外的示指，然后將示指較快地向鼻梁方向移動(dòng)至距眼球約5～10cm處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。再將1m外的示指緩慢移近，觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。角膜反射檢查時(shí)，囑被檢者向內(nèi)側(cè)上方注視，用棉簽毛由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣，同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè)，后查右側(cè)。清醒病人可不查角膜反射。檢查耳廓有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。請(qǐng)被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無(wú)溢液。檢查乳突有無(wú)壓痛。先左后右。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請(qǐng)受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。檢查額竇、篩竇和上頜竇有無(wú)壓痛。用雙手固定于病人的兩顳側(cè)，將拇指置于眶上緣內(nèi)側(cè)同時(shí)向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時(shí)向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，兩側(cè)有無(wú)差別。觀察口唇色澤，有無(wú)皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔黏膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無(wú)出血和溢膿。囑病人張大口并發(fā)"啊"音，手持壓舌板的后1/3，在舌前2/3與舌后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無(wú)黏膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃體增大，則須分度。請(qǐng)被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。 解開(kāi)衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無(wú)頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng)，先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對(duì)稱。按順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診；然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者做吞咽動(dòng)作，判斷有無(wú)腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推，右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣，右手拇指在氣管旁，使甲狀腺左葉在此四指間，以拇指滑動(dòng)觸摸來(lái)確定甲狀腺的輪廓、大小及表面情況，有無(wú)腫大和震顫。請(qǐng)被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)。同法檢查甲狀腺右葉。將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離，判斷有無(wú)氣管移位。聽(tīng)診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽(tīng)診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無(wú)連續(xù)性靜脈"嗡鳴音"或收縮期動(dòng)脈雜音。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽(tīng)診。 揭開(kāi)被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈做被動(dòng)屈頸動(dòng)作，測(cè)試頸肌抵抗力，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直；再次快速屈頸數(shù)次，觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如有屈曲則為Brudzinski征陽(yáng)性。 解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否均衡，節(jié)律是否規(guī)整，兩側(cè)是否對(duì)稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無(wú)曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳房對(duì)稱性和乳房皮膚有無(wú)異常，乳頭的位置、大小和對(duì)稱性，男性有無(wú)乳房增生。觸診腋窩淋巴結(jié)：檢查者左手扶著被檢查者左前臂，屈肘外展抬高約45°，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺人深滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩內(nèi)側(cè)壁、前壁、后壁。觸診腋窩后壁時(shí)，注意拇指和四指的配合，再翻掌向外，觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。注意事項(xiàng)同頸部淋巴結(jié)的觸診。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無(wú)皮下氣腫，并詢問(wèn)被檢者有無(wú)胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛。女性常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房檢查按外上→尾部→外下→內(nèi)下→內(nèi)上順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無(wú)紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無(wú)硬結(jié)和分泌物。檢查胸廓擴(kuò)張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者做深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。將雙手掌置于被檢者胸部的對(duì)稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)"yi"長(zhǎng)音，并雙手做一次交換，以排除兩手感覺(jué)的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣，觸診有無(wú)胸膜摩擦感。檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、白上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動(dòng)感。肺下界叩診，按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下，由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆做標(biāo)記，數(shù)肋間隙并做記錄。肺部聽(tīng)診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位，比較兩側(cè)的呼吸音有無(wú)異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性啰音），必要時(shí)囑被檢者做深吸氣動(dòng)作。檢查語(yǔ)音共振。聽(tīng)診器體件位置同語(yǔ)音震顫的檢查，上、中、下三個(gè)部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"長(zhǎng)音，作兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)增強(qiáng)或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音。 檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無(wú)震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)用標(biāo)記筆做標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別做標(biāo)記。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。心臟聽(tīng)診先將聽(tīng)診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽(tīng)診心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽(tīng)診。注意A與P的強(qiáng)度比較，心音分裂與呼吸的關(guān)系。如聽(tīng)到雜音，應(yīng)認(rèn)真辨別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。在胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)診心包摩擦音。 囑被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部，視診皮膚。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢者做深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)"yi"音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"音，比較兩側(cè)語(yǔ)音震顫是否相等。背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)，先左后右，比較叩診音的分布是否正常。請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍做內(nèi)收外展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通過(guò)此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。囑被檢者做深吸氣后屏住呼吸，迅速沿左肩胛線，自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點(diǎn)做一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣，迅速沿左肩胛線自平靜呼吸時(shí)所做標(biāo)記點(diǎn)自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，再做標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，即肺下界移動(dòng)范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測(cè)量右肺下界移動(dòng)范圍。做記錄。聽(tīng)診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)，注意雙側(cè)對(duì)稱部位的呼吸音是否異常，有無(wú)干、濕性啰音。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)"yi"長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。 用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（即肋脊點(diǎn)）和第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)（即肋腰點(diǎn)），同時(shí)詢問(wèn)被檢者有無(wú)疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無(wú)叩擊痛。請(qǐng)被檢者前后左右活動(dòng)頸部及腰部，觀察脊柱的活動(dòng)度，有無(wú)活動(dòng)受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞?，觀察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無(wú)疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。 囑被檢者躺下取仰臥位，充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚，呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在或有無(wú)異常，有無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波等。 請(qǐng)被檢者屈膝并稍分開(kāi)，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后輕柔地進(jìn)行腹部淺觸診，先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開(kāi)始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)，同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點(diǎn)，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無(wú)反跳痛。