癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)（全文）動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的主要原因及病理改變眾多硏究證實(shí)中國患者以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主。最近我國大樣Z本觀察硏究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈早期狹窄≥70%是卒中復(fù)發(fā)的高危因素，而且隨著合并危險(xiǎn)因素的增多,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。所以目前的問題是：如何準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)？如何更好的管理血壓、血脂和血Z糖等危險(xiǎn)因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？為此，《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)組織專家對(duì)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)血管狹窄血管內(nèi)治療最新進(jìn)展進(jìn)行回顧，力求針對(duì)目前臨床治療方面較為混亂的認(rèn)識(shí)提出一些思路和建議,供國內(nèi)同行參考。美國%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致，在中國這一比例超過%。研究顯示對(duì)于狹窄≥%的患者，癥狀性狹窄的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)1年卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)23%。近期一項(xiàng)關(guān)于中國顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病的研究（CCS）顯示中國缺血性卒中及短暫性?缺血發(fā)作（TIA）患者中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%（其中19.6患者合并頸動(dòng)脈顱外段狹窄），硏究同時(shí)顯示伴隨顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者入院時(shí)病情較重且住院時(shí)間更長，且1年卒中復(fù)發(fā)率伴隨狹窄程度增加而升高（無狹窄患者為3.34%,50%—69%狹窄患者為3.82%,70%—99%窄患者為%,完全閉塞患者為.40%）。因此探索顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療方法及對(duì)該人群實(shí)施有效的二級(jí)預(yù)防策略顯得尤為重要。一、藥物治療關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的藥物治療一直存在爭(zhēng)議，WASID研究顯示應(yīng)用華法林及阿司匹林治療后患者狹窄血管供應(yīng)區(qū)1年缺血性卒中的發(fā)生率分別為%及%理硏究同時(shí)發(fā)現(xiàn)華法林治療組不良事件的發(fā)生率顯著增高即針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的二Z級(jí)預(yù)防抗凝治療并無優(yōu)勢(shì)，因此藥物治療的焦點(diǎn)指向了抗血小板治療。目前還沒有針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行單一抗血小板藥物與安C慰劑、單一抗血小板藥物與其他藥物之間的比較硏究。lE硏究提示對(duì)于高C復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者氯毗格雷優(yōu)于阿司匹林該結(jié)論可能也適合顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者。CR硏究中針對(duì)單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者亞組分析發(fā)現(xiàn)，氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林治療顯著降低了第7微栓子的陽性率和第天及第7微栓子的數(shù)目與RSS硏究結(jié)論相似提示在大動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)癥狀的早期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物盡快中止微栓子的出現(xiàn)，可使早期再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。SRS硏究也顯示了積極藥物治療（氯毗格雷75mgd+阿司匹林325m∕d,續(xù)d）的優(yōu)勢(shì)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素還包括：高血壓、高脂血癥、糖尿病等。WASID硏究血壓水平與卒中復(fù)發(fā)的分析結(jié)果表明，血壓控制不良是卒中再發(fā)和其他主要血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，美國11年缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南據(jù)此給出了對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%~99%導(dǎo)致的卒中或TlA患者，血壓長期維持＜140/9Ommg可能是合理（∏b;B）SS硏究的結(jié)果也為這部分O患者積極降壓提供了新的佐證。然而關(guān)于啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)目前尚不清楚，考慮到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者可能存在低血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)應(yīng)較無狹窄者更晚且應(yīng)逐步平穩(wěn)降壓（最好在腦灌注監(jiān)測(cè)條件下）。