臨床微生物學檢驗

標本的采集第三十八章標本采集原則發(fā)現(xiàn)感染應及時采集微生物標本作病原學檢查。盡量在抗菌藥物使用前，或停藥一周后采集標本，如不能停用抗菌藥物，應于下次抗菌藥物應用前采集。應在感染的急性期或傷口局部治療前采集標本。選擇正確的解剖部位，并以適當?shù)募夹g、方法與容器收集足量的標本。采樣時應嚴格執(zhí)行無菌操作，將污染情形降至最低。收集真正感染的病灶處的標本，且避免鄰近區(qū)域常居菌群的污染。采用專用無菌容器收集標本。標本中不可添加防腐劑。采樣后應立即送檢，最好在2h內(nèi)。如不能及時送檢，應將標本置于適當?shù)膬Υ姝h(huán)境待送，但存放一般不能超過24h。血液

血培養(yǎng)是把靜脈穿刺獲得的血液接種到一個或多個培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管中，用來發(fā)現(xiàn)、識別細菌或其它可培養(yǎng)分離的微生物（如大腸桿菌、念珠菌屬、霉菌屬等），這些微生物存在于血液中形成菌血癥或真菌菌血癥。血樣采集和培養(yǎng)瓶接種采血指征①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）②寒戰(zhàn)③白細胞增多（＞10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多）④粒細胞減少（成熟的多核白細胞＜1×109/L）⑤血小板減少⑥皮膚、粘膜出血⑦昏迷⑧多器官衰竭⑨血壓降低⑩呼吸加快同時具備上述幾種臨床

表現(xiàn)時應采集血培養(yǎng)皮膚消毒程序嚴格執(zhí)行以下三步法：70%乙醇擦拭靜脈穿刺部位30s以上1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上70%乙醇脫碘：對碘過敏的患者，用70%乙醇消毒60s，待乙醇揮發(fā)干燥后采血采血部位肘靜脈肘動脈或股動脈骼前（后）上棘靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序在靜脈穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，但不可接觸穿刺點用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭直接注入血培養(yǎng)瓶血標本接種血培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。立即送檢，切勿冷藏！采血量成人：8～10ml/瓶兒童：1～5ml/瓶標本運送采血后應立即送檢，或室溫保存，切勿冷藏！采血次數(shù)和采血時間只要懷疑血液感染，即刻采集盡量在使用抗菌藥物之前采集24h內(nèi)采集2～3次血培養(yǎng)使用抗菌藥物的患者選用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱：寒戰(zhàn)或發(fā)熱高峰到來之前0.5～1h、寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h采血可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎，應在不同部位采集2～3份血標本。不明原因發(fā)熱，先采集2～3份血標本，24～36h后估計體溫升高之前再采集2份以上?？梢删Y或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物?？梢杉毦孕膬?nèi)膜炎，在1～2h內(nèi)采集3份血標本，如果24h后陰性，再采集2份血標本。特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)建議常見病原體G+球菌：葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌G+桿菌：結合分枝桿菌、產(chǎn)單核李斯特菌、陰道加特納菌G-球菌：腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布蘭漢菌G-桿菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、腸桿菌、變形桿菌、沙雷菌、沙門菌、不動桿菌、嗜肺軍團菌、嗜血桿菌真菌：念珠菌、曲霉菌、隱球菌、球孢子菌厭氧菌：擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌概念：少量細菌侵入血液循環(huán)，為一過性，不繁殖或很少繁殖，不引起或僅引起輕微的炎癥反應。有菌血癥的患者，不一定會出現(xiàn)臨床癥狀，也不一定需要抗生素治療。

