新生兒導管相關性感染Welcometothehospital!Bugsarewaitingforyou!!WhyWorryaboutNeonatalHospital-acquiredinfections（HAIs）?USA：>2,000,000HAIs/y50-60%

由耐藥菌引起出生2周后，

45%

新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致HAIs延長住院時間，增加醫(yī)療費用，并可影響新生兒神經發(fā)育新生兒敗血癥分類:早發(fā)敗血癥（<72h發(fā)病）：多與宮內感染有關晚發(fā)敗血癥（>3d發(fā)病）：多與住院治療有關Early-Onset

2%Late-Onset

20%Birth3d30d60d90dVeryLate-Onset1%Timingofinfectioninneonates國內報道胎齡<37周的新生兒,感染率為9.03%，高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院感染（4.79%），胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達25.9%，病死率可高達30%Birthweight(g)CRBSI*VAP*<100010.3%2.0%1001-12506.3%01251-15003.7%0>25002.8%0NNISData1995-2003NNISData1995-2003*CRBSI：導管相關性血源性感染*VAP：呼吸機相關性肺炎HAIs與體重關系2006-2008MSCHONYNICU

AnnualMeanHAIsRates革蘭陽性菌感染占50～60%革蘭陰性菌

—增加～20%—更多耐藥菌真菌感染率增加～10%病原學NICU感染的易感因素抗生素與激素的應用

侵襲性操作各種導管住院時間長疾病因素早產兒，低出生體重兒皮膚薄嫩，抵抗力差NICU感染

NICU導管相關性感染血管內導管：導管直接經皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個有利于細菌播散的短而直接的通路經外周置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

外周靜脈留置針(peripheralintravenouscatheters,PIV)氣管插管、吸痰等機體侵入性操作：在插管過程可把鼻腔、喉部的細菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃－咽－下呼吸道逆行感染途徑，胃內細菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道

PICC1986年在美國生產并運用，國內早在1996年就已將PICC應用于危重新生兒PICC在使用過程中由于使用和管理的不當可能出現各種相關的并發(fā)癥，而導管相關性感染是置管后最常見、最嚴重的并發(fā)癥

PICC與PIV比較（NHSEconomicEvaluationDatabase，2005

）PICCPIV針刺次數0.27%1.5%靜脈穿刺次數0.3%1.4%穿刺時間19min5min穿刺部位紅腫2.6%33.3%血培養(yǎng)陽性2.6%2.2%家屬滿意度66%41%PICC相關性感染的定義依據2001年美國感染病學會和美國危重醫(yī)學學會、美國醫(yī)院流行病學學會共同制定的《血管內導管相關感染處理指南》

穿刺點局部感染：導管出口部位出現硬結或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物

導管相關性血源性感染（catheter－relatedbloodstreaminfections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血癥或敗血癥，從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物

Infection/1000linedaysAlyH,etal.Pediatrics,2005,15:1513-1518

PICC感染的相關因素

PICC相關感染患兒因素：免疫狀態(tài)胎齡、體重疾病置管時間、部位

外在因素：醫(yī)院規(guī)模

科室設備

中心靜脈導管的類型

中心靜脈導管相關局部感染的發(fā)生率為4.74%/1000d，動脈導管相關的局部感染率為0.97%/1000d經股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導管的導管相關局部感染發(fā)生率高于經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管者LorenteI,etal.IntesiveCareMed,2004,30(8):1681-1684.部位例數導管細菌陽性例數百分率（%）血培養(yǎng)陽性例數百分率（%）貴要靜脈193147.2552.59頭靜脈3512.8625.71腋靜脈140000頭皮靜脈19315.7915.26下肢靜脈20000樓曉芳，等.中華護理雜志,2006,41(4):375-377臍靜脈置管CRBSI發(fā)生率為7.2/1000d,PICC者CRBSI發(fā)生率為13.1/1000d出生體重≤1000g，1001～1500g，1501～2500g，>2500gCRBSI發(fā)生率分別為13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(6):505-511.我院新生兒科最近的一項回顧性隊列研究表明，PICC者敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用PIV治療的患兒（敗血癥發(fā)病率11.3%）沒有明顯差異

夏斌，等.中國當代兒科雜志，2009，11（2）：100-103.極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為12.5%；危重新生兒中應用PICC導管相關感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等.中國實用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中華圍產醫(yī)學雜志，2003，6（4）：243-244.置管時間與感染發(fā)生率正相關，患兒體重與感染發(fā)生率成負相關。導管產品規(guī)格型號對PICC相關性感染的影響目前尚沒有明確的報道。曾經有報道在PICC應用中，有閥導管比無閥導管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無明顯差異。

