0-6歲兒童健康管理和保健指導(dǎo)山西省婦幼保健院山西省兒童醫(yī)院兒童保健科楊建平目錄（一）、概述（二）、0-6歲兒童健康管理國務(wù)院：《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》提出：2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。啟動(dòng)實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。以人為本、惠國惠民的一項(xiàng)重大民生工程；落實(shí)預(yù)防為主衛(wèi)生工作方針的重大舉措；立足于解決我國當(dāng)前面臨著的主要公共衛(wèi)生問題，提高全民健康水平；（一）、概述基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2009年不低于15元。2011年起由15元提高到25元，服務(wù)項(xiàng)目不斷擴(kuò)展，10類41項(xiàng)2013年起由25元提高到30元；2015年起將超40元；城鄉(xiāng)居民獲得越來越多、越來越好的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009、2011年版）人群健康綜合管理技術(shù)體系城鄉(xiāng)居民健康檔案管理健康教育傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告及處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管居民健康管理技術(shù)體系：預(yù)防接種0～6歲兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理患者健康管理技術(shù)體系：高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理制定出臺(tái)：0-6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范新生兒訪視技術(shù)規(guī)范健康檢查技術(shù)規(guī)范喂養(yǎng)與營養(yǎng)技術(shù)規(guī)范營養(yǎng)疾病管理技術(shù)規(guī)范兒童口腔保健技術(shù)規(guī)范聽力保健技術(shù)規(guī)范眼保健技術(shù)規(guī)范心理行為保健技術(shù)規(guī)范“0-6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范”0-6歲兒童健康管理（13次）一、新生兒家庭訪視：1次二、新生兒滿月健康管理：1次三、嬰幼兒健康管理：8次四、學(xué)齡前兒童健康管理：3次五、健康問題處理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍，0～6歲兒童，為重點(diǎn)人群。干什么？0-6歲兒童健康管理一、新生兒家庭訪視

