循環(huán)系統(tǒng)疾病病例分析1.循環(huán)系統(tǒng)的副診斷中常常有低鉀血癥、心臟擴大、血脂異常等。2.心功能評級、高血壓分級及危險度考的較為細化。3.循環(huán)系統(tǒng)診斷公式：每章節(jié)中分述。心血管系統(tǒng)疾病常用檢查項目血常規(guī)，生化（肝腎功能、血糖、電解質），凝血功能檢血常規(guī)，生化（肝腎功能、血糖、電解質），凝血功能檢查、血脂、甲狀腺功能、血沉檢查、尿便常規(guī)），），病毒抗體（心肌炎）血氣分析心肌核素檢查（冠心?。┬陌┐蹋陌e液檢查，心包鏡＋心包活檢（心包疾?。┮?guī)檢查科檢查科檢查影像學查心血管系統(tǒng)疾病治療原則一般一般注意休息、消除誘因改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、避免咖利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）、血一般藥物高血管緊張素受體阻滯劑壓合并癥治療冠心溶栓或介入治療病解除/緩解疼痛、控制休克、糾正心衰抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、低分子肝素病非洋地黃類：多巴胺）、心臟起搏器病因治療、瓣膜置換等有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液緩解癥狀①電復律：急性房顫，慢性房顫中的持續(xù)性房顫。①電復律：急性房顫，慢性房顫中的持續(xù)性房顫。②藥物復律：選用胺碘酮。③減慢心室率：選用西地蘭。④預防栓塞——抗凝快速心陣發(fā)性室上律失常性心動過速Ca2＋拮抗劑（維拉帕米，地爾硫）（無器質性心臟?。﹩蝹€不用藥，有癥狀用β受體阻滯劑無癥狀不治療，血流動力學不穩(wěn)定：電復律/心室起搏。血立即電復律慢速心律失常房室傳道阻滯診斷公式高血壓＝頭暈＋既往病史＋收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓分級收縮壓（mmHg）正常血壓正常高值80～8990～992級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓高血壓危險度—很高危和高危最易考到無其他危險因素≥3個危險因素或靶器官損害伴臨床疾患或糖尿病用于危險度分層的危險因素、靶器官損害及并發(fā)癥心血管危險因素男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇＞3.3mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男＜55歲，女＜65歲）；缺乏體力活動；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L。靶器官損害左心室肥厚（通過題中“心電圖或超聲心動圖”判斷）。頸動脈動脈粥樣硬化斑塊或內膜中層厚度（IMT）≥0.9mm。血肌酐輕度升高（男115～133μmol/L，女107～124μmol/L或eGFR＜60ml/min~1.73m2，微量白蛋白尿30～300mg/24h）。伴隨臨床疾患心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、慢性心力衰竭心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、慢性心力衰竭糖尿病腎??；血肌酐：男≥133μmol/L、女≥124μmol/L，臨床蛋白尿），病病腦血管病其它疾病高血壓的特殊類型高血壓的特殊類型高血壓急血壓明顯升高（一般＞180/120mmHg心腦腎等重要靶器官功能不全高血壓亞血壓明顯升高（一般＞180/120mmHg）＋不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶急癥器官損害注意事項1.高血壓很容易出現(xiàn)在副診斷當中，注意不可漏寫，一定要注意既往病史是否有高血2.高血壓的分級及危險度分級一定要寫全，否則拿不到全分，這也是考試容易出現(xiàn)問題的地方。4.臨床上或是在考試中，可能遇見這樣的問題患者既往最高血壓170/100mmHg，口服降壓藥后血壓至140/90mmHg，注意此時分級應該按照既往最高血壓為依據。5.臨床上都是這樣說“高血壓，糖尿病，心臟病”故高血壓易合并心律失常、糖尿病藥”治療（具體不詳），血壓控制在130-140/80-90mmHg，能勝任日常工作，近2天因加班勞累、夜間睡眠差，感頭痛加劇伴胸悶來院急診，吸煙15年，10-20支/日，無飲酒，母親患有高血壓。間左鎖骨中線內側1.0cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。一、初步診斷（4分）1.高血壓3級很高危（僅答“高血壓”得2分）。