再做深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地.壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁的關(guān)系。 雙手觸診法檢查肝臟：囑被檢者張口做腹式呼吸，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸?cái)U(kuò)張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開(kāi)始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測(cè)量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)感等。肝臟腫大者做肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。 脾臟雙手觸診法：左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處，試從后向前托起脾臟，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般從臍部開(kāi)始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛.再做觸診。如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等。 被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開(kāi)。Murphy征檢查以左手掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，其余四指與肋骨交叉。然后囑做深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動(dòng)作，為Murphy征陽(yáng)性。雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10肋下緣偏內(nèi)（即季肋點(diǎn)）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點(diǎn)）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點(diǎn)），注意有無(wú)壓痛。檢查肝區(qū)叩擊痛：用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問(wèn)叩擊時(shí)有無(wú)疼痛。液波震顫?rùn)z查時(shí)，檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁，右手四指并攏屈曲，用右手指指腹叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動(dòng)感，為排除腹壁本身振動(dòng)的傳導(dǎo)，則請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，再叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺(jué)，則為液波震顫陽(yáng)性。檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70°做數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。 腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開(kāi)始，以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常的濁音或?qū)嵰?。移?dòng)性濁音的叩診先從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動(dòng)叩診，板指移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180°呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽(tīng)取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而變動(dòng)之現(xiàn)象，為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 右下腹聽(tīng)診腸鳴音（1分鐘）。在臍部和臍上兩側(cè)聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽(tīng)、觸、叩的順序進(jìn)行。 雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在，搏動(dòng)強(qiáng)度是否一致，并將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，聽(tīng)診有無(wú)射槍音；稍加用力，注意有無(wú)Duroziez雙重雜音。 取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后右，左右對(duì)比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。 蓋好被子，視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90°，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上2～3cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結(jié)。 比較雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，有無(wú)交替脈。請(qǐng)被檢者深吸氣，檢查有無(wú)奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過(guò)頭，感覺(jué)橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷有無(wú)水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無(wú)紅白交替現(xiàn)象，即毛細(xì)血管征。 請(qǐng)被檢者活動(dòng)上肢，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常。右手置被檢者上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者做屈肘動(dòng)作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運(yùn)動(dòng)，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測(cè)試右前臂肌力，并與左側(cè)做比較。