教學(xué)病例討論

1教學(xué)病例討論

1討論主題

重度子癇前期的診斷與鑒別診斷2討論主題2實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史

孕婦孫曉珠，31歲，廣東汕頭人，因“停經(jīng)32+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1小時(shí)”于2018-4-3011：40步行入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017年09月15日，預(yù)產(chǎn)期2018年06月22日。停經(jīng)30余天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4+月始自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕期不定期在本院產(chǎn)檢4次，中期唐氏篩查未見(jiàn)異常，孕中期超聲大排畸未發(fā)現(xiàn)特殊，OGTT正常。自述約29周多起開(kāi)始出現(xiàn)下肢水腫，經(jīng)休息后不能緩解、并逐漸加重；4-14產(chǎn)檢血壓正常及尿蛋白陰性。今日產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)176/116mmHg、查尿蛋白（3+），于收入院進(jìn)一步治療。近16天體重增加約5kg。近日患者精神、食欲、睡眠一般，無(wú)頭痛、眼花、視物不清，大小便正常。

3實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史孕婦孫曉珠，31歲，廣東汕頭人，思考

歸納病例特點(diǎn)4思考4總結(jié)從目前孕婦的簡(jiǎn)單病史來(lái)看，我們得到的信息是：32+2周孕婦，31歲(沒(méi)有年齡高危因素)，孕期不規(guī)則產(chǎn)檢，但檢查是正常的。水腫、高血壓、尿蛋白3+，16天體重增加5kg，這個(gè)信息也是提示孕婦存在水腫。5總結(jié)從目前孕婦的簡(jiǎn)單病史來(lái)看，我們得到的信息是：32+2周孕思考就目前的病史而言，在詢(xún)問(wèn)病史方面，還有什么需要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)的呢？詢(xún)問(wèn)的目的是什么呢？6思考就目前的病史而言，在詢(xún)問(wèn)病史方面，還有什么需要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)補(bǔ)充病史：否認(rèn)慢性腎炎、高血壓病史。本次為自然妊娠，第一胎，家族中無(wú)類(lèi)似本病患者，否認(rèn)家族遺傳病史，父母健在。7補(bǔ)充病史：否認(rèn)慢性腎炎、高血壓病史。本次為自然妊娠，第一胎，思考在大家考慮到的病人的相關(guān)高危因素中，該病人是第一胎也是高危因素。那我們接下來(lái)要給病人做那些輔助檢查呢？8思考在大家考慮到的病人的相關(guān)高危因素中，該病人是第一胎也是高輔助檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功能；心電圖；胎心監(jiān)測(cè)；B型超聲檢查胎兒、胎盤(pán)、羊水。9輔助檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功輔助檢查：查體：專(zhuān)科情況：雙下肢水腫（++），宮高28CM，腹圍95CM，胎方位LOA，胎心率140次/分，宮體無(wú)壓痛，先露頭，未捫及宮縮；陰查：宮口開(kāi)0CM，S-3，胎膜未破。10輔助檢查：查體：專(zhuān)科情況：雙下肢水腫（++），宮高28CM，輔助檢查：30/4我院B超：宮內(nèi)妊娠約30周大小，雙頂徑77mm，股骨長(zhǎng)58mm，羊水深度47mm，胎盤(pán)I度成熟，考慮臍帶繞頸1周。30/4我院尿常規(guī)示尿蛋白3+。11輔助檢查：30/4我院B超：宮內(nèi)妊娠約30周大小，雙頂徑77輔助檢查：

