北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱光明主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士基礎(chǔ)篇TOAST分型TOAST(TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment)是一項(xiàng)缺血性卒中亞型流行病學(xué)研究。根據(jù)各亞型的病理，選擇臨床治療方案。大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）心源性栓塞（CE）小動(dòng)脈阻塞（SAO）其他病因確定的卒中（OC）未確定病因的卒中（UND）OCSP分型OxfordshireCommunityStrokeProject

全前循環(huán)梗塞(TACI)部分前循環(huán)梗塞(PACI)后循環(huán)梗塞(POCI)腔隙性梗塞(LACI)過(guò)去的概念認(rèn)為“腔梗”是“良性梗死”。臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。影像學(xué)分型按照病灶的大小和多少區(qū)分；大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，5ml以上。中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5ml。小梗死：1.6-3ml。腔隙性梗死：1.5cm以下。 多發(fā)性梗死：多個(gè)中，小血管及腔隙梗死。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成不穩(wěn)定心絞痛、MI動(dòng)脈源性腦卒中猝死薄纖維帽大脂質(zhì)核心動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞

——?jiǎng)用}到動(dòng)脈的栓塞穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程低灌注性腦卒中穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽

動(dòng)脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降。動(dòng)脈粥樣硬化血栓性——血流動(dòng)力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞the-most-distant-field-effect小動(dòng)脈阻塞（SAO）高血壓（72%）是SAO亞型的首要危險(xiǎn)因素心源性栓塞心臟疾患栓子來(lái)源栓子脫落23正常fCBF：50ml/100g/min50無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦缺血持續(xù)時(shí)間可逆性神經(jīng)癥狀半暗帶腦梗塞fCBF半暗帶

penumbra巨噬細(xì)胞組織因子纖維蛋白聚集的血小板結(jié)實(shí)但是可逆的粘附不可逆的粘附Flowing

disc-shapedRolling

ball-shapedHemisphere-shapedSpreading血栓的差異VS溶栓的差異某研究結(jié)果顯示：栓塞亞組：再通—23例,失敗—12例粥樣硬化亞組：再通—3例,失敗—13例血管再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.0025栓塞亞組的血管再通率較好,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞組較差。FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs紅血栓 高流速 低流速白色血栓和紅色血栓血栓來(lái)源差異VS溶栓效果的差異栓塞為心源性栓子時(shí),形態(tài)偏小,相對(duì)新鮮,故而易被溶栓藥物所溶解。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成多為陳舊性血栓,常伴局部血管病變,故難被溶栓藥物所溶解。血管再通率與栓子的類型密切相關(guān)meniscustram-tracktandemtaperedcutoffConclusionDistallesionsrequiredgreaterdosesanddemonstratedlowersuccessratesforcompleterecanalizationthandidmoreproximalintracraniallesionsthethrombolysissuccessratesofposteriorcirculationlesions(vertebrobasilarlesions)surpassedthoseofallanteriorcirculationlesions.tram-tracklesionsweremostamenabletothrombolysis,andcutofflesionsweretheleastresponsivetothrombolysis.重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物

————rt-PA唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗死治療藥物能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶；水解粘著血小板的纖維蛋白原；從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用NINDStPAStrokeTrial無(wú)殘、輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％Graham2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案?。?！實(shí)戰(zhàn)篇腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率溶栓決策腦梗死？非腔隙性腦梗死？時(shí)間窗內(nèi)？禁忌癥？患方意愿如何？男性，56歲1:30pm——急診1:00pm——女兒回家見(jiàn)其倒地，不語(yǔ)9:00am——女兒外出時(shí)一切如常

根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問(wèn)題1

患者早上9:00最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)的時(shí)間。說(shuō)明1

保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)：

“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減；

尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍；Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:7.8mmol/L。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。

Returntothecase構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話語(yǔ)，聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

Casecontinued

與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常(12:00)；晨起有TIA發(fā)作，2分鐘；高血壓病，甲亢既往史；無(wú)腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史；服藥：氫氯噻嗪，阿司匹林；Casecontinued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?

YesNo問(wèn)題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。說(shuō)明2Why?排除標(biāo)準(zhǔn)NINDS方案：排除下列情況：

既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺問(wèn)題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥?YesNo

TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問(wèn)題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異常可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損;NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除;中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高;低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝；腎功能狀況不影響其劑量；全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>100,000/mm3PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診問(wèn)題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血ReturntotheCase護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問(wèn)題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No頭部CT,no

C雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，

左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層ReturntotheCase患者來(lái)診時(shí)的血壓為200/95，在急診室安頓下來(lái)之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90。使用rtPA之前，血壓最高不能超過(guò)：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

問(wèn)題8tPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。ReturntotheCase2:10pm

完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕問(wèn)題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？YesNo雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題-1TIA血管再開(kāi)通，一般于15min內(nèi)緩解，溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)；腦梗塞早期波動(dòng)（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局；對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解。神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題-2NINDStrial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating？ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無(wú)菌注射用水(1mg/ml)bolus于發(fā)病后2:25hrs給入ICH的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重；腦CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血區(qū)域血糖增高，血小板計(jì)數(shù)降低，血壓增高高齡?高危患者中，接受tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受tPA治療。Noagecutoff,donotexcludeapatientbyhis/heragealone.ReturntotheCase當(dāng)tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化。