請(qǐng)被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動(dòng)作，即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運(yùn)動(dòng)，為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動(dòng)作，為橈骨骨膜反射。檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢者中指，稍向上提，使腕部處于過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，如果其余四指有輕微的掌屈動(dòng)作，則為Hoffmann征陽(yáng)性。同樣的方法檢查右側(cè)。暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。使被檢者屈膝，觸摸腘窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無(wú)壓陷性水腫，先檢查左下肢，后查右下肢。雙手同時(shí)觸摸兩側(cè)第1、2趾骨間足背動(dòng)脈，并做比較。請(qǐng)被檢查者活動(dòng)下肢，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙。用手握住小腿下部，囑被檢者做屈腿動(dòng)作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請(qǐng)受檢者對(duì)抗阻力做伸膝動(dòng)作，檢查肌力并兩側(cè)對(duì)比。用左手在腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，觀察小腿伸展動(dòng)作，先查左側(cè)后查右側(cè)膝反射。使被檢者髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈過(guò)屈位，然后以叩診錘叩擊跟腱，觀察足向跖面屈曲運(yùn)動(dòng)。同樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈，為Babinski征陰性。再檢查右側(cè)Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)，稱Oppenheim征陽(yáng)性。將膝部稍抬起，右手拇指及其他四指捏壓腓腸肌，稱Gordon征，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征和Oppenheim征。均先查左側(cè)后右側(cè)。先使被檢者一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig征陽(yáng)性者伸膝受限伴有疼痛，而且對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右側(cè)。 蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。11.正確答案: 蜘蛛痣產(chǎn)生與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。12.正確答案: 參考值3.9～6.4mmol／L（70～120mg／dl）。臨床意義1.增高（1）糖尿病。（2）其他內(nèi)分泌疾病，如生長(zhǎng)激素異常增高、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。（3）應(yīng)激性高血糖，如顱內(nèi)壓增高、心肌梗死等。（4）藥物性，如噻嗪類利尿藥。2.降低（1）胰島素分泌過(guò)多，如胰島細(xì)胞瘤。（2）對(duì)抗胰島素的激素分泌不足，如生長(zhǎng)激素和腎上腺皮質(zhì)激素不足。（3）嚴(yán)重的肝臟疾病。（4）生理性血糖降低，如饑餓和劇烈運(yùn)動(dòng)后。13.正確答案: 臨床可通過(guò)腎穿刺獲得新鮮腎組織，利用組織形態(tài)學(xué)、免疫病理學(xué)、超微病理學(xué)或近年發(fā)展的其他現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)（如分子生物學(xué)等）檢查，有助于腎臟疾病的明確診斷，可以指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。一、適應(yīng)證內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性彌漫性腎實(shí)質(zhì)病變，其病因、治療或預(yù)后等問(wèn)題尚未解決，且無(wú)禁忌證者，原則上均為其適應(yīng)證。兒科臨床常用于以下情況：1.原發(fā)性腎臟疾病急性腎炎綜合征，原發(fā)性腎病綜合征，無(wú)癥狀性血尿，無(wú)癥狀性蛋白尿。2.繼發(fā)性或遺傳性腎臟病3.急性腎衰竭臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)。4.移植腎發(fā)生病因不明的腎功能減退、嚴(yán)重排斥反應(yīng)或懷疑原疾患于移植腎上復(fù)發(fā)者。二、禁忌證1.絕對(duì)禁忌證有出血傾向，抗凝療法治療中，孤立腎、馬蹄腎、腎內(nèi)腫瘤、固縮腎或小腎，有精神病或患兒不合作者。2.相對(duì)禁忌證嚴(yán)重高血壓，過(guò)度肥胖，高度腹水，活動(dòng)期腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫，腎臟位置過(guò)高，嚴(yán)重貧血，心力衰竭，穿刺部位有皮膚、軟組織感染，多囊腎，慢性腎衰竭等。三、操作方法有開(kāi)放腎活檢和經(jīng)皮腎活檢?，F(xiàn)多行經(jīng)皮腎活檢。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.詢問(wèn)病史注意出血性疾病及抗凝藥物應(yīng)用史。2.全面體檢注意有無(wú)腹部腫物、腹水、肝脾大，穿刺局部有無(wú)感染。3.術(shù)前化驗(yàn)出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、腎功能、肌酐清除率以及血型，必要時(shí)配血備用。4.B超檢查注意是否為孤立腎，腎內(nèi)有無(wú)囊腫、腎盂積水及腎活動(dòng)度、腎距皮膚深度等。5.患兒準(zhǔn)備術(shù)前向患兒說(shuō)明操作程序，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)；訓(xùn)練俯臥位時(shí)控制呼吸（吸氣、憋住呼吸）的能力，練習(xí)床上臥位排尿，為術(shù)后臥床排尿做準(zhǔn)備。6.全身麻醉小于5歲或極度不合作患兒可選擇氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，術(shù)前4～6小時(shí)禁飲、禁食，術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射苯巴比妥和山莨菪堿。（二）定位一般選右腎下極為穿刺點(diǎn)。有3種定位方法。1.體表定位成年人為第1腰椎棘突水平，脊柱中線旁開(kāi)6.0～6.5cm，與第12肋下0.5～1.0cm相交處。