第六章

手術(shù)前后病人的護理圍手術(shù)期病人的主要刺激來源病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑病人的抵抗力↓術(shù)后并發(fā)癥的可能性↑疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食感染疼痛焦慮和恐懼交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌↑第一節(jié)

手術(shù)前病人的護理影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)病人對手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。術(shù)前護理評估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）。現(xiàn)病史及伴隨疾?。私馐中g(shù)的原因、癥狀和體征）。身體狀況（營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。病人的全身狀況及重要臟器功能(輔助檢查）。心理狀態(tài)和對疾病的認知情況。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點心收縮無力，心排血量下降。心臟應(yīng)激能力下降。動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、冠心病，引起心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)細胞減少，可引起各種心律失常。血流緩慢、高血脂，易發(fā)生血管栓塞。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量減小、殘氣量增加，影響通氣功能。肺和血管的退行性變，使換氣率降低而致動脈血氧分壓降低。呼吸道粘膜萎縮、纖毛功能障礙及呼吸肌收縮乏力，排痰困難，易引起分泌物阻塞呼吸道，局部防御和免疫功能減退，易引發(fā)感染。老年人消化系統(tǒng)的生理特點消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起消化不良及營養(yǎng)障礙。胃腸蠕動功能減弱，易引發(fā)便秘。肝細胞退行性變，解毒功能減弱，對藥物的代謝功能減退。老年人泌尿系統(tǒng)生理特點腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。藥物排泄緩慢，易蓄積而引起中毒。膀胱、輸尿管及尿道的肌張力降低，易出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等排尿異常。老年男性前列腺增生，易引起尿潴留、感染和結(jié)石。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能力下降。甲狀腺激素分泌減少，基礎(chǔ)代謝率低。下丘腦功能減退，ADH分泌減少，易發(fā)生體液紊亂。胰島功能降低，易發(fā)生糖尿病，影響術(shù)后切口愈合或繼發(fā)感染。老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點記憶力減退。大腦易疲勞。反應(yīng)遲鈍。動作不協(xié)調(diào)。入睡困難、睡眠時間縮短。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點肌肉不同程度萎縮，肌力下降。骨胳關(guān)節(jié)和韌帶退行性變，表現(xiàn)為行動遲緩、行走不便。自我保護和照顧能力降低，易受傷。老年人的心理特點孤獨失落隔絕憂慮老年人術(shù)前護理的注意事項心理護理提高病人對手術(shù)的耐受力。⒈糾正水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝障礙。⒉保證足夠的睡眠。⒊重視心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。⒋呼吸道準(zhǔn)備。⒌糖尿病的術(shù)前治療。⒍用藥護理：劑量應(yīng)低于成年人。擇期手術(shù)病人的術(shù)前護理措施心理護理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運動訓(xùn)練病人進行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護理胃腸道的準(zhǔn)備飲食 術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸 普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個患肢。術(shù)日晨的護理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)不良者高血壓患者心臟病患者呼吸功能障礙者肝疾病患者腎疾病患者腎上腺皮質(zhì)功能不全者糖尿病患者第二節(jié)

手術(shù)后病人的護理術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。術(shù)后護理措施一般護理：心理護理、對癥護理、休息與睡眠的護理等。生命體征觀察體位安置切口護理引流管護理各種不適的護理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護理：分消化道手術(shù)和非消化道手術(shù)飲食護理?？谇蛔o理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理正確的健康教育術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時測一次。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后每6~8小時測一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù)術(shù)后病人的體位安置

1、全麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。2、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應(yīng)去枕平臥或頭低臥位6-8小時，防止腦脊液外滲致頭痛。3、硬膜外麻醉者應(yīng)平臥6小時。4、顱腦手術(shù)后如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高足低斜坡臥位；5、頸胸部手術(shù)后多取高半坐臥位，以利于血液循環(huán)，增加肺通氣量；6、腹部手術(shù)后多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛；7、脊柱或臀部手術(shù)后可取俯臥或仰臥位；休克病人可取中凹仰臥位。術(shù)后切口的護理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。 切口愈合分為甲、乙、丙三級。切口敷料的更換。腹壁切口裂開的處理。四肢切口出血的處理。拆線的護理：拆線時間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。術(shù)后引流管的護理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。術(shù)后疼痛的護理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護人員進行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。術(shù)后發(fā)熱的護理發(fā)熱原因分析：外