時(shí)間：新生兒出院后1周內(nèi)地點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。服務(wù)內(nèi)容：了解出生情況，預(yù)防接種：乙肝疫苗、卡介苗新生兒疾病篩查：兩病、聽力詢問和觀察：喂養(yǎng)、大小便，睡眠、黃疸、臍部、口腔發(fā)育等，觀察家居環(huán)境、測量體溫、記錄出生體重、身長，體格檢查，建立《0-6歲兒童保健手冊》二、新生兒滿月健康管理時(shí)間：新生兒滿28天后（結(jié)合乙肝疫苗，節(jié)假日可以調(diào)整）地點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（必要時(shí)入戶）服務(wù)內(nèi)容：問：喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等；查：體重、身長、體格檢查、發(fā)育評(píng)估。指導(dǎo)：1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)注意事項(xiàng)補(bǔ)種疫苗補(bǔ)新生兒疾病篩查：告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩（訪視時(shí)候采血）。高危管理：低出生體重兒、早產(chǎn)、雙多胎、有出生缺陷，根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。保證存活！怎么做？三、嬰幼兒健康管理時(shí)間：3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。（結(jié)合兒童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù)）地點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；偏遠(yuǎn)地可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，內(nèi)容：喂養(yǎng)情況患病情況體格檢查生長發(fā)育及心理行為評(píng)估健康指導(dǎo)：母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害、口腔保健、中醫(yī)保健、常見病防治等注意事項(xiàng)：血紅蛋白檢測：6-8月，18月、30月分別進(jìn)行一次；聽力篩查：6、12、24、36月齡使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行一次；預(yù)防接種：注意有無并發(fā)癥，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。管理時(shí)間：和預(yù)防接種時(shí)間一致，和夏季體檢時(shí)間一致。四、學(xué)齡前兒童健康管理時(shí)間：4-6歲，每年1次地點(diǎn)：散居兒童：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；集體兒童：可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行（一年2次體檢，一次納入社區(qū)體檢？冬天的一次由幼兒園保健醫(yī)檢查，不查HB，也可以在婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。）學(xué)齡前兒童健康管理服務(wù)內(nèi)容：膳食、患病情況體格檢查生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估血常規(guī)和視力篩查健康指導(dǎo)：合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見病防治疫苗接種前：檢查有無禁忌癥，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。怎么做？五、健康問題處理指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診：營養(yǎng)不良貧血單純性肥胖及時(shí)轉(zhuǎn)診：口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、延生牙）齲齒視力異常聽力異常六、服務(wù)要求1、開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。2、從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）：通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中適齡兒童數(shù)，加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理。4、加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的兒童家長愿意接受服務(wù)。5、健康管理時(shí)間與預(yù)防接種相結(jié)合。鼓勵(lì)在兒童每次接受預(yù)防接種時(shí)，先進(jìn)行體重、身長（高）測量、體檢，提供健康指導(dǎo)服務(wù)。6、服務(wù)后記錄，納入健康檔案。7、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo)。七、考核指標(biāo)新生兒訪視率=年度轄區(qū)內(nèi)接受過1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)或產(chǎn)數(shù)×100%兒童健康管理率=年度轄區(qū)內(nèi)接受過1次及以上隨訪的0-6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0-6歲兒童數(shù)×100%兒童系統(tǒng)管理率=年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的0-6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0-6歲兒童數(shù)×100%（二）、0-6歲兒童健康管理一、新生兒家庭訪視：1次二、新生兒滿月健康管理：1次三、嬰幼兒健康管理：8次四、學(xué)齡前兒童健康管理：3次五、健康問題處理一、新生兒家庭訪視新生兒家庭訪視工作要求:新生兒訪視人員:經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；訪視時(shí)攜帶新生兒訪視包；出示相關(guān)工作證件；先與家長溝通，建立良好關(guān)系；檢查前清潔雙手；為新生兒體檢時(shí)注意保暖，動(dòng)作輕柔；新生兒訪視包：體溫計(jì)、新生兒杠桿式體重秤/電子體重秤、聽診器、手電筒、消毒壓舌板、75%酒精、消毒棉簽，新生兒訪視卡、筆等。新生兒杠桿式體重秤/電子體重秤最大載重為10kg，最小分度值為50g。1、新生兒窒息：出生后1分鐘內(nèi)，無自主呼吸，或未建立規(guī)律呼吸，導(dǎo)致新生兒低氧血癥，混合型酸中毒，是新生兒傷殘和死亡重要原因。窒息程度判斷：Apgar評(píng)分是經(jīng)典和簡易的方法：體征0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅四肢黃全身紅心率無＜100＞100彈足底或插鼻管反映無反應(yīng)有皺眉動(dòng)作哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢，不規(guī)律正常，哭聲響評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1分鐘Apgar：正常：8-10分輕度窒息：4-7分重度窒息：0-3分評(píng)估意義：1分鐘：反映窒息嚴(yán)重程度5分鐘、10分鐘：除反映嚴(yán)重程度外，還反映搶救效果，預(yù)后。2、新生兒聽力篩查先天性聽力障礙，早期干預(yù)，聾而不啞篩查技術(shù)流程正常出生新生兒：兩階段篩查：出生后48小時(shí)至出院前完成初篩，未通過者及未漏篩者：42天內(nèi)復(fù)篩。復(fù)篩仍未通過，在出生后3個(gè)月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診聽力障礙診治機(jī)構(gòu)診斷。新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范具有聽力損失高危因素的新生兒，即使通過聽力篩查，應(yīng)在3年內(nèi)每年至少隨訪1次，在隨訪過程中懷疑有聽力損失時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到聽力障礙診治機(jī)構(gòu)就診。新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范

新生兒聽力損失高危因素（13項(xiàng)）（1）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院超過5天；（2）兒童期永久性聽力障礙家族史；（3）巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）病等引起的宮內(nèi)感染；（4）顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（5）出生體重低于1500克；（6）高膽紅素血癥達(dá)到換血要求；新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范

新生兒聽力損失高危因素：（7）病毒性或細(xì)菌性腦膜炎；（8）新生兒窒息（Apgar評(píng)分1分鐘0-4分或5分鐘0-6分）；（9）早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；（10）體外膜氧；（11）機(jī)械通氣超過48小時(shí)；（12）母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或?yàn)E用藥物和酒精；（13）臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。聽力篩查方法（1）、行為觀察法（BOA）（2）、耳聲發(fā)射法（OAE）（3）、腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）聽覺行為反應(yīng)：突發(fā)響聲，看嬰兒反應(yīng)：月齡對(duì)聲音的反應(yīng)0~1驚嚇?biāo)材炕驈埓笱劬?停止運(yùn)動(dòng)3將頭轉(zhuǎn)向聲源或?qū)ふ衣曉矗▋H為水平位）5辨別不同人的聲音8定位聲源9定位反應(yīng)靈敏，能懂一些較復(fù)雜的詞句12對(duì)簡單語言有反應(yīng)18識(shí)別身體的某些部位或一些物品21根據(jù)名稱可找出熟悉的物件24根據(jù)名稱可指出熟悉的圖片，適合進(jìn)行游戲測聽36應(yīng)用條件反射測聽可獲得可靠聽閾耳聲發(fā)射法（OAE）—特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、客觀、靈敏度高、操作簡單、省時(shí)3、新生兒遺傳代謝病篩查代謝缺陷旁路代謝產(chǎn)物底物堆積酶（催化劑）產(chǎn)物缺乏新生兒疾病篩查:一些先天性、遺傳性代謝病，在新生兒和嬰兒早期無典型的臨床表現(xiàn)，易被漏診或誤診。當(dāng)癥狀被注意時(shí)，往往已經(jīng)存在不可逆的損傷，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害，造成嚴(yán)重的智力低下，甚至危及生命。用一種簡單的方法，對(duì)所有的新生兒進(jìn)行普查，在癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)患兒，及早確診和治療，預(yù)防患兒殘疾發(fā)生，確保健康成長。