（2.高血壓亞急癥。（1分）二、診斷依據（5分）1.慢性病程，急性加重。（1分）2.有高血壓史。（1分）3.高血壓分級：最高血壓在BP210/120mmHg。（1分）4.危險分層：男性年齡＞55歲，有高血壓家族史、長期吸煙。（1分）5.高血壓亞急癥：有勞累、睡眠差的誘因，頭痛癥狀加重表現(xiàn)，血壓在210/120mmHg，無急性靶器官損害表現(xiàn)。（1分）三、鑒別診斷（4分）2.繼發(fā)性高血壓。（1分）3.腦血管病。（1分）4.超聲心動圖，頸動脈超聲檢查。（1分）6.腎及腎上腺B超。（0.5分）五、治療原則（4分）1.非藥物治療減少鈉鹽和脂肪攝入、戒煙。（1分）2.高血壓亞急癥治療①可選用快速起效的口服降壓藥。（1分）②應在24-48小時內降低血壓。（1分）3.降壓藥物治療達到血壓控制目標，長期維持降壓治療。（1分）PS：關于高血壓急癥的治療九版內科學P257（1）降血壓：高血壓急癥選擇有效降壓藥，靜脈滴注給藥，情況允許盡早口服降壓藥選擇起效快的藥物及時正確處理高血壓急癥十分重要，可在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。高血壓急癥和亞急癥降壓治療的緊迫程度不同，前者需要迅（1）及時降低血壓：對于高血壓急癥選擇適宜有效的降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時（2）控制性降壓：高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。一般情況下，初始階段（數分鐘到1小時內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%；在隨后的2～6小時內將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右；如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在隨后24~48小時逐步降至正常水平。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應更小。在隨后的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水平。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心?。街欣夏耆耍嚢l(fā)性胸骨后疼痛心絞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可緩解＋心電圖ST段水平下移穩(wěn)定型：疼痛的性質1個月以上無顯著變化心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不緩解＋瀕死感＋ST段弓背向上抬高PS：請先聽第三站內容心電圖部分心梗的定位診斷心梗部位廣泛前壁對應導聯(lián)9心功能分級Killip分級（聽）適應癥單純性左心衰急性心梗死患者的心功能活動不受限制無肺部啰音活動輕度受限制左心衰；肺部啰音＜50%Ⅲ級活動明顯受限制急性肺水腫50%休息時也出現(xiàn)癥狀休克注意事項1.臨床上高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常都是兄弟，這幾個診斷容易一同出現(xiàn)。4.根據考試命題趨勢，將來的冠心病部分試題有可能出現(xiàn)給考生一個心電圖讓考生自己去識別是那個部位出現(xiàn)了心梗，建議這部分內容和后面的第三站內容聯(lián)合起患者在4天前步行時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為胸骨后悶痛，無放射，持續(xù)10分鐘。休息后出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重無變化，既往糖尿病15年，口服降糖藥，空腹血糖控制在8～12mmol/L，未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部一、初步診斷（4分）急性廣泛前壁心肌梗死（僅答“心肌梗死”得1分）。二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分5分）1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死③查體：心音低鈍、心尖部可聞及S4。（0.5分）④心電圖示：竇性心律，V1～V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高。（1分）三、鑒別診斷（3分）1.反流性食管炎。（1分）3.肺栓塞。（1分）1.動態(tài)監(jiān)測心電圖，心肌損傷標志物。（1分）3.超聲心動圖檢查。