心律失常及護(hù)理

心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失常可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。心律失常的分類

按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的診斷

病史1、心律失常的存在及其類型；

2、心律失常的誘因：煙、酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等；

3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；

4、心律失常對(duì)患者造成的影響；

5、心律失常對(duì)藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng)體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢查：1、ECG：為診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診心律失常的類型。2、動(dòng)態(tài)心電圖（holterECGmonitoring）連續(xù)記錄24h或更長時(shí)間的ECG3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷4、心臟電生理檢查：可確定心律失常的類型、了解心律失常的起源部位及發(fā)病機(jī)制竇性心律失常

竇性心律（sinusrhythm）

心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置（竇性P波）2、P-R間期0.12～0.20S3、P波頻率60～100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差<0.12～0.16S

竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。如竇速、竇緩、竇不齊、竇性停搏竇速sinustachycardiaECG特性：1、竇性P波2、P波速率>100次/分（P-P間隔<0.6S）3、通常逐漸開始與終止P-P＝0.48sHR＝60/0.48＝125bpm竇速sinustachycardia臨床意義：與交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)

生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等

病理：發(fā)熱（感染）、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時(shí)，心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則治療：一般無需治療，對(duì)因治療并去除誘因；少數(shù)可用鎮(zhèn)靜劑；必要時(shí)可用β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安5-10mgtid）減慢心率。竇緩sinusbradycardia

ECG特性：1、竇性P波2、P波速率<60次/分

（P-P間隔>1.0S）P-P＝1.04sHR＝60/1.04＝58bpm竇緩sinusbradycardia臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致：

生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等

病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧

洋地黃及抗心律失常藥物等

器質(zhì)性心臟病中常見病竇、急性下壁心梗等臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心率過分緩慢時(shí)，可出現(xiàn)心排血量不足、重要臟器供血不足表現(xiàn)（如胸悶、心絞痛、暈厥等）

聽診慢而規(guī)則治療：無癥狀的（生理性）無需治療有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療期前收縮prematurebeats定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。又稱過早搏動(dòng)，簡稱早搏，是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分形態(tài)單源性——單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同的室早多源性——多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)的室早

二、三聯(lián)律：早搏有時(shí)呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個(gè)或二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏（或每隔一個(gè)后出現(xiàn)二個(gè)早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。期前收縮prematurebeats病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他：電解質(zhì)紊亂（低鉀）、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛、心衰聽診：1、心律不齊，基本心律間在早搏和隨后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、絀脈房早：多見于生理性（正常人24h心電監(jiān)測(cè)，60%有房早）交界早：常發(fā)生在器質(zhì)性和洋地黃中毒室早：頻發(fā)、多源、聯(lián)律等多見于器質(zhì)性、洋地黃中毒等期前收縮prematurebeatsECG特點(diǎn)：（一）房性早搏：異位起搏點(diǎn)在心房1、提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性P波稍有差別；2、P′—R間期≥0.12S；3、P′波后的QRS波多正常；4、P′后代償間歇多不完全（即P′波前后的P-P間期之和<2個(gè)竇性PP間期）P′期前收縮prematurebeatsECG特點(diǎn)：（二）室性早搏：異位起搏點(diǎn)在心室1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12秒2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇室早二聯(lián)律

室早三聯(lián)律頻發(fā)室性早搏多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速期前收縮prematurebeatsECG特點(diǎn)：（三）房室交界性早搏：起搏點(diǎn)在房室交界組織1、提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)同竇性（但有差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大）2、逆行P波（aVR直立、Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置），可出現(xiàn)于QRS波前、后或埋于其中,且P′-R間期<0.12S或R-P′間期<0.20S3、有完全代償間期（即早搏前后的R-R間期等于2倍竇性R-R間期）期前收縮prematurebeats治療要點(diǎn)1、病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。如改善血供，控制心肌炎癥，糾正電解質(zhì)紊亂，防止情緒緊張或過度疲勞等2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）、鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等陣發(fā)性心動(dòng)過速

（paroxysmaltachycardia）定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成（發(fā)作時(shí)心率常達(dá)160～220次/分）房性交界性按異位起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束分支以上）

陣發(fā)性心動(dòng)過速

（paroxysmaltachycardia）病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；也可見于風(fēng)心、冠心、甲亢、洋地黃中毒等2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗，也見于心肌病、心肌炎、風(fēng)心、洋地黃中毒、電介質(zhì)紊亂、QT間期延長綜合征、奎尼丁或胺碘酮中毒等；心臟手術(shù)、導(dǎo)管等亦可出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致，心率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