國家法律、政策要求《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》山西省《山西省新生兒實(shí)施辦法》《山西省新生兒實(shí)施辦法》一級(jí)預(yù)防：預(yù)防出生缺陷發(fā)生：婚檢、健康教育等三級(jí)預(yù)防：預(yù)防殘疾發(fā)生：新生兒疾病篩查，兒童健康管理孕期二級(jí)預(yù)防：預(yù)防出生缺陷出生：產(chǎn)前診斷出生后孕前提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷預(yù)防措施3940包括先天性甲狀腺功能減低癥（CH）苯丙酮尿癥(PKU)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥串聯(lián)質(zhì)樸40多種代謝病篩查等新生兒遺傳代謝病聽力障礙篩查病種苯丙酮尿癥(PKU)CHCHNH2HCOOH苯丙氨酸CHOHCHNH2HCOOH酪氨酸苯丙氨酸羥化酶缺乏PKU苯丙氨酸酪氨酸甲狀腺素多巴胺腎上腺素黑色素苯丙氨酸羥化酶血液、腦組織中高濃度苯丙氨酸擾亂腦組織中蛋白形成和髓鞘形成智力低下癲癇產(chǎn)生:苯丙酮酸苯乙酸苯乳酸羥基苯乙酸尿中排出尿臭

濕疹皮膚毛發(fā)色淺虹膜色素減少臭白傻先天性甲低（CH）各種原因?qū)е录谞钕偌に胤置跍p少所致的一組疾病，伴或不伴有臨床癥狀。甲狀腺激素功能：維持人體基礎(chǔ)代謝促進(jìn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、骨骼及體格生長臨床表現(xiàn)不特異新生兒期：出生體重常>4Kg，身長矮2周后個(gè)別有表現(xiàn)：嗜睡、哭聲低、納呆、吸吮力差，體溫不升生理性黃疸延遲腹脹，臍疝，便秘全身可水腫，皮膚粗糙前囟較大，后囟未閉心率緩慢，心音低鈍幼兒和兒童期：特殊面容：頭大，頸短，面臃腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁塌陷，口常張開，舌大外伸、毛發(fā)稀疏，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。神經(jīng)系統(tǒng)：智力低下，記憶力注意力低，運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，行走延遲，聽力下降，感覺遲鈍，嗜睡，粘液性水腫、昏迷。發(fā)育遲緩：矮小，軀體長，四肢短，骨齡落后。傻、矮、丑延誤治療的CH新生兒遺傳代謝病篩查程序包括：血片采集、送檢、實(shí)驗(yàn)室檢測、陽性病例確診和治療新生兒聽力篩查程序包括初篩、復(fù)篩、陽性病例確診和治療第四條篩查方法：遺傳代謝病篩查

“省—市—縣—采血單位”四級(jí)篩查網(wǎng)絡(luò)省新篩中心市新篩分中心采血單位省婦幼保健院產(chǎn)科機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、診斷、治療、隨訪、信息管理治療基金管理組織轄區(qū)內(nèi)培訓(xùn)，督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作標(biāo)本收遞知情告知，簽同意書，采血?？h新篩分中心市婦幼保健院縣婦幼保健院采血時(shí)間出生72小時(shí)后，7天之內(nèi)，并充分哺乳（母乳或其他乳類）；對(duì)于各種原因（早產(chǎn)兒，低體重兒，提前出院者等）沒有采血者，最遲不宜超過出生后20天。治療隨訪PKU治療主要是低苯丙氨酸飲食，經(jīng)過篩查確診的患兒，有6萬多元補(bǔ)助。先天性甲低，用甲狀腺激素替代治療，費(fèi)用低。4、新生兒出生體重、身長體重：(出生1小時(shí)內(nèi)）：