（1分）5.冠狀動脈造影。（1分）五、治療原則（5分）1.臥床休息，持續(xù)心電圖監(jiān)護，吸氧。（0.5分）2.鎮(zhèn)痛及抗凝治療。（1分）3.心肌再灌注治療（靜脈溶栓或介入治療）。（1分）4.降糖治療。（1分）療、改善生活方式等）。（1.5分）風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄＝呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）＋急性大量咯血、粉紅色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒張期隆隆樣雜音二尖瓣關閉不全＝急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰＋心尖部收縮期吹風樣雜音+向腋下或左肩胛下角傳導主動脈瓣狹窄＝呼吸困難＋心絞痛＋暈厥（三聯(lián)征噴射性收縮期雜音并向頸部傳導PS：請收聽心臟聽診部分主動脈瓣關閉不全＝心悸＋心絞痛＋夜間陣發(fā)性呼吸困難＋AustinFlint雜音＋周圍血管征＋舒張期吹風樣或嘆息樣雜音向心尖區(qū)傳導注：周圍血管征包括水沖脈、點頭征、頸動脈搏動征、毛細血管搏動征、動脈槍擊雜音位置雜音性質雜音傳導二尖瓣狹窄狹心舒張期隆隆樣雜音局限不傳導二尖瓣關閉不全心收縮期吹風樣雜音左腋下傳導主動脈瓣狹窄-主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2粗糙、噴射性收縮期頸部傳導主動脈瓣關閉主動脈二區(qū)（胸骨左緣第3舒張期吹風樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導記憶口訣同第三站心臟聽診部分。小技巧：可以結合第三站給大家總結心臟聽診部分一同復習，結合口訣提高正確率。1.風濕性心臟病常常伴二尖瓣狹窄，故二尖瓣狹窄的考題主診斷是風心病。2.臨床上二尖瓣狹窄最常見的并發(fā)癥是“房顫”，所以房顫常常在二尖瓣狹窄的副診斷當中。此外提醒考生注意，二尖瓣狹窄的另外一個重要并發(fā)癥是心力衰竭，考試時應當患者1周前開始出現(xiàn)勞累時心悸、胸悶、頭暈，休息片刻能緩解。發(fā)作時自捫脈搏不整齊，未引起重視。3小時前勞累后感心悸、胸悶、頭暈加劇，休息不能緩解，伴有氣性關節(jié)炎。否認有高血壓病史，無多食、易饑、消瘦史。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。音。心界無明顯擴大，心率124次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及4/6一、初步診斷（5分）1.風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄伴關閉不全。（2.5分）2.心房顫動。（2分）3.心功能Ⅰ級（NYHA分級）。（0.5分）二、診斷依據（5分）1.風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄伴關閉不全②誘因：勞累。（1分）③心尖部聞及雙期雜音。（1分）2.心房顫動①癥狀：心悸、胸悶、頭暈。（0.5分）②心率124次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀。（1分）3.心功能Ⅰ級（NYHA分級）：日常活動不受限制。（0.5分）三、鑒別診斷（4分）2.甲狀腺功能亢進癥。（1分）3.心肌病。（1分）4.冠心病。（1分）1.心電圖及動態(tài)心電圖。（1分）2.超聲心動圖。（1分）3.胸部X線片及心肌核素檢查。（1分）4.血沉、抗“O”、凝血功能、甲狀腺功能檢查。（1分）五、治療原則（4分）1.一般治療：休息，吸氧。（0.5分）2.抗凝治療。（1分）3.恢復竇性心律，必要時行電復律術。（1分）4.控制心室率。（1分）5.對癥治療，必要時行瓣膜置換術。（0.5分）診斷公式慢性左心衰竭＝長期心臟病史＋心排量減低＋肺循環(huán)瘀血（心源性哮喘、呼吸困難）慢性右心衰竭＝長期心臟病史＋心排量減低＋體循環(huán)瘀血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭急性左心衰＝心臟病史＋急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）心力衰竭分級見（冠心病）注意事項：心衰常常是心血管疾病的最終結果，所以常常出現(xiàn)在心血管系統(tǒng)疾病的副患者15年來間斷頭暈、血壓升高，最高血壓達192/114mmHg。間斷服用“氫氯噻嗪、大汗淋漓，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺滿布濕啰音。