菌血癥（bacteremia

）臨床意義根據(jù)細菌進入血液的機制不同，可分為暫時性菌血癥：通常為人體正常菌群進入到血液中。間歇性菌血癥：細菌來自血管外的臟器、組織或擴散性感染(化膿性關節(jié)炎、腹膜炎、蜂窩組織炎)，斷斷續(xù)續(xù)將細菌釋放到血液之中。持續(xù)性菌血癥：通常為感染源直接感染血液系統(tǒng)。多數(shù)菌血癥發(fā)生原因不明膿毒癥（sepsis）概念：血液或其他組織因致病菌或其毒素而產(chǎn)生全身性炎癥反應的表現(xiàn)。血液培養(yǎng)是診斷菌血癥的基本而重要的方法，若從患者血液中檢出細菌，一般視為病原菌感染，提示有菌血癥。血液感染特點危重的全身感染耐藥菌、條件致病菌、非致病菌感染顯著增多死亡率高正常人血液無菌常見的菌血癥或膿毒癥葡萄球菌菌血癥病原體：MRSA及凝固酶陰性葡萄球菌特點：臨床表現(xiàn)明顯、發(fā)病急、中毒癥狀重常由原發(fā)感染灶繼發(fā)為菌血癥和膿毒癥，也可由呼吸道感染引起?？梢疬w徙性損害，并發(fā)心內(nèi)膜炎等腸球菌菌血癥病原體：腸球菌特點：常見于泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人易并發(fā)心內(nèi)膜炎常對多種抗菌藥物耐藥，病情較重革蘭陰性桿菌菌血癥病原體：革蘭氏陰性桿菌特點：主要侵犯危及機體免疫功能低下的病人常引起泌尿生殖道、胃腸道、膽道及呼吸道感染大面積燒傷及嚴重創(chuàng)傷病人可發(fā)生銅綠假單胞菌菌血癥感染嚴重者可引起感染性休克和DIC，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭厭氧菌菌血癥病原體：厭氧菌（常見脆弱擬桿菌）特點常合并需氧菌感染，臨床癥狀較重而復雜常引起口腔、腸道、泌尿生殖道感染肝硬化、糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤和新生兒易發(fā)生厭氧菌敗血癥真菌血癥病原體：真菌特點：多數(shù)伴有細菌感染主要發(fā)生于菌群失調(diào)患者?？刹ド⒗奂案巍⒎?、和心內(nèi)膜等采集方法腰椎穿刺術小腦延髓池穿刺術腦室穿刺術腦脊液采集量：1～3ml送檢要求置無菌管內(nèi)立即送檢，不超過1h。特殊培養(yǎng)保溫送檢或床旁接種。儲存條件立即接種，勿置冰箱病毒檢查標本應放置冰塊，可在4℃保存72h。常見病原體革蘭陽性菌革蘭陰性菌病毒真菌及其他肺炎鏈球菌B群鏈球菌A群鏈球菌消化鏈球菌結核分枝桿菌產(chǎn)單核李斯特菌炭疽芽胞桿菌葡萄球菌腦膜炎奈瑟氏菌大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌卡他布蘭漢菌擬桿菌不動桿菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌乙型腦炎病毒柯薩奇病毒A柯薩奇病毒B脊髓灰質(zhì)炎病毒新腸道病毒68～71狂犬病毒新型隱球菌白色假絲酵母菌鉤端螺旋體臨床意義正常人腦脊液無菌病原體通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起感染引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的因素、病原體種類不斷增多，發(fā)病率逐年增加診斷和治療較為困難細菌性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的感染性疾病流行性腦脊髓膜炎由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎為法定傳染病有的呈暴發(fā)型，病情嚴重，病死率高多發(fā)年齡在5～29歲，冬春季多見結核性腦膜炎：現(xiàn)在由于盛行接種卡介苗和大力開展結核病防治，本病的發(fā)病率較過去明顯下降真菌性腦膜炎病原體：真菌特點：隱球菌腦膜炎最常見免疫功能低下和惡性疾病患者易并發(fā)常合并其他病原菌感染流行性乙型腦炎病原體：乙型腦炎病毒特點：人獸共患的自然疫源性疾病病情嚴重、病死率高、可留有后遺癥傳染源：患病者、家禽、家畜及野生動物傳播媒介：蚊蟲人群普遍易感多為隱性感染，可獲得持久免疫力腸道病毒引起的腦膜炎及腦炎脊髓灰質(zhì)炎：由于疫苗的廣泛使用，脊髓灰質(zhì)炎目前已基本消滅新的腸道病毒可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重損害，也可留下嚴重的后遺癥膿液標本采集癥狀指征局部癥狀全身癥狀疾病指征軟組織的急性化膿性炎癥化膿性疾病膿腫創(chuàng)傷感染采集指征采集方法開放性膿腫