超低出生體重兒：＜1000克

極低出生體重兒：＞1000克、＜1500克低出生體重兒：＞1500克、＜2500克正常出生體重兒：≥2500、≤4000克

巨大兒：＞4000克身長：50厘米2500—3999克生理性體重下降：生后1～2天開始出現(xiàn)，下降幅度為出生體重的6～9%，不超過10%，7～10天恢復(fù)到出生時(shí)體重。新生兒體重5、喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)：嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)?；旌衔桂B(yǎng)：指嬰兒在喂母乳同時(shí)，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)：指無母乳，完全喂其他乳類和代乳品。喂養(yǎng)方式吃奶量：吃奶次數(shù)：母乳喂養(yǎng)的好處母乳喂養(yǎng)有利于親子關(guān)系及發(fā)育有助于推遲再次妊娠保護(hù)母親健康比人工喂養(yǎng)的成本低

母乳營養(yǎng)好容易消化和利用預(yù)防感染2/2食管下部括約肌松弛，胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)達(dá)，腸管壁薄，通透性高，易溢乳（嘔吐）嘔吐：消化系統(tǒng)特點(diǎn)吸收母乳中免疫球蛋白，內(nèi)毒素和消化不完全產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)，引起中毒和過敏。淀粉酶：4月達(dá)成人水平，不宜過早喂淀粉食物。消化系統(tǒng)特點(diǎn)大便：出生10-12小時(shí)排胎便，2天排完，每天6-8次。糊狀，稀墨綠色，24小時(shí)不排胎便，檢查肛門閉鎖或消化道畸形。6、體溫、脈搏、呼吸正常腋下溫度：36.5-37.5℃脈搏：心率：90—160次/分；呼吸：安靜下為40-60次/分鐘；主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，呈腹式呼吸；無胸廓凹陷和呼氣時(shí)呻吟。體溫:體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱有限；體表面積相對(duì)大，皮下脂肪層薄，血管多，易散熱。出生時(shí)體溫不穩(wěn)定，易受外環(huán)境的影響。保暖！7、黃疸——新生兒特殊現(xiàn)象生理性黃疸：（1）一般情況好；（2）足月兒:2～3天出現(xiàn)，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲超過2周；

早產(chǎn)兒：3～5天出現(xiàn)，5～7天達(dá)高峰，7～9天消退，最長3-4周；（3）血清膽紅素檢測：足月兒：小于12.9mg/dl（221umol/L）早產(chǎn)兒：小于15mg/dl（257umol/L）或每日升高小于5mg/dl（85umol/L）

病理性黃疸：(1)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；（早）(2)持續(xù)時(shí)間：（長）

足月兒大于2周，早產(chǎn)兒＞4周；(3)退而復(fù)現(xiàn)；（又現(xiàn)）(4)手腳心發(fā)黃(4)血清膽紅素檢測：（重）

足月兒＞12.9mg/dl（221umol/L），早兒＞15mg/dl（257umol/L）或每日升高＞5mg/dl（85umol/L）；(5)血清結(jié)合膽紅素＞2mg/dl（34umol/L）。具備任何一條即可診斷。8、前囟：反映顱骨的發(fā)育，顱縫：出生時(shí)稍微分開，3-4月齡時(shí)閉合后囟：出生時(shí)很小或已經(jīng)閉合，最遲6-8周閉合；前囟：出生時(shí)月1-2cm，以后隨顱骨發(fā)育而增大，6月齡左右逐步骨化而變小，1-1.5歲閉合，部分在2歲閉合。大?。簩?duì)邊中點(diǎn)連線的距離，約0.6-3.6cm。前囟過小，閉合早：腦發(fā)育不良，前囟閉合遲：甲低、腦積水，腦發(fā)育異常9、頭頸部：前囟大小及張力，顱縫，有無血腫，頭頸部有無包塊（斜頸）。10、眼：外觀有無異常，結(jié)膜有無充血和分泌物，鞏膜有無黃染，檢查光刺激反應(yīng)。11、耳：外觀有無畸形，外耳道是否有異常分泌物，外耳廓是否有濕疹。12、鼻：外觀有無畸形，呼吸是否通暢，有無鼻翼扇動(dòng)。13、口腔：有無唇腭裂，口腔黏膜有無異常。14、四肢活動(dòng)度：未見異常、異常15、頸部包塊