2.X線透視下定位靜脈注射造影劑后在附有電視監(jiān)測(cè)裝置的X線透視下定位。但不能測(cè)得穿刺深度，且腎功能不良時(shí)不能顯影。3.B型超聲波定位此法無(wú)創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，且操作可在"可視狀態(tài)"下進(jìn)行。腎功能不全及造影劑過(guò)敏者也可用，可避免X線損害，并可探測(cè)穿刺深度。是目前最常用的定位方法。（三）穿刺針的選擇依組織采取方式分為切割式和負(fù)壓吸引式；依操作方式分為手動(dòng)式、半自動(dòng)式和自動(dòng)活檢。目前常用的有國(guó)產(chǎn)Menghihi型穿刺針、Franklin-Silverman型穿刺針、Tru-Cut型穿刺針及Jamshidi穿刺針。（四）穿刺步驟依不同定位法、不同穿刺針而有所不同。這里以Tru-Cut型穿刺針為例敘述如下?；純焊┡P位，腹下墊約10m厚的硬枕，以將腎臟定向背側(cè)。先體表定位，再以超聲波核定，并測(cè)量腎下極表面至皮表深度。局部皮膚常規(guī)消毒。以22號(hào)腰穿針由定位點(diǎn)刺入，逐層刺入，并在屏氣后刺入腎周脂肪囊直達(dá)腎被膜（過(guò)脂肪囊壁常有穿透感，達(dá)腎被膜時(shí)能有頂觸感，此時(shí)針應(yīng)隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)），記錄針刺深度，并與超聲測(cè)得者核對(duì)。拔取腰穿針，于穿刺點(diǎn)做小切口，用Tru-Cut型穿刺針于穿刺點(diǎn)按測(cè)得深度刺入，直至穿刺針明顯隨呼吸擺動(dòng)，提示針尖已達(dá)腎表面。此時(shí)囑患兒屏氣，固定套管，再將針芯刺入腎組織，使組織嵌入取物槽，然后固定針芯，再向下推動(dòng)套管針，直達(dá)針芯尖端，隨即拔取穿刺針。取出的標(biāo)本分為3部分，即送光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。穿刺完畢局部壓迫10～15分鐘，以腹帶加壓包扎，繼續(xù)俯臥2～4小時(shí)，之后可換仰臥位，臥床24小時(shí)，密切觀察脈搏、血壓、排尿情況。鼓勵(lì)患兒多飲水，以輕度利尿，防止腎出血形成血塊阻塞尿路。如一切平穩(wěn)順利，24小時(shí)后可下地活動(dòng)。B超定位時(shí)可不必觀察呼吸運(yùn)動(dòng)。全麻患兒無(wú)需屏氣，應(yīng)在穿刺針進(jìn)入腎組織前由助手捏緊患兒口鼻配合進(jìn)行穿刺操作。四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.向家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人解釋和說(shuō)明操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥，并征得其同意。爭(zhēng)取患兒的合作。3.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（密切觀察脈搏、血尿等）可能的并發(fā)癥，并給予及時(shí)處理。（1）血尿：多數(shù)患兒出現(xiàn)鏡下血尿，一般持續(xù)1～5天，部分患兒有肉眼血尿，大都于1天內(nèi)消失。（2）腎周圍血腫：小的血腫常因無(wú)明顯癥狀而被忽略，一般無(wú)臨床癥狀，1～2周內(nèi)可自行吸收。較大的血腫可出現(xiàn)肋部痛，并放射至同側(cè)腹股溝或睪丸，伴腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留。出血量多者可出現(xiàn)脈搏、血壓變化，此時(shí)常須輸血。內(nèi)科保守治療無(wú)效者須手術(shù)止血，甚至腎切除。（3）腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺：典型表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)日又出現(xiàn)血尿，頑固性高血壓，進(jìn)行性心力衰竭，及腰腹部血管雜音。（4）誤傷其他臟器：如肝、腸管、腎上腺、輸尿管、腸系膜動(dòng)脈，有時(shí)可致氣胸。（5）感染。（6）其他：腹痛、腹脹，偶因腎周圍血腫機(jī)化壓迫而發(fā)生輸尿管梗阻。14.正確答案:C15.正確答案: （1）血常規(guī)檢查：可表現(xiàn)為血象升高。（2）乳汁細(xì)菌培養(yǎng)：膿腫形成后行細(xì)針穿刺后細(xì)菌培養(yǎng)，可以加做藥物敏感試驗(yàn)。（3）B超檢查：膿腫形成后可以發(fā)現(xiàn)局限性膿腫。16.正確答案: 1.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢食定位。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.常規(guī)皮膚消毒，用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑約15cm，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜壁層。5.術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針?shù)h阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開(kāi)止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動(dòng)。進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后墩下注射器，將胸水注入量杯中計(jì)量。6.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。17.正確答案: 肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是一種或多種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生。這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，導(dǎo)致肝臟的小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系逐漸改建，形成假小葉，隨之肝臟質(zhì)地變硬。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。代償期多數(shù)無(wú)明顯不適或有乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，患者可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌，肝功能正?；蜉p度異常。失代償期，一般情況差，有出血傾向、腹水、脾大、食管靜脈曲張等，可有消化道出血和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 聲像圖表現(xiàn)（圖6-3-1）： 1.肝實(shí)質(zhì)回聲早期肝實(shí)質(zhì)回聲改變不明顯。