未破裂動脈瘤的處理-----指南與推薦北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科未破裂動脈瘤的處理-----指南與推薦北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),約85%為腦動脈瘤破裂所致,雖僅占所有卒中的3%,但占卒中死亡的5%和因卒中減壽的1/4以上蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),約85%為腦動脈瘤破裂所致,雖僅2SAH的病因囊狀動脈瘤85%非動脈瘤性中腦周圍出血感染性動脈瘤外傷性動脈瘤夾層動脈瘤…………SAH的病因囊狀動脈瘤85%3不同人群的發(fā)病率差異非常大，從6/10萬到16/10萬，我國平均為9/10萬發(fā)病率最高的國家為日本與芬蘭大約有5%到15%的卒中事件繼發(fā)于囊狀動脈瘤的破裂對于未破裂動脈瘤（UIAs）的處理尚存在爭議不同人群的發(fā)病率差異非常大，從6/10萬到16/10萬，我國4未破裂動脈瘤的處理課件5未破裂動脈瘤的處理課件6未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述7未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述8影響UIA自然史及結(jié)局的因素患者因素：既往動脈瘤性SAH病史、患者年齡以及合并癥動脈瘤本身特點：大小、部位以及形態(tài)處理因素：外科小組及醫(yī)院的經(jīng)驗影響UIA自然史及結(jié)局的因素患者因素：既往動脈瘤性SAH病史9未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述10自然史國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究（ISUIA）先前無SAH的患者先前有SAH的患者該研究發(fā)現(xiàn)過去沒有SAH病史的UIA患者與先前曾有其他動脈瘤破裂引起SAH的患者的自然史是不同的InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms自然史國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究（ISUIA）該研究發(fā)現(xiàn)過去沒11先前無SAH病史動脈瘤協(xié)作研究（theCooperativeAneurysmStudy）Inagawa、Yasui、

Asari及OhmotoWiebersRinkelISUIA：目前為止有關(guān)UIA自然史最大、最系統(tǒng)的研究先前無SAH病史動脈瘤協(xié)作研究（theCooperativ12ISUIA第一部分發(fā)表于NewEnglandJournalofMedicine727個UIA患者平均隨訪7.5年回顧性研究ISUIA第一部分發(fā)表于NewEnglandJourna13ISUIA結(jié)果動脈瘤的大小是破裂的最重要預(yù)測因素動脈瘤所處部位也可預(yù)測非獨立的危險因素人口學(xué)特征動脈瘤破裂外的其他癥狀動脈瘤特點病人生活行為模式合并癥ISUIA結(jié)果動脈瘤的大小是破裂的最重要預(yù)測因素14ISUIA第一部分ISUIA第一部分15ISUIA結(jié)果某些部位的動脈瘤更易破裂后交通動脈動脈瘤椎-基底動脈動脈瘤基底動脈尖動脈瘤ISUIA結(jié)果某些部位的動脈瘤更易破裂16ISUIA結(jié)果45%15%2%8%3%ISUIA結(jié)果45%15%2%8%3%17ISUIA第二部分發(fā)表于Lancet1692名患者2686個動脈瘤前瞻性評價平均隨訪4.1年ISUIA第二部分發(fā)表于Lancet平均隨訪4.1年18ISUIA第二部分綜合結(jié)果1.2%8.6%ISUIA第二部分綜合結(jié)果1.2%8.6%19ISUIA第二部分0.15%0.4%ISUIA第二部分0.15%0.4%20先前有SAH病史的病人ISUIA中第一部分722名平均隨訪7.5年結(jié)論：d＜10mm第一年破裂風(fēng)險為0.5%（10倍）d≥10mm0.65%破裂預(yù)測因素：位于基底動脈尖的動脈瘤動脈瘤大小本身不能預(yù)測破裂d＜10mm7.5年基底動脈尖：12%其他：3%先前有SAH病史的病人ISUIA中第一部分722名d＜1021未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述22未破裂動脈瘤診斷性檢查CTCTAMRI/MRA動脈內(nèi)血管造影未破裂動脈瘤診斷性檢查CT23未破裂動脈瘤診斷性檢查CTCTAMRI/MRA動脈內(nèi)血管造影未破裂動脈瘤診斷性檢查CT24CTAd＞2-3mm敏感性77-97%特異性87-100%用途：保守治療外科手術(shù)及介入治療后隨訪CTAd＞2-3mm25未破裂動脈瘤診斷性檢