無

有

16、皮膚未見異常、濕疹、糜爛、其他17、肛門、外生殖器：有無畸形，檢查男孩睪丸位置、大小，有無陰囊水腫、包塊。18、脊柱四肢：有無畸形，臀部、腹股溝和雙下肢皮紋是否對(duì)稱，雙下肢是否等長等粗。

附、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良先天性髖關(guān)節(jié)脫位兩側(cè)臀紋不對(duì)稱大腿皮紋不對(duì)稱患側(cè)肢體短跛行步態(tài)鴨步(步行時(shí)雙下肢分開)。兩歲后，患側(cè)單腿站立時(shí)，不能保持平衡。判斷方法：外展試驗(yàn)：平臥，屈膝、屈髖90。面向小孩臀部將兩手抓住兩膝同時(shí)外展，正常：兩膝可以放平而觸及桌面。但髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)一側(cè)不能到達(dá)90。只有65～70度治療治療越早，方法越簡單，效果越好。雙下肢保持高度外展位手術(shù)。患側(cè)髖部僵硬，不能遠(yuǎn)程走路，腰疼，髖部疼痛。19、心肺聽診：未見異常、異常

20、腹部觸診：未見異常、異常21、臍帶：未脫、脫落、臍部有滲出、其他附：臍帶護(hù)理

臍帶（殘端）脫落前：保持清潔、干爽不蓋任何物品或包扎尿布在臍殘端下方折疊沐浴后要用消毒棉簽將臍窩里的水及分泌物擦干

正確消毒臍部：

弄濕、弄臟或有少量異常分泌物時(shí)，輕提起殘端擦干并用75%酒精沿一個(gè)方向由里向外涂

臍帶（殘端）脫落后：脫落時(shí)間：生后1至2周脫落保持清潔干爽臍部無分泌物，不必消毒附：神經(jīng)系統(tǒng)：

四肢活動(dòng)度、對(duì)稱性、肌張力原始反射：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒:原始反射:反射減弱或消失，提示神經(jīng)系統(tǒng)疾病。原始反射:

是新生兒發(fā)育成熟度的檢查，出生后2－3天，安靜清醒下進(jìn)行，胎齡越小越難引出,反復(fù)檢測。覓食反射手食指觸新生兒口角周圍皮膚，頭轉(zhuǎn)向刺激測，張口把手指含入。早產(chǎn)兒此反射需要強(qiáng)化才能引出。吸吮反射乳頭或奶嘴放入新生兒口內(nèi)，出現(xiàn)有力吸吮動(dòng)作握持反射物品或手指放入新生兒手心，立即將其握緊。擁抱反射：做法：1、仰臥位，拍打床面，或2、一手扶新生兒身體至半臥位，另一手托住其頭頸部，然后迅速放低托頭的手，使其頭頸傾斜10－15度。表現(xiàn)：兩臂伸直外展，雙手張開，繼而屈曲內(nèi)收，雙手握拳，似擁抱動(dòng)作。22、指導(dǎo)（1）、喂養(yǎng)指導(dǎo)（2）、發(fā)育指導(dǎo)（3）、防病指導(dǎo)（4）、預(yù)防傷害指導(dǎo)（5）、口腔保健指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)喂養(yǎng)

《兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》嬰兒期喂養(yǎng)指導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)

6月齡內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，無需給嬰兒添加水、果汁等液體和固體食物，以免減少嬰兒的母乳攝入，影響母親乳汁分泌。從6月齡起，在合理添加其它食物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。