中晚期肝臟回聲彌漫增強(qiáng)和增粗，分布不均勻，部分病例可觀察到0.3～1.5cm左右的肝再生結(jié)節(jié)，多呈圓形或形態(tài)不規(guī)則的低回聲，周圍常有高回聲帶包繞，與肝癌很難鑒別。 2.肝臟大小、形態(tài)和肝表面肝硬化早期肝臟增大，但形態(tài)正常，肝表面尚光滑。中晚期肝臟萎縮、變形，以肝右葉萎縮明顯，肝臟表面不平，呈小鋸齒狀或凹凸不平。 3.肝靜脈肝靜脈變細(xì)、管徑粗細(xì)不一，走行迂曲或顯示不清，甚至閉塞消失。 4.門靜脈高壓征象 （1）門靜脈主干及屬支內(nèi)徑增大，門靜脈內(nèi)徑>13mm，脾門處脾靜脈內(nèi)徑>9mm，脾靜脈走行迂曲。 （2）脾腫大多為中度或重度腫大。 （3）腹腔積液較少時(shí)，平臥可在盆腔，肝腎隱窩處見(jiàn)無(wú)回聲，較多時(shí)，在兩側(cè)膈下、 兩側(cè)腹及盆腔見(jiàn)到大片無(wú)回聲，無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)腸管漂浮。 （4）膽囊壁增厚因低蛋白血癥、腹腔積液、門靜脈壓力升高或淋巴回流受阻等原因， 膽囊壁均勻性水腫增厚。 18.正確答案: （1）告訴病人插胃管的目的（如為了明確診斷，清除胃內(nèi)有害物質(zhì)，給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等）。（2）告訴病人胃管從鼻孔進(jìn)入，無(wú)特殊不適，如在進(jìn)入咽部時(shí)有惡心感，可配合醫(yī)生做吞咽動(dòng)作。（3）或深呼吸，通過(guò)咽部后癥狀即可消失，一般沒(méi)有危險(xiǎn)。19.正確答案: （1）心前視診，聽(tīng)診心率（律）心音和附加音；（2）心臟叩診，只叩3個(gè)肋間（左3、5，右4）；（3）體位以病人舒適為宜，也可分次檢查。20.正確答案: 皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。1.檢查方法皮膚檢查主要靠視診，有時(shí)需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時(shí)光線要好，最好在自然光或日光燈下進(jìn)行。描寫皮膚損害時(shí)應(yīng)注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對(duì)稱性。對(duì)稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對(duì)稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時(shí)不要遺漏黏膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。2.檢查內(nèi)容（1）顏色皮膚顏色的改變包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染（主要見(jiàn)于黃疸）、色素沉著、色素脫失（白癜、白斑、白化癥）等。（2）濕度皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多皮膚濕潤(rùn)，出汗少則皮膚干燥。正常人皮膚比較濕潤(rùn)，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多，這是正常的調(diào)節(jié)功能。在病理情況下出汗過(guò)多、過(guò)少或無(wú)汗則具有臨床意義。（3）彈性皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺褶迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)皺褶平復(fù)緩慢。（4）毛發(fā)毛發(fā)色澤、多少和分布對(duì)疾病有輔助診斷意義，它受種族、年齡、性別、遺傳、營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的影響。（5）皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，之是否褪色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。（6）脫屑正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑。病理狀態(tài)下可見(jiàn)大量皮膚脫屑，如銀屑病。（7）皮下出血病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為淤點(diǎn)，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時(shí)，較大面積的皮下出血易于診斷，對(duì)于較小的淤點(diǎn)應(yīng)注意與紅色的皮疹或小痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時(shí)一般可褪色或消失，淤點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時(shí)可感到稍高于皮面，且表面光亮。（8）蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。但有的患者不形成蜘蛛痣，僅表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。（9）水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及象皮腫（絲蟲(chóng)?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無(wú)組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。（10）皮下結(jié)節(jié)較大的皮下結(jié)節(jié)視診即可發(fā)現(xiàn)，對(duì)較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。無(wú)論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。（11）瘢痕瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)均可在皮膚上遺留痕，為曾患某些疾病的證據(jù)。如患過(guò)天花者，在其面部或其他部位有多數(shù)大小類似的瘢痕。21.正確答案: 由少量蛋白質(zhì)凝固形成的管型是最簡(jiǎn)單的管型，即透明管型。蛋白含量較多、變性明顯并有顆粒附著其上者稱為顆粒管型。如管型中含有腎上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、或脂肪滴，則分別稱為上皮細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型及脂肪管型等。透明管型可在健康人尿中出現(xiàn)，顆粒管型主要見(jiàn)于急慢性腎炎及腎病。紅細(xì)胞管型多提示包曼囊出血，為急性腎炎和腎出血所特有，膿細(xì)胞管型是化膿性腎炎的特征。蠟樣管型的出現(xiàn)表示腎臟有嚴(yán)重?fù)p害。應(yīng)該指出的一點(diǎn)是：尿中出現(xiàn)管型并不意味著腎疾患十分嚴(yán)重，從生理機(jī)制上看，出現(xiàn)管型倒表示腎功能尚好，多是一種可逆性變化，預(yù)后大部分是良好的。