心界向左擴大，心率135次/分，心律不整，心音強弱不等，心尖部可聞及舒張期奔馬律。腹部平軟，肝脾不大。雙下肢不輔助檢查：急查血常規(guī)正常，血鈉138mmol/L，血鉀3.1mmoL/L，血糖12.8mmol/L。心電圖：左室高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動圖：左室射血分數為40%，E/A值一、初步診斷（4分）2.急性左心衰竭（心功能Ⅳ級）。（只答出左心衰給0.5分1分）3.心房顫動。（0.5分）4.低鉀血癥。（0.5分）5.糖尿病。（0.5分）二、診斷依據（5分）1.急性左心衰竭（心功能Ⅳ級）②臨床表現(xiàn)：勞累后心悸氣短，突發(fā)呼吸困難，咳白色泡沫痰，端坐位伴大汗，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音，舒張期奔馬律。（0.5分）③輔助檢查：左室射血分數40%，E/A值為0.7。（0.5分）④休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。（0.5分）③有危險因素：男性＞55歲，家族史；有靶器官（心臟）損害。（0.5分）3.心房顫動心率＞脈率，心律不整，心音強弱不等。（0.5分）4.低鉀血癥血鉀3.1mmol/L。（0.5分）三、鑒別診斷（3分）2.支氣管哮喘。（1.5分）2.復查血糖。（1分）3.血尿常規(guī)、血脂、肝腎功能。（1分）4.監(jiān)測心電圖。（1分）5.病情穩(wěn)定后檢查眼底、胸片。（1分）五、治療原則（5分）1.一般治療休息、高流量鼻管或面罩吸氧、坐位、下肢下垂。（0.5分）3.注射嗎啡鎮(zhèn)靜。（1分）4.利尿劑：速尿靜脈注射。（1分）5.洋地黃強心，控制心室率。（1分）6.氨茶堿靜脈注射緩解支氣管痙攣。（1分）端坐吸氧腿下垂，強心利尿打嗎啡，血管擴張硝普鈉，氣管擴張氨茶堿。心律失常診斷公式房顫＝心律絕對不等＋脈短絀＋f波＋第一心音強弱不等陣發(fā)性室上性心動過速＝陣發(fā)性心慌＋突發(fā)突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次室性心動過速＝突發(fā)性心慌＋既往發(fā)作史＋ECG連續(xù)3次以上的快速寬大畸形的QRS波形＋心室奪獲＋室性融合波室早＝提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波形一度房室傳道阻滯＝PR間期＞0.2s＋PR間期恒定＋RR恒定二度Ⅰ型房室傳道阻滯＝PR進行性延長，最常見房室傳道比例3：2或5：4二度Ⅱ型房室傳道阻滯＝PR間期恒定，房室傳導比例3：1或4：1三度房室傳道阻滯＝RR恒定＋P波與QRS波無關＋大炮音注意事項1.根據歷年考試情況，曾經考過的僅僅有房顫、室上速、室早、室速所以復習時候需要有所側重。此外近年考試情況上看，現(xiàn)在更多的是讓考生判讀心電圖。2.心律失常常出現(xiàn)在副診斷當中，注意根據情況寫全，但心律失常作為主診斷出現(xiàn)的時候常常合并有高血壓，冠心病等，注意根據題干信息寫全診斷。汗、黑朦、暈厥，癥狀可自行終止。近期上述癥狀發(fā)作頻繁，半小時前再發(fā)心悸，為進一步治療入院。發(fā)病以來，食欲良好，睡眠尚可，大小便正常，體重無變化。無高血壓病紺。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率176次/分。律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜心電圖檢查（發(fā)作時）如下：一、初步診斷（4分）反復發(fā)作心悸5年，再發(fā)半小時二、診斷依據（5分）1.青年男性，反復發(fā)作心悸。（1分）2.心悸呈突發(fā)突止，癥狀可自行緩解。（2分）3.發(fā)作時心電圖提示室上性心動過速。（2分）三、鑒別診斷（3分）反復發(fā)作心悸5年，再發(fā)半小時1.陣發(fā)性心房顫動。（1分）2.竇性心動過速。（1分）1.血電解質，肝、腎功能，血糖，血脂檢查。（2分）2.超聲心動圖檢查。（1分）3.24小時動態(tài)心電圖檢查。（1分）4.心臟電生理檢查。（1分）五、治療原則（5分）1.急性發(fā)作時間可嘗試刺激迷走神經方法（Valsalva動作、誘導惡心等）終止心動過速。（2分）2.藥物終止發(fā)作。（2分）3.必要時行射頻消融術。（1分）結核性心包炎診斷公式結核性心包炎＝結核＋心包積液體征（心前區(qū)疼痛＋呼吸困難＋心濁音界向兩側擴大+Ewart陽性＋心音遙遠）注意事項急性心包炎在我國目前最常見的病因是結核，有炎癥就會有滲出，滲出多了，就產生患者3個月前無誘因出現(xiàn)午后潮熱，體溫38℃,伴咳嗽，咳少量白痰及血絲，當地醫(yī)主，偶有痰中帶血絲，伴活動后氣短、乏力，且進行性加重。1周來不能平臥，無腹脹、腹痛。發(fā)病以來精神差，食欲