臨床表現(xiàn)室速：臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間<30S，能自行終止），通常無癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30S，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，重要臟器血供減少癥狀：低血壓、少尿、暈厥、心絞痛、休克、猝死聽診HR：140～220bpm，心律稍不規(guī)則

S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），與QRS波群保持恒定關(guān)系；常埋藏于QRS波內(nèi)或位于其終末部分，往往不易辯認(rèn)

QRS波形態(tài)及時(shí)限正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯可增寬）起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)；暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

心電圖特點(diǎn)心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)多形室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速陣發(fā)性心動(dòng)過速

（paroxysmaltachycardia）

治療要點(diǎn)：（一）室上速：急性發(fā)作期治療原則為：

1、刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心

2、藥物：

（1）腺苷：為首選藥，尤其在合并心衰、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速（2）鈣通道阻滯劑：如上無效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓（3）洋地黃類：如西地蘭，伴心衰可作首選（4）β受體阻滯劑：心得安，注意禁忌癥（5）抗心律失常藥：普魯帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮等

3、以上無效可采用同步直流電復(fù)律術(shù)，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療

4、對(duì)于反復(fù)發(fā)作或藥物難以奏效的病人，可用具備抗心速功能的起搏器治療

5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈，可優(yōu)先考慮應(yīng)用陣發(fā)性心動(dòng)過速

（paroxysmaltachycardia）

（二）室速：作為心臟急癥，應(yīng)搶救：1、首選利多卡因靜注或靜滴2、如無效可選用普魯卡因酰胺、胺碘酮、普魯帕酮注射劑等3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng)

按異位起搏點(diǎn)部位室性：室撲（VF）、室顫（Vf）（極危重）房性：房撲（AF）、房顫（Af）病因房顫持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，以風(fēng)心二狹最常見；其次冠心、心肌病、高心、肺心、甲亢、預(yù)激等陣發(fā)性房顫：可見于正常人，在情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒；部分由器質(zhì)性心血管病引起室顫常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常藥電擊、雷擊、溺水等；低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥；創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等臨床表現(xiàn)---房顫（atrialfibrillation,Af）聽診：3個(gè)不等心律絕對(duì)不規(guī)則

S1強(qiáng)弱不等心率>脈率，脈搏短絀危害性誘發(fā)心衰（是左心衰最常見誘因之一）導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞重要器官血供不足臨床表現(xiàn)---室顫臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，立即阿-斯發(fā)作表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、紫紺、繼之呼吸停止，瞳孔放大相當(dāng)于心室停搏體格檢查：心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)（350～600次/分）引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫房顫（atrialfibrillation,Af）僅次于早搏的常見心律失常房顫時(shí)心室搏動(dòng)也快而不規(guī)則心室率100～160次/分，稱為快速室率房顫心室率<100次/min，稱為緩率性房顫ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫（atrialfibrillation,Af）快速率房顫慢速率房顫定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（也是臨終前的心律改變，是最危急的心律失常）室顫：（ventricularfibrillation，Vf）ECG特點(diǎn)

P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪狀曲線）

頻率為150～500次/分室顫：（ventricularfibrillation，Vf）

治療要點(diǎn)：積級(jí)治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時(shí)短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭如藥物無效可施行導(dǎo)管消融術(shù)最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療（前三周，后四周）慢性房顫有較高栓塞發(fā)生率，如無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）房顫（atrialfibrillation,Af）治療要點(diǎn)：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停室顫：（ventricularfibrillation，Vf）房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：為竇性沖動(dòng)自心房傳至心室的時(shí)間延長（全部下傳）Ⅱ度：為竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：為竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室（完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等

病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（急性心梗）、心肌炎（病毒性或風(fēng)濕性）、心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化）與Lenegre?。▊鲗?dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病）可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見的病因房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅰ度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特點(diǎn)：

P-R間期>0.20S

每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落ECG特點(diǎn)：

P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落相鄰的R-R間期逐漸縮短，直至P波后QRS波群脫落包含QRS波群脫落的R-R間期比兩倍P-P間期短最常見的房室傳導(dǎo)比例為3∶2或5∶4

房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特點(diǎn)：

P-R間期固定，可正?；蜓娱L

有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)