非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

（核心條款）非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

（核心條款）★4.6.8.3評(píng)審要點(diǎn)

【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。★4.6.8.3評(píng)審要點(diǎn)【C】支撐材料請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：醫(yī)院手術(shù)管理制度中有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”病例考核流程?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)病例”醫(yī)師手術(shù)授權(quán)考核流程手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。非計(jì)劃再次手術(shù)登記表非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表

【B】項(xiàng)：“非計(jì)劃再次手術(shù)”檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)【A】項(xiàng)：醫(yī)務(wù)處針對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)科室關(guān)于“非計(jì)劃再次手術(shù)”等手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)的分析、持續(xù)改進(jìn)支撐材料請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)【資料查閱】參見支撐文檔的參考目錄【調(diào)查訪談】醫(yī)務(wù)人員，“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。【實(shí)地訪視】手術(shù)室。【個(gè)案追蹤】數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)【資料查閱】非計(jì)劃再次手術(shù)定義患者在同一次住院期間接受第一次手術(shù)后由于并發(fā)癥或其他各種原因需要接受第二次手術(shù)甚至多次手術(shù)的，但不包括有計(jì)劃安排的二期手術(shù)及簡(jiǎn)單的切口二期縫合。重返手術(shù)室、非預(yù)期再手術(shù)等同于非計(jì)劃再次手術(shù)，適用本管理規(guī)定。非計(jì)劃再次手術(shù)定義患者在同一次住院期間接受第一次手術(shù)后由于非計(jì)劃再次手術(shù)分類按原因分類：1、醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)2、非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)分類按原因分類：我院非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)2014年12例2015年7例無醫(yī)源性因素。我院非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)2014年12例非計(jì)劃再次手術(shù)管理非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、手術(shù)管理委員會(huì)協(xié)作管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控手術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。非計(jì)劃再次手術(shù)管理非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、手術(shù)管理委員會(huì)協(xié)作非計(jì)劃再次手術(shù)管理各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理制度》。術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。非計(jì)劃再次手術(shù)管理各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》非計(jì)劃再次手術(shù)管理非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。非計(jì)劃再次手術(shù)管理非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手非計(jì)劃再次手術(shù)管理各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目、患者姓名、病案號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。非計(jì)劃再次手術(shù)管理各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記，記非計(jì)劃再次手術(shù)管理手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。非計(jì)劃再次手術(shù)管理手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告審批流程實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。上報(bào)內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等報(bào)告表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫由其上一級(jí)醫(yī)師高級(jí)職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告審批流程實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告審批流程非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜必要時(shí)報(bào)告代班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日?qǐng)?bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告表后責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)評(píng)估表》并反饋醫(yī)務(wù)科。手術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告審批流程非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)須經(jīng)非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表非計(jì)劃再次手術(shù)病例報(bào)告表.doc非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表非計(jì)劃再次手術(shù)病例報(bào)告表.doc

非計(jì)劃再次手術(shù)的匯報(bào)和審批流程

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非計(jì)劃再次手術(shù)的匯報(bào)和審批流程流程圖鏈接.docx.do非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)科室考核醫(yī)院把非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生和報(bào)告列入醫(yī)療質(zhì)量控制體系中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡量減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，如不可避免發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，科室和個(gè)人均應(yīng)按醫(yī)院要求如實(shí)填報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的情況，分析原因，查找隱患，提出整改措施，不報(bào)或漏報(bào)將受到經(jīng)濟(jì)處罰。非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)科室考核醫(yī)院把非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生和報(bào)告列入科主任手冊(cè)規(guī)定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo).docx科主任手冊(cè)規(guī)定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo).docx科主任手冊(cè)規(guī)定本月手術(shù)質(zhì)量與安全管理情況.docx科主任手冊(cè)規(guī)定本月手術(shù)質(zhì)量與安全管理情況.docx非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)醫(yī)師考核手術(shù)醫(yī)師的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況作為手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)的重要參考依據(jù)。非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)醫(yī)師考核手術(shù)醫(yī)師的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況作為“非計(jì)劃再次手術(shù)病例”醫(yī)師手術(shù)授權(quán)考核流程

手術(shù)授權(quán)考核流程.doc“非計(jì)劃再