目前尚缺乏專門針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄特點(diǎn)降壓藥物的干預(yù)硏究，鑒于硏究發(fā)現(xiàn)鈣拮抗劑（CCB）.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）不僅有延緩甚至逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的作用，且其作用較利尿劑或P受體阻滯劑強(qiáng)CB在延緩T方面的作用要優(yōu)于C臼，因Z此針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者優(yōu)先選擇CCBARB作為降壓藥有一定的合理性。SAL硏究提示，他汀類藥物治療可以顯著降低卒中或TIA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析表明，強(qiáng)化降脂（LDL-C較基線下降≤50%）獲益更多。WD研究中發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與患者主要血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)其中的單一組分U或HL-C與主要血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外很多影像學(xué)隨機(jī)對(duì)照硏究表明他汀類藥物可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化，其結(jié)果外推到顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者應(yīng)該是合理的。因此,應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀類治療將C降至＞1.81mmol/L或下降幅度＞50%o目前尚缺乏硏究觀察控制血糖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或狹窄動(dòng)脈本身的療效，硏究顯示糖尿病患者在早期開始控制血糖［糖化血紅蛋白(HbAlC)<7%或在%］,益,具目。本共識(shí)推薦意見內(nèi)科藥物治療與《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國專家共識(shí)》保持一致1、對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治,并長期使用可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林氯毗格雷和西洛他哩。2、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者發(fā)病早期，病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內(nèi)推薦氯毗格雷(75mg∕d)+阿司匹林(75~160mg∕d)以減低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)聯(lián)合治,聯(lián)用時(shí)間不宜超過發(fā)病后3匹預(yù)。3、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄合并高血壓的患者應(yīng)積極控制血壓，降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)及目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，原則為逐步平穩(wěn)降壓;降壓藥物選擇應(yīng)基于充分考慮患者全身靶器官損害、患者耐受性等情,可優(yōu)先考慮長效CCB、AB等藥物。4、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，推薦盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療，將LDL-C降＞1.81mmlL或下降幅度＞50%o5、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄伴糖尿病的患者，血糖控制的靶目標(biāo)為HAC＜7%是合理的。6、改善生活方式，控制其他危險(xiǎn)因素。二.介入治療介入治療是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的治療手段之一。但是由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不是非常充分，因此作為內(nèi)科治療的補(bǔ)充方法之一，可以在有選擇的病例中開展。1、患者選擇：癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＞70%的患者病變動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)1年卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)23%,而狹窄＜70%的患者其同側(cè)卒中發(fā)生率明顯降低（＜10%）目前尚沒有資料支持非癥狀性顱內(nèi)狹窄的患者的介入治療，因此狹o窄≥70%的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者最可能從介入治療中獲益。2、治療時(shí)機(jī)：與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者相似，目前資料顯示在符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)且同時(shí)為本次責(zé)任臨床事件的患者群體中，短期內(nèi)再次發(fā)生缺血性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最高。因此在內(nèi)科治療后仍然有發(fā)作或側(cè)支循壞代償很差的病例在適當(dāng)時(shí)機(jī)考慮介入治療。球囊血管成形術(shù)（PTBA）是最早應(yīng)用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的介入方法「980年由Sdt等首先報(bào)道。盡管早期該技術(shù)成功開展，但圍手術(shù)期的發(fā)病率及病死率較高,隨著設(shè)備及技術(shù)成熟改進(jìn),操作更加安全，同時(shí)圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板及血小板膜糖蛋白∏b∕l∏a受體拮抗劑的選擇性應(yīng)用降低了操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥。MakS等硏究顯示單純PTA治療圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率及病死率為.8%,年事件發(fā)生率（同側(cè)卒中及神經(jīng)科的死亡）為.%,但單純PBA治療仍存在一定缺陷，其平均術(shù)后殘余狹窄率約為%。其次，超過0%患者造影發(fā)現(xiàn)可見的內(nèi)膜浮動(dòng)而可能需要再次支架置入或強(qiáng)示PBA技術(shù)缺乏可持續(xù)約%患者最終需要再次治療。盡管球囊擴(kuò)張支架術(shù)存在較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥（0%~36%）,但術(shù)后殘余狹窄率（V10%）顯著低于單純球囊擴(kuò)張術(shù)（40%）oSSYLVlA研究采用專門針對(duì)腦血管的支（NGUrlmk,如僅考慮硏究中顱內(nèi)狹窄部分1年累積卒中發(fā)生率（包括圍手術(shù)期事件及全年隨訪事件）為%這藥。。成,因此較球囊支架有更好的靈活性及傳送性2005年gPa支架在美國作為人道主義豁免設(shè)備用于治療藥物治療無效的狹窄＞50%癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。WingSPan支架聯(lián)合了單純球囊血管成形術(shù)及球囊支架術(shù)的優(yōu)勢(shì)首先采用緩慢膨脹技術(shù)將病變處利用氣囊擴(kuò)張至正常血管直徑的8%,之后通過04微導(dǎo)絲換入支架傳送系統(tǒng)并在病灶處將自膨式支架展開。操作后的殘余狹窄約%,要低于單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)（約%）,但能明顯高于球囊支架術(shù)（約10%）。但與此同時(shí)早期硏究發(fā)現(xiàn)Wiga支架具有較低的圍手術(shù)期發(fā)病率及病死率（4.4）。來自美國多中心登記硏究同樣顯示了其相對(duì)低的圍手術(shù)期并發(fā)癥（6?%）及很高的成功展開率（＞98%）HekeS等基于3例患者6個(gè)月隨O訪資料顯示總的同側(cè)卒中及病死率為%,6個(gè)月造影隨訪顯示相對(duì)較低的支架內(nèi)再狹窄率為7.5%然而隨舂近期的硏究進(jìn)展，WigSPa支架術(shù)后的支架內(nèi)再狹o窄率并不低于PTA或顱內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)（PTAS）—項(xiàng)基于OWingSPan支架治療的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)68例患者3~6個(gè)月影像隨訪顯示支架內(nèi)再狹窄率為8.%o國內(nèi)亦進(jìn)行了一些關(guān)于WingSPan支架的硏究，姜衛(wèi)劍等硏究顯示針對(duì)顱內(nèi)狹窄≥70%患者nSn支架術(shù)后1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為735%CI2.0-12.5,這一比例顯著低于D硏究中同類患者1年發(fā)生同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的18%（5%CI132）o然而最新公布S研究的提前終止，顯示了積極藥物治療（氯毗格較 架雷g司匹林325mgd,干預(yù)主要及次要危險(xiǎn)因素）支GateWa較 架ZWinSan架聯(lián)合積極藥物治療支架組術(shù)后3d內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較（14.7%而藥物治療組發(fā)生率為.%支架組的終點(diǎn)事件明顯高于此前的登Z記試驗(yàn)，且多在24h內(nèi)發(fā)生,而且其面臨著操作者經(jīng)驗(yàn)不足、病例人組不當(dāng)（急性期人組及未排除解剖路徑不適合支架/高危的患者等）、支架治療組中相當(dāng)多的患者進(jìn)行了大負(fù)荷劑量氯毗格（60Omg）等諸多質(zhì)疑，因此其結(jié)果需慎重對(duì)待。此外,大劑量抗血小板藥物如何轉(zhuǎn)換應(yīng)用于"真實(shí)"世界及其安全性需要進(jìn)一步探討。SAMMRIS硏究是否會(huì)終止顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)成為目前爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，大多數(shù)的聲音認(rèn)為SRS硏究是第一個(gè)但絕不是最后一個(gè)對(duì)比顱內(nèi)支架和"內(nèi)科治療〃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)在實(shí)踐中成熟是每一個(gè)操作性治療手段的必經(jīng)之路，縱觀現(xiàn)在視為卒中二級(jí)預(yù)防“全標(biāo)準(zhǔn)〃的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)（CE）以及爭(zhēng)議之聲漸平的頸動(dòng)脈支架（CAS）的發(fā)展歷程莫不如此。最近國內(nèi)繆中榮等基于中國人群的癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療組（PTAS+阿司匹林Iomgd+氯毗格雷75mgd3個(gè)月）與單純藥物治療組（阿司匹林10Omg∕+氯毗格雷75mgd3個(gè)月）相比,雖然沒有明顯的優(yōu)勢(shì)（3Od及1年終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）然而具有同樣的安全性。本共識(shí)推薦意見對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者狹窄程度≥70%的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不完全的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段。三、術(shù)前評(píng)估主要考慮患者臨床狀況、側(cè)支循環(huán)、狹窄程度以及治療路徑等。1、臨床狀況：對(duì)于責(zé)任血管導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或影像學(xué)檢查顯示大面積梗死的患者不適合行介入治療。2、側(cè)支循環(huán)：充分的術(shù)前評(píng)估有助于正確選擇最適合介入治療的患者并可能使其獲益，血流動(dòng)力學(xué)性缺血發(fā)作的病變可能是最適合介入干預(yù)的側(cè)，腦MRl灌注成像(PWI)、CT灌注(CTP)S