查CTCTAMRI/MRA動脈內(nèi)血管造影未破裂動脈瘤診斷性檢查CT26MRI/MRAd＞3-5mm敏感性69%-93%不適合進行過手術(shù)的病人MRI/MRAd＞3-5mm27未破裂動脈瘤診斷性檢查CTCTAMRI/MRA動脈內(nèi)血管造影未破裂動脈瘤診斷性檢查CT28動脈內(nèi)血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：5%神經(jīng)疾病并發(fā)癥：1%永久神經(jīng)功能缺損：0.5%動脈內(nèi)血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”29未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述30未破裂動脈瘤的篩查——方法動脈內(nèi)血管造影MRACTA未破裂動脈瘤的篩查——方法動脈內(nèi)血管造影31未破裂動脈瘤的篩查——高危人群某些基因疾病常染色體顯性多囊腎IV型Ehlers-Danlos綜合征家族性顱內(nèi)動脈瘤（FIA）綜合征：2及2個以上的3級或更近的親屬在影像學(xué)檢查上發(fā)現(xiàn)動脈瘤若家庭成員中≥2個一級親屬發(fā)生SAH，未破裂的隱藏動脈瘤的出血風(fēng)險為8%未破裂動脈瘤的篩查——高危人群某些基因疾病32未破裂動脈瘤的篩查——花費-效益比并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，當(dāng)動脈瘤的年破裂率為0.05%時，理論上病人沒有獲益，但當(dāng)年破裂率≥1%時，病人就可獲益。未破裂動脈瘤的篩查——花費-效益比并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，當(dāng)33未破裂動脈瘤的篩查——推薦尚無RCT，C級推薦沒有指征對一般人群的無癥狀顱內(nèi)動脈瘤進行篩查（吸煙、酗酒）FIA綜合征尚無結(jié)論既往動脈瘤性SAH且接受治療的病人應(yīng)進行篩查未破裂動脈瘤的篩查——推薦尚無RCT，C級推薦34未破裂動脈瘤的治療指南概述自然史診斷性檢查未破裂動脈瘤的篩查未破裂動脈瘤的治療未破裂動脈瘤的治療指南概述35未破裂動脈瘤的治療神經(jīng)外科微創(chuàng)夾閉術(shù)血管內(nèi)填塞術(shù)近期一個總結(jié)動脈瘤填塞文獻(xiàn)的meta分析表明這種方法并發(fā)癥的發(fā)生率較低（3.7%），但動脈瘤不全閉塞率較高（46%）未破裂動脈瘤的治療神經(jīng)外科微創(chuàng)夾閉術(shù)36神經(jīng)外科微創(chuàng)夾閉術(shù)對于神經(jīng)外科手術(shù)傷殘率及死亡率最重要的研究依然是ISUIA共798名病人211名有過其他部位的SAH2.3%3.8%0%1%12%接受開顱夾閉術(shù)神經(jīng)外科微創(chuàng)夾閉術(shù)對于神經(jīng)外科手術(shù)傷殘率及死亡率最重要的研究37神外手術(shù)特定的危險因素患者的特點動脈瘤的大小、形態(tài)以及部位癥狀術(shù)者經(jīng)驗及患者一般情況神外手術(shù)特定的危險因素38神外手術(shù)特定的危險因素患者的特點動脈瘤的大小、形態(tài)以及部位癥狀術(shù)者經(jīng)驗及患者一般情況神外手術(shù)特定的危險因素39患者的特點6.5%14.4%32%年齡越大，動脈瘤破裂風(fēng)險的時間就短，所以外科手術(shù)對老年人造成的高死亡率非常有意義患者的特點6.5%14.4%32%年齡越大，動脈瘤破裂風(fēng)險的40動脈瘤特點——大小、形態(tài)及部位大?。呵把h(huán)巨大動脈瘤：其余大小：

動脈瘤越小，預(yù)后越好動脈瘤特點——大小、形態(tài)及部位大小：41動脈瘤特點——大小、形態(tài)及部位形態(tài)及部位大動脈瘤或紡錘形動脈瘤動脈粥樣硬化或血管擴張引起的動脈瘤部分位于海綿竇的動脈瘤基底動脈中部動脈瘤基底動脈尖動脈瘤在Raaymakers等人的meta分析中后循環(huán)動脈瘤（尤其是巨大動脈瘤）的手術(shù)風(fēng)險最高，患者的死亡率為9.6%，并發(fā)癥的發(fā)生率為37.9%動脈瘤特點——大小、形態(tài)及部位形態(tài)及部位42神外手術(shù)特定的危險因素患者的特點動脈瘤的大小、形態(tài)以及部位癥狀術(shù)者經(jīng)驗及患者一般情況神外手術(shù)特定的危險因素43癥狀大腦半球或腦干結(jié)構(gòu)占位效應(yīng)顱神經(jīng)受壓缺血/栓塞等現(xiàn)象夾閉術(shù)或減壓術(shù)注意：癥狀性動脈瘤與偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤相比的手術(shù)風(fēng)險更大癥狀大腦半球或腦干結(jié)構(gòu)占位效應(yīng)夾閉術(shù)或減壓術(shù)注意：癥狀性動脈44神外手術(shù)特定的危險因素患者的特點動脈瘤的大小、形態(tài)以及部位癥狀術(shù)者經(jīng)驗及患者一般情況神外手術(shù)特定的危險因素45血管內(nèi)填塞術(shù)主要材料電解可脫彈簧圈（GDC）已出版的早期臨床及血管造影結(jié)果表明這種方法的治療相關(guān)并發(fā)癥較開放型手術(shù)要小得多，但是GDC對未破裂動脈瘤的破裂或變大的預(yù)防作用尚未證實血管內(nèi)填塞術(shù)主要材料46血管內(nèi)填塞術(shù)諸多研究：Halbach緩解未破裂動脈瘤造成的占位效應(yīng)的癥狀及體征Malisch大動脈瘤4%巨大動脈瘤33%Eskridge及Song150名基底動脈尖動脈瘤·再出血再出血神經(jīng)功能缺損血管內(nèi)填塞術(shù)諸多研究：再出血再出血神經(jīng)功能缺損47治療方法的選擇尚需前瞻性隨機臨床試驗對神經(jīng)外科開顱術(shù)及血管內(nèi)填塞術(shù)進行比較治療方法的選擇尚需前瞻性隨機臨床試驗對神經(jīng)外科開顱術(shù)及血管內(nèi)482000年推薦一偶然發(fā)現(xiàn)的、小的海綿竇內(nèi)ICA動脈瘤，沒有治療的指征大的、有癥狀的海綿竇內(nèi)的動脈瘤，應(yīng)該考慮患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重程度與進展，以及可選擇的方法老年患者的治療風(fēng)險較高，潛在生存時間較短，要慎重考慮后再作決定對那些老年患者的無癥狀性動脈瘤最好采取觀察、隨訪的方法2000年推薦一偶然發(fā)現(xiàn)的、小的海綿竇內(nèi)ICA動脈瘤，沒有治492000年推薦二癥狀性硬膜內(nèi)動脈瘤不論大小，都應(yīng)進行處理有癥狀的大或巨大動脈瘤的外科手術(shù)風(fēng)險較高，需要根據(jù)患者的具體情況、動脈瘤破裂風(fēng)險以及外科醫(yī)師、手術(shù)中心的技術(shù)水平綜合考慮2000年推薦二癥狀性硬膜內(nèi)動脈瘤不論大小，都應(yīng)進行處理502000年推薦三如果SAH后發(fā)現(xiàn)了同時存在的動脈瘤，或者SAH后遺留的動脈瘤，與之前沒有SAH病史的大小相同的動脈瘤相比，不論動脈瘤大小，動出血的風(fēng)險要高，應(yīng)該積極處理位于基底動脈尖的動脈瘤破裂的風(fēng)險相對較高。在制定治療方案時，要充分考慮患者的年齡、身體一般狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)，還要考慮手術(shù)的風(fēng)險。如果暫不進行特殊干預(yù)，僅僅觀察，可以定期進行CT/MRA，也可以選擇血管造影。要根據(jù)動脈瘤的大小選擇最佳檢查方法。2000年推薦三如果SAH后發(fā)現(xiàn)了同時存在的動脈瘤，或者SA512000年推薦四既往無SAH病史的偶然發(fā)現(xiàn)的小動脈瘤（<10mm），出血的風(fēng)險較小，一般不支持進行手術(shù)治療。然而，對于年齡較輕的患者，要特殊考慮。同樣地，接近10mm的小動脈瘤，如果存在子瘤或其他特殊血流動力學(xué)特征，具有陽性家族史，要特殊考慮。對于那些采取保守治療方法的患者，要定期對其進行影像學(xué)隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀，也應(yīng)進行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)動脈瘤大小或外形發(fā)現(xiàn)變化，就應(yīng)考慮對其進行處理。2000年推薦四既往無SAH病史的偶然發(fā)現(xiàn)的小動脈瘤（<10522000年推薦五對于直徑≥10mm的無癥狀性動脈瘤，傾向于進行處理，要結(jié)合患者年齡、一般狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)，以及治療相對風(fēng)險進行綜合考慮。2000年推薦五對于直徑≥10mm的無癥狀性動脈瘤，傾向于進532008年“指南”一除了極個別的情況，所有癥狀性未破裂動脈瘤都應(yīng)該處理。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險達(dá)到25％、存在很多內(nèi)科合并癥、高齡和動脈瘤的解剖位置都可能是外科干預(yù)的禁忌癥。2008年“指南”一除了極個別的情況，所有癥狀性未破裂動脈瘤542008年“指南”二所有偶然發(fā)現(xiàn)的直徑小于5mm的小動脈瘤應(yīng)該保守治療。但要將那些因為未破裂動脈瘤而繼發(fā)嚴(yán)重心理障礙的年輕患者排除在外。這些患者，特別是已經(jīng)嚴(yán)重心理失常的，積極處理是正確的做法。2008年“指南”二所有偶然發(fā)現(xiàn)的直徑小于5mm的小動脈瘤應(yīng)552008年“指南”三60歲以上