心包積液護理查房心內(nèi)科鄭小娟第1頁主要內(nèi)容病例回憶01知識回憶03護理診斷02第2頁病史回憶患者：李吉厚男69歲入院時間：11月13日主因“反復(fù)胸悶、氣短23年，加重23年，再發(fā)加重20余天，”門診以“心包積液”收入院。入院查體：T36.3℃,P58次/分，R16次/分，BP153/100mmHg，神清語利，步入病房，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，兩側(cè)甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及顯著干濕啰音，心界擴大，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦、軟、無壓痛，未觸及肝、脾，雙下肢輕度水腫。第3頁

既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“結(jié)核”病史，50余年前患“肺結(jié)核”已愈，“胃食管返流”病史20余年，發(fā)覺“食道裂孔疝”10余年，因“右腎占位”行“右腎切除術(shù)”。否認(rèn)輸血、外傷及藥品過敏史。第4頁

輔助檢查：10月30號，在包頭市中心醫(yī)院，彩超回報：心包大量積液，左室壁節(jié)段性室壁運動功能減低，左室舒張功能減低，二尖瓣輕度返流，積極脈瓣關(guān)閉不全伴中度返流，瓣膜退行性變化，升積極脈及竇內(nèi)徑增寬。11.18彩超：心包中量積液，雙腎彩超：左腎切除術(shù)后，右腎未見顯著異常，心電圖示：竇性心律，大體正常心電圖。第5頁第6頁第7頁

心包積液常規(guī)單個核細(xì)胞分葉核細(xì)胞顏色PH凝塊透明度蛋白定性白細(xì)胞11.14991.0黃色7.3無凝塊微濁弱陽性73511.15982.0暗紅色7.3無凝塊渾濁陰性895試驗室檢查鉀3.5第8頁心包積液生化葡萄糖/氯化物白蛋白乳酸脫氨酶總膽固醇淀粉酶蛋白腺苷脫氨酶11.146.97/0361471.863654.22.811.156.48/10734.41451.783552.12.8第9頁

初步診斷：

心包積液

胃食管返流病

食道裂孔疝左腎切除術(shù)

第10頁遙測心電監(jiān)護給予氯化鉀緩釋片，秋水仙堿，乙酰半胱胺顆粒，辛伐他丁，螺內(nèi)酯，布洛芬緩釋膠囊123治療？心包引流第11頁

11.14號患者在醫(yī)護人員陪同下前往彩超室在無菌條件下行心包穿刺引流術(shù)，心包穿刺引流處敷料干燥無滲血，導(dǎo)管妥善固定，遵醫(yī)囑給予遙測心電監(jiān)護。第12頁護理評定自理能力100分壓瘡評定23分跌倒墜床4分導(dǎo)管滑脫7分第13頁護理診斷及措施P1胸悶與肺淤血、肺及支氣管受壓有關(guān)P2體液過多與心包滲出液有關(guān)P3心輸出量減少與心肌收縮受限有關(guān)P4活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)P5焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P6營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與心包積液大量蛋白質(zhì)丟失有關(guān)P7有感染危險與心包穿刺有關(guān)P8有導(dǎo)管滑脫危險與知識缺乏有關(guān)P9知識缺乏與缺乏疾病有關(guān)知識有關(guān)第14頁護理診斷及措施

P1:胸悶與心包積液有關(guān)

2023.11.13I11

休息端坐位，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免心衰及并發(fā)癥2

吸氧給予低流量吸氧，可緩和胸悶不適3心包穿刺引流減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心包積液量4發(fā)作時

遵醫(yī)囑給予藥品治療并注意觀測服藥效果，必要時給予心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測，及時撫慰病人5

病情觀測密觀心率，心律，血壓，面色，出現(xiàn)異常或加劇，立即報告醫(yī)師

O1:經(jīng)治療患者胸悶改善2023.11.14第15頁

P2體液過多與心包滲出液有關(guān)2023.11.13

I2

1應(yīng)給予低鹽易消化飲食，少食多餐，控制液體攝入。2控制靜脈輸液量和速度。3遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥品不良反應(yīng)觀測與預(yù)防

4遵醫(yī)囑給予心包引流。

O2心包積液呈中量2023.11.18第16頁

P3心輸出量減少與心肌收縮受限有關(guān)2023.11.13I3

1急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。幫助病人生活護理。2密切監(jiān)測生命體征。3統(tǒng)計出入量，控制飲食量。備好急救器械和藥品。O3生命體征平穩(wěn)2023.11.20第17頁P4活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)2023.11.14I4

1急性期臥床休息，限制探視。2根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。3幫助病人生活護理，恢復(fù)自理能力。O4患者在家屬幫助下完成日常活動2023.11.20第18頁

P5

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2023.11.14I5

1

積極與患者和家屬溝通，疏導(dǎo)患者，通知有關(guān)事物

2

通知患者及家屬有關(guān)疾病知識，理解疾病發(fā)展及過程、預(yù)后效果減輕患者心里負(fù)擔(dān)3

指導(dǎo)患者看某些愉悅性視頻，保持心情快樂，有助于疾病好轉(zhuǎn)