建立良好的母乳喂養(yǎng)方法

產(chǎn)前準(zhǔn)備：母親孕期體重適當(dāng)增加（12～14公斤），貯存脂肪以供哺乳能量的消耗。母親孕期增重維持在正常范圍內(nèi)可減少妊娠糖尿病、高血壓、剖宮產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒和出生缺陷及圍產(chǎn)期死亡的危險(xiǎn)。盡早開奶：生后2周是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)幫助新生兒盡早實(shí)現(xiàn)第一次吸吮，對(duì)成功建立母乳喂養(yǎng)十分重要。促進(jìn)乳汁分泌①按需哺乳：3月齡內(nèi)嬰兒應(yīng)頻繁吸吮，每日不少于8次，可使母親乳頭得到足夠的刺激，促進(jìn)乳汁分泌。②乳房排空：吸吮產(chǎn)生的“射乳反射”可使嬰兒短時(shí)間內(nèi)獲得大量乳汁；每次哺乳時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)喂空一側(cè)乳房，再喂另一側(cè)，下次哺乳則從未喂空的一側(cè)乳房開始。③乳房按摩：哺乳前熱敷乳房，從外側(cè)邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房，有促進(jìn)乳房血液循環(huán)、乳房感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)和泌乳作用。④乳母生活安排：乳母身心愉快、充足睡眠、合理營養(yǎng)（需額外增加能量500千卡/日），可促進(jìn)泌乳。正確的喂哺技巧哺乳前準(zhǔn)備：嬰兒清醒狀態(tài)、有饑餓感，并已更換干凈的尿布。哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時(shí)嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射。2/2喂養(yǎng)姿勢：坐式喂養(yǎng)姿勢：坐式、環(huán)抱和摟抱喂養(yǎng)姿勢：躺式正確含接姿勢嬰兒的下頦貼在乳房上，嘴張得很大，將乳頭及大部分乳暈含在嘴中，嬰兒下唇向外翻，嬰兒嘴上方的乳暈比下方多。4/2哺乳次數(shù)：3月齡內(nèi)嬰兒按需哺乳。4～6月齡逐漸定時(shí)喂養(yǎng)，每3～4小時(shí)一次，每日約6次，可逐漸減少夜間哺乳，幫助嬰兒形成夜間連續(xù)睡眠能力。個(gè)體差異，需區(qū)別對(duì)待。常見的母乳喂養(yǎng)問題1）乳量不足：產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)泌乳量隨嬰兒月齡增長逐漸增加，成熟乳量平均可達(dá)每日700～1000毫升。2）母乳不足表現(xiàn)：①體重增長不足，生長曲線平緩甚至下降，尤其新生兒期體重增長低于600克；②尿量每天少于6次；③吸吮時(shí)不能聞及吞咽聲；④每次哺乳后哭鬧不能安靜入睡，或睡眠時(shí)間小于1小時(shí)（新生兒除外）。確因乳量不足，勸母親不輕易放棄母乳喂養(yǎng)，每次哺乳后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。

2）乳頭內(nèi)陷或皸裂：乳頭內(nèi)陷：產(chǎn)前、產(chǎn)后乳頭護(hù)理：每日用清水(忌用肥皂或酒精之類)擦洗、擠、捏乳頭，亦可用乳頭矯正器矯正乳頭內(nèi)陷?！叭榉课桂B(yǎng)”而不是“乳頭喂養(yǎng)”；每次哺乳后擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對(duì)乳頭表皮有保護(hù)作用，可防止乳頭皸裂及感染。3）溢奶①發(fā)生原因：小嬰兒胃容量小，呈水平位，賁門括約肌松弛、幽門括約肌發(fā)育較好等，6月齡內(nèi)的小嬰兒常常出現(xiàn)溢奶。喂養(yǎng)方法不當(dāng)吞入氣體過多或過度喂養(yǎng)亦可發(fā)生溢奶。②緩解方法：喂奶后將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起，輕拍背部，幫助排出吞入空氣而預(yù)防溢奶。嬰兒睡眠時(shí)右側(cè)臥位，預(yù)防睡眠時(shí)溢奶而致窒息。指導(dǎo)后嬰兒溢奶無改善，或體重增長不良，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。4）母乳性黃疸：純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒，，2周后發(fā)生黃疸。嬰兒體格生長好，無任何癥狀，無需治療，黃疸可自然消退，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。黃疸明顯，累及四肢及手足心，及時(shí)就醫(yī)。血清膽紅素大于15-20mg/ml，無病理情況，建議停喂母乳3天，黃疸減輕后，可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。停喂母乳期間，母親定時(shí)擠奶，維持泌乳，嬰兒暫用配方奶喂養(yǎng)。再次喂母乳，黃疸可反復(fù)，但不會(huì)達(dá)到原有程度。

5）母親外出時(shí)母乳喂養(yǎng)：母親外出或上班后，應(yīng)鼓勵(lì)母親堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。每天哺乳不少于3次，外出或上班時(shí)擠出母乳，以保持母乳的分泌量。不宜母乳喂養(yǎng)的情況母親正接受化療或放射治療、患活動(dòng)期肺結(jié)核且未經(jīng)有效治療、患乙型肝炎且新生兒出生時(shí)未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況下，不宜母乳喂養(yǎng)。母親患其他傳染性疾病或服用藥物時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)情況決定是否可以哺乳。部分母乳喂養(yǎng)