22.正確答案: 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。常見(jiàn)于粘連性心包炎，心包與周圍組織廣泛粘連。右室明顯肥大導(dǎo)致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。23.正確答案: （1）首先要向病人說(shuō)明穿刺的必要性是為了明確診斷；（2）介紹腰椎穿刺大致操作過(guò)程，請(qǐng)患者予以配合；（3）腰穿只是抽取少量腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，一般不會(huì)對(duì)腦造成損害。（4）術(shù)后要去枕俯臥4～6h，如有頭暈、頭痛、嘔吐等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。24.正確答案: 視診雙側(cè)乳房對(duì)稱性、表觀情況、有無(wú)皮膚回縮及皮膚有無(wú)紅腫、破潰、瘢痕。乳頭的位置、大小，雙側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)倒置或內(nèi)翻。25.正確答案: 觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無(wú)紅腫、熱痛和包塊。乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分泌物等。26.正確答案: 參考值 90～420μmol／L。 臨床意義 升高具有臨床意義： 1.原發(fā)性，如原發(fā)性痛風(fēng)。 2.核酸代謝增加，如白血病、骨髓瘤等。 3.腎功能損害性疾病。 4.中毒（如氯仿、四氯化碳、鉛）和子癇。 乙肝病毒免疫標(biāo)志物包括：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBE.、乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBC.，包括抗-HBc總抗體和抗-HBcIgM抗體。 參考值 均為陰性。 臨床意義 見(jiàn)下表（引自全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《診斷學(xué)》第七版，第454～455頁(yè)）。 27.正確答案:E28.正確答案: 參考值35～45mmHg。臨床意義臨床上用于：1.判斷呼吸衰竭的類型和程度。2.判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。3.判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償。4.判斷肺泡通氣狀態(tài)。29.正確答案: 發(fā)熱是指體溫超出正常范圍。機(jī)體在致熱原的作用下，通過(guò)提高體溫調(diào)定點(diǎn)，引起體溫升高。正常人在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈活動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫可略升高，但一般波動(dòng)不超過(guò)1℃。不同的測(cè)量方法所得正常體溫值不同，口測(cè)法為36.0～37.2℃；肛測(cè)法為36.5～37.7℃；腋測(cè)法為36～37℃。臨床上常用腋測(cè)法。根據(jù)發(fā)熱程度可分為：①低熱，口腔溫度不超過(guò)38℃，常見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；②中等熱，口腔溫度在38～38.9℃，常見(jiàn)于急性感染；③高熱，口腔溫度在39～41℃，見(jiàn)于急性感染；④超高熱，口腔溫度超過(guò)41℃，見(jiàn)于中暑。30.正確答案: X線診斷是重要的臨床診斷方法之一。臨床醫(yī)師應(yīng)了解X線影像所反映的正常與病理的解剖特點(diǎn)，綜合X線各種病理表現(xiàn)，聯(lián)系臨床資料，包括病史、癥狀、體征及其他臨床檢查結(jié)果進(jìn)行分析推理，作出較正確的X線診斷。觀察分析X線片時(shí)，首先應(yīng)注意照片的質(zhì)量、攝片體位是否恰當(dāng)，能否滿足X線診斷需要，然后按照一定的順序，全面而系統(tǒng)地進(jìn)行觀察。例如，分析胸片時(shí)，應(yīng)注意胸廓、肺、縱隔、膈及胸膜，并應(yīng)結(jié)合臨床，注重對(duì)某一方面觀察。否則很易被引人注目的部分所吸引，忘記或忽略觀察其他部分而導(dǎo)致誤診或漏診。在觀察分析時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分正常與異常。發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)注意分析以下要點(diǎn)：①病變的位置和分布；②病變的數(shù)目；③病變的形狀；④病變的邊緣；⑤病變的密度；⑥鄰近器官和組織的改變。提出初步X線診斷還必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。因?yàn)槎鄶?shù)情況下，X線表現(xiàn)并無(wú)特征，同樣的X線表現(xiàn)可以在不同的疾病中出現(xiàn)，即所謂"異病同影"；另外，同一疾病也可因發(fā)展階段不同或類型不同而出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)，即所謂"同病異影"。X線診斷結(jié)果基本上有三種情況：①肯定性診斷，即經(jīng)過(guò)X線檢查可以確診；②否定性診斷，即經(jīng)過(guò)X線檢查可以排除某些疾??；③可能性診斷，即經(jīng)過(guò)X線檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但不能確定病變性質(zhì)，因而列出幾種可能。31.正確答案: （1）單純型出血①肺間質(zhì)出血時(shí)，肺紋理增多、模糊。②肺泡出血時(shí)，雙肺分布廣泛之斑片狀、密度較均勻致密影，以雙上肺及右下肺為著。（2）復(fù)合型肺出血①可見(jiàn)肺部原有病灶突然擴(kuò)大，或肺部突然出現(xiàn)散在不按肺段分布之大片致密影。②常有心影增大。32.正確答案: 簡(jiǎn)要分析圖示竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；P-R間期0.20s；心率44次／分。33.正確答案: （1）口溫：口表置于舌下3分鐘，正常不超過(guò)37.5℃，只適合于能配合的年長(zhǎng)兒。（2）腋溫：體溫表置于腋窩處夾緊上臂至少5分鐘，正常36～37℃。（3）肛溫：肛表插入肛門內(nèi)3-4cm，2分鐘，正常為36.5～37.5℃，較準(zhǔn)確，適用于病重及各年齡組的兒童。（4）耳溫：用耳溫測(cè)定儀插入外耳道內(nèi)，20秒左右即可完成測(cè)試，可用于各種情況下的兒童，但儀器較貴，尚未能在臨床普及。34.正確答案: （1）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)，方法正確，能叩出其大致范圍。（2分）能說(shuō)出其如何形成。（2分）（2）移動(dòng)性濁音叩診方法正確。