你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復(fù)查CT停用tPA，立即復(fù)查CT問(wèn)題11出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（－）：繼續(xù)tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診ReturntotheCase停用tPA復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù)繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時(shí)×16小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因ReturntotheCasetPA治療結(jié)束30min后，神經(jīng)功能缺損開(kāi)始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24hrspost-tPA）:左MCA前支片狀梗塞，無(wú)出血

三個(gè)月后獨(dú)立行走右手活動(dòng)受限非流利性失語(yǔ)：語(yǔ)速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流tPA適應(yīng)癥小結(jié)缺血性腦卒中，發(fā)病≤3小時(shí)（4.5h）無(wú)外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷／手術(shù)／腦卒中（3M）、腦出血癥狀無(wú)迅速改善（TIA?）發(fā)病時(shí)無(wú)抽搐（Todd’sParalysis？）Bp：<185/110（無(wú)重大操作時(shí)）血糖：50-400mg/dLPT<15:如無(wú)肝素或華法令用藥史，采血后即可用藥，結(jié)果過(guò)高立即停藥血小板>100,000/mm3

提高篇病例一男性，50歲；眩暈、嘔吐，左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)；晨7點(diǎn)30分刷牙時(shí)突發(fā)嗆咳、頭暈、天旋地轉(zhuǎn),左側(cè)肢體無(wú)力，伴惡心、嘔吐，即來(lái)我院急診；血壓：156/84mmHg；昨日晨起散步半小時(shí)后有類似頭暈發(fā)作，1小時(shí)后緩解，未嘔吐，不伴肢體無(wú)力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙眼活動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震，左眼可見(jiàn)球結(jié)膜出血；左側(cè)上下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝腱試驗(yàn)笨拙。右側(cè)巴氏征、夏道克（+）后循環(huán)腦梗死？TIA?急診CT:未見(jiàn)梗死或出血溶栓治療的顧慮:球結(jié)膜出血rtPA：

總量20mg。5mg子彈頭靜脈注射，IV5min 15mg泵入50-60min

UK：總量30萬(wàn)IU。 10萬(wàn)IU,60－90minIV泵入 ×3次準(zhǔn)備24小時(shí)后口服抗血小板藥物溶栓治療后癥狀完全消失。方案源自軍隊(duì)十一五課題《急性腦梗死超早期聯(lián)合溶栓治療》，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張微微次日晨起肢體力量完全恢復(fù)，進(jìn)食良好；8：02分去廁所解大便后，起來(lái)感頭暈，突然神志不清，雙眼上翻，四肢伸直樣抽動(dòng)，面色蒼白，大汗。約3分鐘抽動(dòng)緩解，但神志未恢復(fù)；查體淺昏迷，Bp180/110mmHg,雙眼持續(xù)向上注視，去腦強(qiáng)直狀；急查CT，沒(méi)有出血；怎么辦？1.聯(lián)系準(zhǔn)備動(dòng)脈溶栓；2.rt-PA5mg靜脈壺入；3.給藥5分鐘后患者清醒；4.不再追加?？寡“暹€是抗凝？波力維75mg 每6小時(shí)一次，每次給藥前觀察有無(wú)出血傾向；不抗凝原因：A-A栓塞，不是靜脈血栓； 抗凝容易腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)化病例二女，24歲，右利

主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力

20：00站立時(shí)突然撲倒在地，沒(méi)有意識(shí)喪失；23：00到達(dá)醫(yī)院；孕八周，發(fā)病前剛有性生活；

2004年服用止咳嗽藥后曾有過(guò)一次“抽風(fēng)”；無(wú)不良嗜好；

查體：言語(yǔ)欠清，右側(cè)輕度中樞性面癱，右側(cè)上下肢完全癱瘓（0級(jí)？）。病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供家屬的意見(jiàn)!!!病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供動(dòng)脈介入,予TPA治療，共用了25mg，右側(cè)上下肢體已經(jīng)運(yùn)用自如，但言語(yǔ)吐字還是有點(diǎn)不清楚，病因？二級(jí)預(yù)防策略？病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供青年卒中的常見(jiàn)因素心源性血管源性血液成分改變遺傳性疾病外傷性經(jīng)食道后超聲可見(jiàn)房間隔缺損缺損伴雙向分流。靜脈氣泡造影檢查也可見(jiàn)大量氣泡進(jìn)入左房。給予抗凝治療。

病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供10天后病人突發(fā)右側(cè)面部及口周麻木，大約持續(xù)了20-30分鐘后緩解。仍在應(yīng)用低分子肝素。Whatshouldwedo?病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供再次發(fā)作應(yīng)為TIA，說(shuō)明單用低分子肝素已經(jīng)不能很好地起到預(yù)防作用。小劑量阿司匹林，直至懷孕六個(gè)月后停用。經(jīng)心導(dǎo)管進(jìn)行體外修補(bǔ)房間隔缺損。7個(gè)月后順利產(chǎn)下一3780克的女嬰，發(fā)育良好。但是患者產(chǎn)后2個(gè)月復(fù)查心臟超聲時(shí)候，仍然見(jiàn)到大量氣體造影劑從靜脈流到左心房與左心室！房間隔修補(bǔ)處密合。Why???病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供氣體是幾個(gè)心跳周期后才出現(xiàn)在左心房與左心室的。肺動(dòng)靜脈異位引流？肺CT檢查與肺動(dòng)脈造影提示病人左上肺有一異常大的動(dòng)靜脈畸形，普通平片上都能看到（？）。開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友