母乳與配方奶或其他乳類同時(shí)喂養(yǎng)嬰兒，（1）補(bǔ)授法：6月齡內(nèi)，母乳不足，維持吸吮次數(shù)刺激母乳分泌。先喂母乳，后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。補(bǔ)授乳量據(jù)嬰兒食欲及母乳分泌量而定，“缺多少補(bǔ)多少”。（2）代授法：6月齡以后，無法堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，逐漸減少母乳喂養(yǎng)次數(shù)，配方奶替代。

配方奶喂養(yǎng)喂養(yǎng)次數(shù)：新生兒胃容量小，3個(gè)月內(nèi)不定時(shí)喂養(yǎng)。3個(gè)月后建立進(jìn)食規(guī)律，定時(shí)喂養(yǎng)，每3～4小時(shí)一次，約6次/日。允許每次奶量波動(dòng)，避免刻板要求嬰兒攝入固定的奶量。喂養(yǎng)方法：嬰兒清醒，正確姿勢喂哺，注意母嬰互動(dòng)交流。選適宜奶嘴，奶液溫度適當(dāng)，奶瓶清潔，喂哺時(shí)奶瓶的位置與嬰兒下頜成45°，奶液即沖即食，不用微波爐熱奶，避免奶液受熱不均或過燙。奶粉調(diào)配：按產(chǎn)品說明調(diào)配奶粉，避免過稀過濃，不額外加糖。奶量估計(jì)：6月齡內(nèi)，主要配方奶喂養(yǎng)，奶量估計(jì)：3月齡內(nèi)：500～750毫升/日，4～6月齡：800～1000毫升/日，逐漸減少夜間哺乳。治療性配方奶選擇1）水解蛋白配方：對(duì)確診為牛乳蛋白過敏的嬰兒，應(yīng)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲，但母親要限制奶制品的攝入。如不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)而牛乳蛋白過敏的嬰兒應(yīng)首選氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶，不建議選擇部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。2）無乳糖配方：對(duì)有乳糖不耐受的嬰兒應(yīng)使用無乳糖配方奶（以蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿為碳水化合物來源的配方奶）。3）低苯丙氨酸配方：確診苯丙酮尿癥的嬰兒應(yīng)使用低苯丙氨酸配方奶。（2）

發(fā)育指導(dǎo)《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》按照兒童心理發(fā)展規(guī)律和心理行為特征，定期進(jìn)行心理行為發(fā)育評(píng)估，掌握心理行為發(fā)育水平，營造良好環(huán)境，促進(jìn)兒童健康發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)、消除影響兒童心理行為發(fā)育的不利因素，早期識(shí)別心理行為發(fā)育偏異，開展隨訪、干預(yù)和健康管理。運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖：監(jiān)測8項(xiàng)兒童行為發(fā)育指標(biāo)（抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬行、獨(dú)站、獨(dú)走、扶欄上樓梯、雙腳跳），了解兒童相應(yīng)月齡運(yùn)動(dòng)發(fā)育。發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡仍未通過，提示有發(fā)育偏異可能。兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象預(yù)見性指導(dǎo)高危兒童（1）早產(chǎn)或低出生體重。（2）宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息，缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血。（3）高膽紅素血癥，新生兒驚厥，持續(xù)性低血糖。（4）新生兒期嚴(yán)重感染性疾病（如化膿性腦膜炎、敗血癥等）。（5）患有遺傳病病或遺傳代謝性疾?。ㄈ缦忍煊扌?、甲狀腺功能低下、PKU等）。（6）母親患有中度以上妊娠期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重感染（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒）等。管理方法（1）登記管理：填寫“高危兒童及心理行為發(fā)育異常兒童登記表”，轉(zhuǎn)診、隨訪。（2）專案管理：專案管理。（3）結(jié)案與轉(zhuǎn)診：連續(xù)兩次評(píng)估正常并年滿1周歲可結(jié)案。結(jié)果可疑或異常者，轉(zhuǎn)診。促進(jìn)新生兒發(fā)育的親子游戲

看：看色彩鮮艷的球、父母的微笑

聽：悅耳的古典音樂、父母的話語

嗅：母親的乳香、父親的體味

觸：不同質(zhì)地、形狀的物品，親人的摟抱和撫摸、冷或熱的空氣和水促進(jìn)新生兒發(fā)育的親子行為圖推薦玩具

黑白圖，與人臉大小相似，懸掛在小床一側(cè)

顏色明亮、聲音悅耳、無棱角的嘩鈴棒

不同顏色的彩球、氣球、燈籠（直徑約15厘米，懸掛在小床上方）（3）、防病指導(dǎo)