4

對家屬進行指導(dǎo)，通知患者病情有利方面，減輕焦慮O5：理解有關(guān)知識后，患者及家屬心情改善，焦慮減輕，配合治療2023.11.15第19頁

P6

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與心包積液大量蛋白質(zhì)丟失有關(guān)2023.11.13I61

按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲藥品2

根據(jù)病人病因制定對應(yīng)護理措施3

鼓勵合適活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)代謝4

提供良好就餐環(huán)境

O6:患者營養(yǎng)改善，機體抵抗力增強2023.11.20

第20頁

P7有感染危險有心包穿刺有關(guān)2023.11.14

I71穿刺點及時消毒，保持無菌狀態(tài)。2

及時更換床單被套，保持床單位清潔。3病房定期紫外線消毒4通知家屬注意事項，取得配合。O7:患者引流管拔除，未發(fā)生感染。2023.11

第21頁

P8有導(dǎo)管滑脫危險與知識缺乏有關(guān)2023.11.14

I81妥善固定引流管，加強巡視，注意無菌操作2通知患者引流管主要性，以及翻身下床時注意事項；并給于防導(dǎo)管脫落標(biāo)示，提升醫(yī)務(wù)人員警覺性3及時評定患者情況，根據(jù)病情拔管O8患者未發(fā)生導(dǎo)管脫出2023.11第22頁P9知識缺乏與缺乏疾病有關(guān)知識有關(guān)2023.11.13I9

1

積極與患者和家屬溝通，疏導(dǎo)患者

2

通知患者及家屬有關(guān)疾病知識，理解疾病發(fā)展及過程、預(yù)后效果減輕患者心里負(fù)擔(dān)3

指導(dǎo)患者看某些有關(guān)疾病知識視頻，取得疾病有關(guān)知識

4

對患者及家屬進行健康指導(dǎo)

O9患者及家屬疾病有關(guān)知識2023.11.15第23頁相關(guān)知識回顧第24頁心包積液？？？

心包積液是一種較常見臨床疾病，正常心包腔內(nèi)具有25-30毫升液體(最多不超出50毫升)，任何原因使心包腔內(nèi)液體量增加超出50毫升即出現(xiàn)心包積液。第25頁

常見病因：感染性：結(jié)核、病毒、細(xì)菌原蟲等

非感染性：腫瘤、風(fēng)濕病、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病第26頁分級：微量（不大于50毫升）、少許（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、極大量（1000—4000毫升）。第27頁心包積液患者臨床體現(xiàn)1.頸靜脈怒張，靜脈壓異常升高。2.血壓下降，脈壓減小，嚴(yán)重時可致休克。3.奇脈。4.會出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，身體前傾，伴有紫紺。5.心音低弱遙遠(yuǎn)。第28頁有關(guān)檢查

X線檢查：

心影向兩側(cè)普遍擴大（積液300毫升以上）；大量積液（大于1000毫升）時心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動弱，肺野清楚。

第29頁有關(guān)檢查

X線檢查：

正常少許大量第30頁有關(guān)檢查

心電圖：

心電圖呈非特異性變化。心動過速、ST-T變化、QRS低電壓和偶見心房纖顫。

第31頁有關(guān)檢查

超聲心動圖：

超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)（10）毫米時，則積液為小量；如在10～19毫米之間則為中等量；如大于20毫米，則為大量）。

第32頁有關(guān)檢查

心包穿刺：可證明心包積液存在，解除心包填塞癥狀，留取部分積液進行有關(guān)病因試驗室檢查。第33頁治療(一)內(nèi)科治療藥品治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時也能夠不用藥品而給予觀測。心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進行分析以助于診斷和治療，但其本身治療效果并不確切，已不是主要治療伎倆。(二)外科治療手術(shù)治療目標(biāo)在于解除已有或也許發(fā)生心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)也許，避免晚期心包縮窄。第34頁心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥：

穿刺抽取液體解除心包填塞壓迫癥狀；抽取積液做生化檢查，尋找細(xì)菌及生理細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)鑒別診斷心包疾病；注入藥品或心包內(nèi)化療。

第35頁心包穿刺術(shù)禁忌癥：

出血疾病，如積極脈夾層破例嚴(yán)重血小板減少或正接收抗凝治療者；擬穿刺部位感染或有菌血癥、敗血癥者；患者煩躁不安不配合者；心包積液過少，不足積液不提議。第36頁心包積液護理1術(shù)前護理

（1）病人準(zhǔn)備

a術(shù)前進行心臟彩超檢查，確定積液量和穿刺部位

b向患者說明手術(shù)意義和必要性，消除其擔(dān)心情緒和顧慮，并囑其在手術(shù)過程中避免咳嗽和深呼吸。

c操作前開放靜脈通道。第37頁

（2）物品準(zhǔn)備

常規(guī)消毒治療盤，無菌心包穿刺包1個，無菌手套1個，1%普魯卡因，心電圖機，急救藥品（阿托品），心臟除顫器第38頁

術(shù)后護理a穿刺結(jié)束后，對穿次部位進行覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘后用膠布固定。b囑病人臥床休息，密切觀測生命體征變化。c統(tǒng)計穿刺抽出液體量和性狀，留取一部分標(biāo)本立即送檢。d做心包引流者應(yīng)做好引流管護理。第39頁健康教育1、告訴病人及家屬合理休息，合適鍛煉