（10分）讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊呈鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。（3）肋脊角叩擊痛檢查方法正確。（4分）檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。（4）常見(jiàn)提問(wèn)（2分）①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？答：胃泡鼓音區(qū)上界為膈肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5～13cm，橫徑為2.7～10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，左側(cè)胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。②什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。代表有腹水。③肋脊角叩擊痛考慮什么？答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。35.正確答案: （1）額面心電軸：心電軸在常態(tài)曲線兩端較分散，變異大，下列數(shù)值可供臨床應(yīng)用參考：嬰兒心電軸＞+140°，1～17歲＞120°可考慮為不正常心電軸右偏；嬰兒＜+10°，兒童＜0°可能為異常左偏。新生兒心電軸右偏不易確定，心電軸＜40°可能為異常左偏。 （2）QRS波時(shí)間：QRS波時(shí)間隨年齡增長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)。0～17歲平均值（0.058±0.012）秒。新生兒為0.070秒，其他年齡為0.080秒，實(shí)測(cè)最長(zhǎng)為0.100秒。 （3）V導(dǎo)聯(lián)R／S比值：小兒V導(dǎo)聯(lián)R／S比值一般都＞1，但如果QRS振幅很小，其比值無(wú)論大小都無(wú)診斷意義。如果R＞1mV，同時(shí)R／S＞1則提示右室肥大，但該值對(duì)新生兒及嬰兒的診斷價(jià)值不大。36.正確答案: 肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于女性，多見(jiàn)于30～60歲。臨床上可無(wú)癥狀，腫瘤巨大時(shí)可出現(xiàn)上腹部脹痛不適。CT平掃可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清晰的圓形或類圓形低密度腫塊影。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤自邊緣開(kāi)始出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，密度接近于同層大血管密度，門脈期強(qiáng)化灶互相融合，同時(shí)向腫瘤中央擴(kuò)展，延遲期整個(gè)腫瘤出現(xiàn)均勻增強(qiáng)，強(qiáng)化密度也逐漸下降，最終呈等密度（圖4-3-7、4.3.8、4-3-9）。 37.正確答案: 評(píng)分要點(diǎn) （1）準(zhǔn)備工作（4分） ①檢查電源線。（1分） ②檢查氧氣鋼瓶?jī)?nèi)氧壓力是否足夠（氧氣壓力應(yīng)大于10kg／cm），濕化器是否清潔。（1分） ③吸痰，保持呼吸道暢通。（1分） ④檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無(wú)漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。（1分） （2）呼吸器與患者氣管套管連接。（2分） （3）呼吸器的調(diào)節(jié)（4分） ①通氣量。一般潮氣量為10～15ml／kg。（1分） ②頻率16～20次／分。（1分） ③打開(kāi)氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度為30％～35％（低濃度給氧）。（1分） ④通氣方式為選擇輔助呼吸正壓通氣。（1分） （4）接通電源，開(kāi)啟呼吸器，觀察呼吸器工作是否正常。（4分） （5）兩肺部聽(tīng)診，呼吸音是否對(duì)稱。（4分） （6）提問(wèn)使用呼吸器的臨床指征？（2分） 答：呼吸淺、慢不規(guī)則；極度呼吸困難；呼吸欲?；蛲Ｖ?；意識(shí)障礙；呼吸頻率大于35次／分。38.正確答案: 評(píng)分要點(diǎn)（1）正確取出并打開(kāi)換藥包。（4分）（2）戴無(wú)菌手套（5分）①打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（2分）②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）（3）傷口處理（5分）先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。（4）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中。（3分）（5）整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確。（3分）39.正確答案: 本例患者最可能是急性腎小球腎炎。病史采集要點(diǎn)：（總分15分）1.問(wèn)診內(nèi)容（13分）（1）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫。（2分）②尿的變化，包括少尿、血尿等。（2分）③發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)。（2分）④飲食、睡眠、大便、體重變化情況。（2分）診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到醫(yī)院看過(guò)，做過(guò)哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（2）其他有關(guān)病史（3分）①藥物過(guò)敏史。（1分）②有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。（2分）2.問(wèn)診技巧（2分）（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）（2）能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）40.正確答案: 氣管向健側(cè)移位見(jiàn)于大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大。氣管向患側(cè)移位見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連等。41.正確答案: 臨床表現(xiàn)為反復(fù)性、周期性和節(jié)律性的上腹部疼痛，可繼發(fā)大出血和幽門梗阻，胃潰瘍可惡變。 1.胃潰瘍多見(jiàn)于小彎。造影表現(xiàn)：①腔外龕影，切線位呈邊緣光滑整齊的乳頭狀、 錐狀，底部平整或稍不平，龕影口部常有黏膜線（寬1～2mm的光滑整齊的透明線）、項(xiàng)圈征（寬0.5～1cm的透明帶）或