用無菌生理鹽水擦洗病灶表面后，用蘸有無菌生理鹽水的滅菌拭子采取膿液和病灶深部的分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢。注意盡量取化膿組織與正常組織交界處的膿汁。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)閉鎖膿腫

一般采用穿刺或手術引流的方法采取。采集前先用2.5～3%的碘酊和75%的酒精消毒周圍皮膚后，用無菌注射器抽取膿液送檢。也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。消毒膿腫表面皮膚后用無菌注射器抽取，刺入無菌橡皮塞中送檢燒傷傷口

生理鹽水清洗傷口，出現(xiàn)滲出物后用無菌拭子采集病灶基底部或邊緣的標本，僅做需氧培養(yǎng)。也可送組織標本。膿皰或水皰酒精消毒膿皰或水皰表面及周圍皮膚干燥后用針頭挑破膿皰，無菌拭子采集膿皰液和基底部標本。厭氧菌感染的標本采集針筒直接由病灶處抽取標本，床邊接種或置于厭氧運送培養(yǎng)基內(nèi)送檢。避免接觸空氣。注意事項采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑，應在用藥前采取。對大多數(shù)開放傷口，采集前應先清創(chuàng)，去除表面菌群。除非有滲出物，干燥、結痂傷口一般不做培養(yǎng)。不要僅僅送檢膿液，應在病灶活動區(qū)域或基底部采集標本，最好是組織標本。標本的送檢標本采集后應盡快送檢。如果在1h內(nèi)不能培養(yǎng)，應將標本置于4℃冷藏。（培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外）厭氧菌培養(yǎng)的標本只能放于室溫下。常見病原體G+球菌：葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、消化鏈球菌、四聯(lián)球菌G+桿菌：分枝桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽芽胞桿菌G-球菌：腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布蘭漢菌G-桿菌：肺炎克雷伯菌、變形桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌、梭桿菌其他：放線菌臨床意義外傷性創(chuàng)傷感染以G+球菌多見易發(fā)生混合感染深部創(chuàng)傷極易引起破傷風和氣性壞疽等厭氧菌感染燒傷創(chuàng)面感染最常見G-桿菌感染（如銅綠假單胞菌）急性化膿性骨關節(jié)炎常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌感染導致慢性化膿性骨關節(jié)炎、慢性骨髓炎常由結核分枝桿菌感染引起痰液標本采集采集指征：有下列指征時，應采集痰標本咳嗽、咳痰咯血呼吸困難發(fā)熱伴白細胞增高胸部影像學檢查提示有感染可能。肺部感染的患者有25～50％可能發(fā)生菌血癥，應同時作血培養(yǎng)采集方法自然咳痰法以晨痰為佳，咳痰前先用清水、冷開水反復漱口，然后用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入痰盒中，1h內(nèi)送檢。標本量應≥1ml。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。痰量少或無痰者可采用霧化吸入加溫至45℃的10%NaCl水溶液，使痰液易于排出。對難于自然咳痰患者可用無菌吸痰管抽取氣管深部分泌物。合格痰標本：鱗狀上皮細胞＜10個/LP

白細胞＞25個/LP特殊器械采集法纖維支氣管鏡采集法防污染毛刷采集法（PSB）支氣管肺泡灌洗法（BAL）環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法（TTA）經(jīng)胸壁針穿刺吸引法(TNA)小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，將棉拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。標本的運送標本應盡快送檢，不能及時送檢的標本，室溫保存≤2h，4℃冰箱保存≤24h。一般每天只需做1次。常見病原體細菌真菌病毒臨床意義下呼吸道感染：即肺實質(zhì)性肺炎和支氣管黏膜支氣管炎，為我國常見病和病死率高的感染性疾病。痰標本的病原學檢查對呼吸道感染的診斷與治療具有重要的意義。細菌性肺炎：為下呼吸道感染最常見的類型支原體肺炎真菌性肺炎病毒性肺炎糞便標本采集采集指征：當腹瀉患者出現(xiàn)以下任何一種情況時建議采集糞便標本，進行細菌培養(yǎng)糞便涂片鏡檢白細胞≥5個