疾病預(yù)防：保持家庭衛(wèi)生，接觸新生兒前洗手，減少探視，家人患呼吸道感染時(shí)要戴口罩，避免交叉感染。生后數(shù)天開始補(bǔ)充維生素D，足月兒每日口服400IU，早產(chǎn)兒每日口服800IU。疾病預(yù)防：未接種卡介苗、第1劑乙肝疫苗：提醒家長盡快補(bǔ)種。未接受新生兒疾病篩查，告家長到產(chǎn)院補(bǔ)篩（或產(chǎn)后訪視人員采血）。有吸氧治療史早產(chǎn)兒，4～6周或矯正胎齡32周：轉(zhuǎn)診進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）篩查。指導(dǎo)居住環(huán)境：新生兒臥室安靜清潔，空氣流通，陽光充足。室內(nèi)溫度在22～26℃為宜，濕度適宜。護(hù)理：衣著寬松，質(zhì)地柔軟，保持皮膚清潔。臍帶未脫落前，每天用75%的酒精擦拭臍部一次，保持臍部干燥清潔。若有頭部血腫、口炎或鵝口瘡、皮膚皺褶處潮紅或糜爛，給予針對(duì)性指導(dǎo)。。早產(chǎn)兒：保暖，先將尿布加溫，放入成人懷中（袋鼠式保暖）維生素D缺乏的預(yù)防佝僂病臨床表現(xiàn)：初期：多見于6個(gè)月以內(nèi)，表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增高，激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗。是非特異表現(xiàn)，早期診斷參考依據(jù)激期：骨骼改變，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲頭部：顱骨軟化、方顱、前囟閉合延遲、乳牙萌出延遲，出牙順序錯(cuò)誤，牙釉質(zhì)發(fā)育差，易患齲齒。臨床表現(xiàn)：鞍顱肋串珠肋膈溝雞胸手鐲、腳鐲腿部畸形：O、X、《號(hào)腿骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis同時(shí)合并：運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，肌肉松弛，免疫功能低下，反復(fù)感染，可能與成人期慢性疾病有關(guān)：糖尿病、哮喘、多發(fā)性硬化。維生素D缺乏的預(yù)防妊娠母親：戶外活動(dòng)，補(bǔ)充維生素D嬰兒母乳喂養(yǎng)，出生數(shù)天內(nèi)開始補(bǔ)維生素D400IU／d(10ug／d)。嬰兒配方奶喂養(yǎng)，選擇強(qiáng)化維生素D配方奶；適量補(bǔ)維生素D。維生素D缺乏的預(yù)防早產(chǎn)／低出生體重、雙(多)胎嬰兒：出生后即補(bǔ)充維生素D補(bǔ)充量，

800—1000IU／日，

3個(gè)月后改為400IU／日；或用早產(chǎn)兒配方奶，母乳強(qiáng)化劑維生素D缺乏的預(yù)防戶外活動(dòng)增加戶外活動(dòng)，利于皮膚合成維生素D，紫外線對(duì)兒童皮膚損傷，不建議6個(gè)月以下嬰兒在陽光下直曬。兒童、青少年參加戶外活動(dòng)時(shí)注意防曬。鐵缺乏預(yù)防合理喂養(yǎng)。孕期預(yù)防：攝入富鐵食物，補(bǔ)充鐵劑；補(bǔ)充小劑量葉酸（400ug/d）維生素和礦物質(zhì)。2歲前兒童鐵的不足鐵吸收的需要和供給1.20.80.40鐵差距出生時(shí)的鐵儲(chǔ)備母乳提供的鐵0-2月3-5月6-8月9-11月12-23月年齡（月）鐵吸收(mg/day)30/2早產(chǎn)兒和低出生體重兒：提倡母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)者：2-4周開始，補(bǔ)元素鐵1-2mg/kg/d，至1周歲。不能母乳喂養(yǎng)，用鐵強(qiáng)化配方乳，無須額外補(bǔ)鐵。牛乳含鐵量低、吸收率低，1歲以內(nèi)不宜單純牛乳喂養(yǎng)。鐵缺乏預(yù)防鐵缺乏預(yù)防足月兒：4-6個(gè)月；添加富鐵食物；必要時(shí)鐵劑補(bǔ)充。鐵強(qiáng)化配方乳，及時(shí)添加富鐵食物。1歲以內(nèi)盡量避免單純牛乳喂養(yǎng)。鐵缺乏篩查血紅蛋白檢測：早產(chǎn)兒、低出生體重兒：3-6個(gè)月