S(Xe)-CT單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)x等。3、狹窄程度:無創(chuàng)檢查經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示病變血管血流速度＞250m∕s,CT血管造影(CTA)磁共振血管成像(MRA)顯示狹窄＞90%數(shù)字減S Z影血管造影(DSA)顯示狹窄≥70%的患者可能從介入聯(lián)合內(nèi)科治療獲益。4、治療路徑及病變結(jié)構(gòu)：對(duì)于嚴(yán)重顱外段血管迂曲可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗或增加操作風(fēng)險(xiǎn)。病變長度＞2cm或病變血管原始管徑＜2mm的病變會(huì)増加治療的風(fēng)險(xiǎn)。5、入排標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)證：(1)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄發(fā)病3周以上狹窄程度≥70%,側(cè)支Z循環(huán)較差且強(qiáng)化內(nèi)科治療仍然有腦缺血事件發(fā)生。(2)動(dòng)脈溶栓或機(jī)械性取栓再通后責(zé)任動(dòng)脈殘余重度狹窄病變。(3)顱內(nèi)動(dòng)脈夾,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)梗死經(jīng)抗凝治療無效者。禁忌證：(1)＞80歲高齡患者或預(yù)計(jì)生命存活＜2年。(2)合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變，或患者不適/不耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療。(3)腦梗死后遺留有責(zé)任血管相關(guān)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障(改良Raki量表≥3分)。(4)2周內(nèi)曾發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死。(5)靶血管直徑V2m。()煙霧病、動(dòng)脈炎活躍期、不明原因等非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈有其結(jié)構(gòu)形態(tài)的特殊性：走行曲折，尤其是嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的血管;動(dòng)脈壁較薄，缺乏彈性;處于蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，周圍無組織包繞和支撐；發(fā)出許多穿支動(dòng)脈供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)深部。大多是終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不完善。由于這些特點(diǎn)使得顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療難度増加,發(fā)Z生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。四、手術(shù)操作原則1、麻醉方式的選擇：根據(jù)導(dǎo)管室條件及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療可以選擇全身麻醉或局部麻醉。2、介入治療方法：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病變的結(jié)構(gòu)可以選擇單純球囊擴(kuò)張術(shù)、球囊擴(kuò)張支架術(shù)或自膨式支架術(shù)。3、殘余狹窄的程度：允許殘余狹窄≤20%o五、圉手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)PAS圍手術(shù)期科學(xué)用藥與良好預(yù)后密切相關(guān)，但目前無指南可循，綜合此前發(fā)表的一系列登記試驗(yàn)結(jié)果和國內(nèi)多中心經(jīng)驗(yàn)建議如下:1、抗血小板藥物使用：術(shù)前氯毗格雷md,阿司匹林100~30mgd,5~7d,持續(xù)使用至術(shù)后6?9個(gè)月改為單一抗血小板藥物；如急診PAS應(yīng)于術(shù)前氯毗格雷30Om、阿司匹林10~00g頓服。2、血壓管理：PTAS術(shù)前血壓不宜過低,術(shù)后血壓不宜過高。術(shù)前收縮壓≥160mHg,狹窄血管開通前（尤其全麻中）應(yīng)維持正常偏高血壓,靶血管開通后根據(jù)具體情況維持收縮壓10~120mg甚至更低水平。3、術(shù)中應(yīng)用肝素要求：建議術(shù)中根據(jù)體重持續(xù)使用肝素預(yù)防操作導(dǎo)致血栓形成。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理1、對(duì)于路徑較迂曲患者,如果反復(fù)嘗試支架不能到位者可以適時(shí)終止手術(shù)。2、嚴(yán)格測(cè)量靶血管直徑，在選擇擴(kuò)張球囊或球囊擴(kuò)張支架時(shí)不要超過狹窄遠(yuǎn)端血管管徑。3、在穿支動(dòng)脈發(fā)出較多的部位如大腦中動(dòng)脈I和基底動(dòng)脈