微生物標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化

的意義及落實(shí)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科蔣曉飛微生物標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化的意義微生物實(shí)驗(yàn)室設(shè)立的目的協(xié)助臨床醫(yī)生診斷及治療感染性疾病監(jiān)測抗生素治療效果提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)協(xié)助醫(yī)院感染管理微生物實(shí)驗(yàn)室的功能檢查及培養(yǎng)臨床標(biāo)本中的微生物正確鑒定臨床上有意義的分離菌株對有意義的分離菌株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)提供快速、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告（質(zhì)量控制）分析前質(zhì)量控制臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果分析中分析后

通過實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時,提出自己的建議對檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)科全部檢驗(yàn)流程中各分析階段

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)錯誤

理解檢驗(yàn)的需求性檢驗(yàn)申請的必要條件32-75%病人準(zhǔn)備分析前標(biāo)本采集標(biāo)本處理4-32%標(biāo)本分析分析中報(bào)告單的生成9-55%報(bào)告單修正分析后報(bào)告判讀

Clin.Lab.Med3:541-551,1983

ClinicalChenistry48:5,691-698,2002

分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46-68.2%.*

分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5-47%.*

分析中產(chǎn)生的誤差占總誤差的<15%

(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?

PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

良好的微生物檢查標(biāo)本提供最佳的微生物病原菌發(fā)現(xiàn)率、污染率降至最低、培養(yǎng)結(jié)果容易判讀提供實(shí)驗(yàn)室工作效率有利于醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ń档歪t(yī)療成本如何規(guī)范微生物標(biāo)本采集？標(biāo)本采集的原則可能致病源

-收集到越多越好

-保持活性可能污染源

-非無菌部位

·避免污染：消毒

·

減少增生：低溫保存及使用運(yùn)送培養(yǎng)基

-無菌部位

·避免污染：確實(shí)消毒標(biāo)本采集部位非無菌部位無菌部位眼血液耳腦脊液呼吸道胸膜液胃腸道腹膜液泌尿道關(guān)節(jié)液皮膚毛發(fā)人體各部位的微生態(tài)系細(xì)菌的分布

細(xì)菌廣泛地分布于土壤、空氣、水等自然界環(huán)境和人類、動物、植物的體表及其與外界相通的腔道中。自然界中，微生物極少單獨(dú)存在，各種不同的微生物種群與其周圍的環(huán)境及寄生的宿主共同構(gòu)成生態(tài)系。注意生物安全采集：采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施運(yùn)送：不可造成標(biāo)本外漏及容器破損并迅速送到實(shí)驗(yàn)室儲存及操作：避免標(biāo)本中污染菌生長并保持病原菌活性微生物檢查標(biāo)本的采集與運(yùn)送原則采集急性期真正病灶處標(biāo)本，不得受到鄰近區(qū)域微生物的污染采用無菌衛(wèi)材采集標(biāo)本，裝于牢固且密閉的無菌容器中采集“足量”標(biāo)本不可直接以棉拭子攜送標(biāo)本到檢驗(yàn)室在病人使用抗生素或傷口局部治療前采集標(biāo)本微生物檢查標(biāo)本的采集與運(yùn)送原則標(biāo)本中不可添加防腐劑，以免干擾病原菌分離同時直接涂片，以供顯微鏡檢查裝標(biāo)本的容器須避免他人被感染檢驗(yàn)申請單上提供足夠臨床數(shù)據(jù)立刻將標(biāo)本送到檢驗(yàn)科，不得拖延血培養(yǎng)標(biāo)本的采集原則菌血癥和真菌血癥

----直接威脅生命的感染性疾病陽性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報(bào)。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%~90%。血培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)盡可能快地給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛daptedfromPhillipsetal.,1990菌血癥的結(jié)局

OutcomeofBacteremia接受不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熕劳?菌血癥17%死亡-疾病15%痊愈68%接受適當(dāng)?shù)目垢腥局委熑?4%死亡-菌血癥9%死亡-疾病7%血培養(yǎng)標(biāo)本采集的關(guān)鍵點(diǎn)提高分離率、判別是否污染無菌采集血培養(yǎng)標(biāo)本選擇最佳采血時間采血次數(shù)采集足夠的血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶無菌皮膚的準(zhǔn)備血培養(yǎng)瓶口應(yīng)以70%酒精的消毒劑處理以采血點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外以70%酒精用力涂抹皮膚碘伏由內(nèi)向外用力涂抹皮膚，等待2-3分鐘；如使用碘酊，等待30秒，讓碘液干燥以發(fā)揮殺菌效果70%酒精由內(nèi)向外涂抹除去碘酒液，以免碘酒液污染血培養(yǎng)液什么時候采集血培養(yǎng)的最佳？03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平什么時候采集血培養(yǎng)的最佳？答案：采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在用藥前，患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？答案：每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)應(yīng)采集多少血液？答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液）血培養(yǎng)建議急性高熱

-10分鐘內(nèi)，由不同部位抽取2份標(biāo)本非急性高熱性疾病

-24小時內(nèi)，由不同部位抽取2-3份標(biāo)本（間隔不小于3小時）急性心內(nèi)膜炎

-1-2小時內(nèi)，由三個不同的部位抽取3份標(biāo)本亞急性心內(nèi)膜炎

-24小時內(nèi)，由三個不同部位抽取3份標(biāo)本，每份間隔≥1小時熱不明

-由不同部位抽取2-3份標(biāo)本，每份間隔≥1小時，當(dāng)培養(yǎng)24小時至48小時后，若為陰性，應(yīng)再送2-3份兒童患者，應(yīng)立即采血兒童血培養(yǎng)不同于成人血培養(yǎng)，由于兒童極少發(fā)生厭氧菌感染，因此建議只做需氧培養(yǎng)；特殊的高危群體才考慮厭氧培養(yǎng)除新生兒外，皮膚消毒參照成人的方法兒童采血量不超過總?cè)萘康?%（每瓶不少于2ml)痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集規(guī)范痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。對于社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4t保存(疑為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個／低倍視野、多核白細(xì)胞>25個／低倍視野，或二者比例<1：2．5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。1、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的規(guī)范2．檢測結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥++、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥+—++、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥+；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④．血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長≥+++；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③人院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn))1：256或4倍增高達(dá)1：128。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。二、HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)：①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。⑤為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑥在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。⑦不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本標(biāo)本可能具有高度傳染性病原菌患者于清晨以開水刷牙漱口后，從肺深部咳出痰液最佳痰液必須連續(xù)分別收集3天標(biāo)本20-25ml胃