血常規(guī)：WBC8.37*109/L，HGB141g/L，HCT0.38，PLT139*109/L。凝血功能：PT9.6秒，PT-INR0.83，F(xiàn)IB2.43g/L，APTT26.4秒。肝腎功能：TBIL8.1umol/L，ALT9U/L，AST14U/L，BUN5.6mmol/L，CR46umol/L，UA814umol/L↑，TP50g/L↓，ALB23.0g/L↓。心肌酶譜：CK60U/L,CK-MB7U/L，肌鈣蛋白定量陰性，床邊心電圖示：竇性心律；血脂四項(xiàng)：CHOL9.08mmol/L↑，TRIG4.51mmol/L↑，HDL4.05mmol/L↑，LDL5.61mmol/L↑。胎心監(jiān)測(cè)：胎心基線130-140bpm，有反應(yīng)型。入院后監(jiān)測(cè)血壓，血壓波動(dòng)154~166/100~108mmHg。12輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.37*109/L，HGB141病例分析13病例分析13思考：

診斷和診斷依據(jù)14思考：診斷和診斷依據(jù)14思考：補(bǔ)充診斷或者糾正診斷15思考：補(bǔ)充診斷或者糾正診斷15妊娠期高血壓分類(lèi)1、妊娠期高血壓，妊娠期出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmhg，尿蛋白(-)；2、子癇前期，分為輕度及重度。（1）輕度子癇前期，妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h,或隨機(jī)尿蛋白(+)。（2）重度子癇前期，血壓和尿蛋白持續(xù)升高,發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmhg和(或)舒張壓≥110mmHg;隨機(jī)蛋白尿≥(+++);3、子癇，子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期，孕婦妊娠前無(wú)蛋白尿,妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×10/L。5、妊娠合并慢性高血壓，20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無(wú)明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。16妊娠期高血壓分類(lèi)1、妊娠期高血壓，妊娠期出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥重度子癇前期

①血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160mmhg和(或)舒張壓≥110mmHg;√②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥(+++);√③持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀;×④持續(xù)性上腹部疼痛,肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;×⑤肝臟功能異常:肝酶ALT或AST水平升高;×⑥腎臟功能異常:少尿(24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml)或血肌酐>106μmoo/L;×⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液;×⑧血液系統(tǒng)異常:血小板呈持續(xù)性下降并低于100×10/L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;×⑨心力衰竭、肺水腫;×⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少;×①早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。17重度子癇前期

①血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160mmhg和(或)鑒別診斷除了與妊娠期高血壓疾病的不同類(lèi)型鑒別之外，大家考慮一下還需要與那些疾病相鑒別18鑒別診斷除了與妊娠期高血壓疾病的不同類(lèi)型鑒別之外，大家考慮一鑒別診斷：妊娠合并慢性腎炎19鑒別診斷：妊娠合并慢性腎炎19進(jìn)一步輔助檢查還需要做那些輔助檢查來(lái)判斷病情20進(jìn)一步輔助檢查還需要做那些輔助檢查來(lái)判斷病情20進(jìn)一步輔助檢查①眼底檢查;②凝血功能系列：血漿凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體、；3P試驗(yàn)、AT-Ⅲ③B型超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器。④電解質(zhì)⑤動(dòng)脈血?dú)夥治觫扌呐K彩超及心功能測(cè)定⑦臍動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮動(dòng)脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。21進(jìn)一步輔助檢查①眼底檢查;21輔助檢查眼底檢查：雙視盤(pán)邊界清，c/d=0.3，A:V=1:2，動(dòng)脈纖細(xì)，靜脈稍充盈，后極部網(wǎng)膜水腫（后玻璃體見(jiàn)白色點(diǎn)狀渾濁）凝血四項(xiàng)：PT9.6秒，PT-INR0.83，F(xiàn)IB2.43g/L，TT16.8秒，APTT26.4秒電解質(zhì)：K3.9mmol/L，Na137mmol/L，Cl104mmol/L，Ca2.1mmol/L，P1.45mmol/L，Mg0.78mmol/L臍動(dòng)脈血流指數(shù)：S/D2.622輔助檢查眼底檢查：雙視盤(pán)邊界清，c/d=0.3，A:V=1:患者轉(zhuǎn)歸孕婦入院后予解