PICC相關性感染的病原分析

80年代：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌90年代：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌近10年：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌近年來，真菌引起的PICC相關性感染發(fā)病呈上升趨勢，其后果往往更為嚴重

PICC相關性感染的病原分析yearEpidemiologicalstudyUSA2004S.aureusUK2001KlebsiellapneumoniaeFrance2004BurkholdriacepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002KlebsiellapneumoniaeJacobGiladandAbrahamBorer.ExpertRevAntiInfectTher,2006,4(5):861-873.PICC相關性感染的病原分析

PICC血流感染前幾位病原：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus,CONS）

金黃色葡萄球菌大腸埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬PercentofPatients

InfectedwithCONSCollaboratingCentersCenters: 1 2 3 4 5 6 AllKilbride,HW，etal.Pediatric，2003，111:e519-e533PICC相關性感染的發(fā)病機制

導管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌內在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御機制強導管連接處污染并于管內定植，導致感染PICC相關性感染的診斷

目前國際上公認的PICC相關性感染的確診依據

穿刺點局部感染：導管出口部位出現硬結或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類感染多見于夏季

PICC相關性血源性感染：導管前端細菌培養(yǎng)結果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結果表明導管樣本培養(yǎng)的菌落數明顯多于周圍血培養(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對抗生素治療不敏感，但拔管后即緩解PICC相關性感染的治療

穿刺點局部感染局部護理，清楚分泌物抗生素藥膏局部處理PICC相關性血源性感染

血培養(yǎng)明確病原菌對癥、支持治療合理抗生素治療：避免菌群定植、控制局部或系統(tǒng)感染蔓延適當應用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療PICC相關性感染的預防措施

環(huán)境要求團隊培訓評估與監(jiān)測手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生接觸病人前無菌操作前接觸體液后接觸病人后接觸病人周邊物體后Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999依從性差回顧34篇有關洗手文章，發(fā)現堅持洗手率從5%到81%不等平均堅持率只有40%無菌技術插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親和力佳導管部位護理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留2min

2%洗必泰應常規(guī)應用于穿刺部位護理2%洗必泰+-細菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%ConnerJM,etal.CochraneDatabaseSyst.Rev,2003

置管時間：目前尚無統(tǒng)一標準，原則上不要為了減少感染機率而經常更換一般建議4周后重置2003年Pediatrics雜志建議置管時間最好不要超過21天血流動力學不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時應立即更換導管不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CRBSI不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管不要常規(guī)在中心靜脈導管內放置過濾器預防CRBSI循證醫(yī)學不推薦的預防措施GuidelinesforPreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections

(/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相關性感染防治新進展

預防性抗生素使用OutcomeVancomycingroupPlacebocontrolCatheterdaysDeathPositivecultureoncatheterCRBSI18.7d5/419/4130/4117.39/5221/5221/52SpaffordPS,etal.JPediatr,1994,125(2):259-263萬古霉素：25μg/100mlsolutionOutcomeAmoxicillingroupPlacebocontrolProvenCRBISSuspectedCRBISColonizationof

Staphylococcusau.Colonizationof

enterococci

0/753/759/750/75

2/736/7316/731/73

HarmsK,etal.JPediatr,1995,127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d特殊導管的使用載藥導管（antibiotic-impregnatedcatheter）

StudyCRBISImpregnatedcatheterStandardcatheterRaad,19970/1307/136Marik,19990/382/39Hanna,20043/18214/174Leon,20046/18711/180Darouiche,20052/18610/160肝素涂層導管（heparin-coatedcatheter）

StudyCRBISCoatedcatheterStandardcatheterApplegren,19960/135/19Pierce,20001/9719/103Abdelkefi,20073/12011/110

抗生素封管outcomeHeparin+vancomycinlockHeparin+salinelockDefiniteCRBSI0/42(0%)8/43(19%)ProbableCRBSI2/42(5%)13/43(30%)Garland,etal.Pediatrics,2005,116:198-205氣管插管相關性感染

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associatedpneumonia，VAP）定義：美國疾病控制中心在發(fā)生肺炎前48h內經氣管插管或氣管切開行持續(xù)機械通氣直至撤機拔管后48h以內所發(fā)生的肺炎VAP在NIC