早發(fā)性HAP的診治原則及新喹諾酮的治療地位幾個概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情轉嚴重需接受氣管內插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長期護理機構過去的30天內接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理在醫(yī)院或門診進行血液透析治療ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005HAP－流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國外：0.5～1%，其中機械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國內：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36發(fā)病機制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）主要機制Aspiration（吸入）Colonization（定植）病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染。早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數135101520我國早發(fā)性HAP病原學特點方法：在北京、上海和廣州6所大學教學醫(yī)院回顧性調查

2001年1月至2003年12月間有呼吸道標本培養(yǎng)致病菌陽性的HAP病例結果：早發(fā)性HAP以肺炎克雷伯菌最常見(18.3%),肺炎鏈球菌

(2.4%)和嗜血桿菌(4.3%)占有一定比例;

晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌(24.2%)和MRSA(19.3%)為主胡必杰,等.中華結核和呼吸雜志2005，28，112HAP－臨床診斷胸部Ｘ線檢查顯示新近出現的片狀、斑片狀浸潤影或間質

性改變；肺實變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰；發(fā)熱；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570缺點–特異性差HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195SATS-IDSA關于HAP治療指南

的重要觀點最新指南將重點放在HAP、VAP和HCAP的流行病學、病原學和可修正的危險因素上。病原學回顧的重點放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療，避免過度使用抗生素，根據培養(yǎng)結果和病人臨床反應進行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416（一）可修正的危險因素插管和機械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經口插管保持氣囊壓力>20mmHg經常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內營養(yǎng)調節(jié)定植不推薦常規(guī)預防應激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險因素（二）HAP、VAP及HCAP

出現MDR病原體的危險因素既往90天內曾經使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構治療時，對抗生素耐藥出現的頻率高存在HCAP相關危險因素因感染在90天內加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內輸液治療（含抗生素）

30天內有過持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388（三）HAP抗生素治療策略HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數。不恰當的抗生素治療與HAP及VAP死亡率密切相關。在明確感染病原菌之前進行初始適當和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉密切相關。不恰當初始治療可導致耐藥菌發(fā)生。

（三）HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經驗性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素。根據下呼吸道病原學報告和/或臨床反應降階梯治療。對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治療方案。懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體HAP初始經驗性抗菌藥物選擇的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結果&臨床反應評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經驗性抗感染治療:ATS分組和當地微生物學資料培養(yǎng)-考慮停藥調整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略早發(fā)性HAP

－無MDR危險因素者初始經驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松

或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416莫西沙星靜脈/口服與頭孢曲松靜脈/頭孢呋辛口服:治療HAP療效比較研究設計：跨國，多中心，前瞻性，隨機，非盲研究給藥辦法：莫西沙星靜脈/口服400mg，1次/天頭孢曲松靜脈2g，1次/天，后改為頭孢呋辛500mg2次/天療程:7-14天入選對象：輕-中度醫(yī)院獲得性肺炎，除外下列患者:APACHEII>20已知與非發(fā)酵菌感染(如銅綠假單孢菌，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌)可能性增加的疾病狀態(tài)：重癥醫(yī)院獲得性肺炎(ATS標準),敗血癥,結構性肺病如支擴。主要終點：治療后7-10天臨床療效莫西沙星治療HAP

臨床有效率高于對照組有效率（%）ITT人群95%CI(-9.7-14.9)PP人群95%CI(-9.8~16.0)治療后7-10天的臨床有效率可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416遲發(fā)性HAP