POCD可以預(yù)測(cè)嗎？

歐陽(yáng)文中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科提綱一、POCD概況二、POCD是否會(huì)轉(zhuǎn)化為AD三、從AD的研究成果預(yù)測(cè)POCD四、腦功能儲(chǔ)備與POCD

一、POCD概況

POCD分類(lèi)1.

Delirium

2.

Short-termcognitivedisturbance

3.

TruePOCDMiller’sAnesthesia7thEdition術(shù)后4周是判斷有無(wú)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)POCD的敏感時(shí)間點(diǎn)。

Anesthesiology

2007;

106:572-590不同時(shí)期POCD發(fā)生率的報(bào)道

Lancet1955;269:2591193例50歲以上患者全麻下行非心臟手術(shù)，10％的患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間精神衰退現(xiàn)象。

Lancet1998;351:857

1218例老年患者麻醉手術(shù)后1周POCD25.8%不同時(shí)期POCD發(fā)生率的報(bào)道Anesthesiology2008;108:181064個(gè)接受了非心臟大手術(shù)的患者出院時(shí)術(shù)后3個(gè)月三組患者POCD5.7%（青年）5.6%（中年）12.7%（老年）AnesthAnalg2011;112:1179

644名患者CABG組或THJR組術(shù)后7天,POCD分別為43%和17%，術(shù)后3個(gè)月POCD均為16%POCD的發(fā)生得到了多數(shù)臨床研究的證實(shí)，但對(duì)患者是否有長(zhǎng)期影響卻很有爭(zhēng)議，關(guān)鍵在于缺乏對(duì)其發(fā)生機(jī)制的研究，目前多集中于麻醉藥物的神經(jīng)毒性及手術(shù)創(chuàng)傷方面的研究，忽略了對(duì)病人本身因素的研究，因此以下兩方面研究凸顯重要。1、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的POCD是否會(huì)轉(zhuǎn)化為AD2、從患者層面預(yù)測(cè)POCD的發(fā)生二、POCD是否會(huì)轉(zhuǎn)化為AD目前尚難界定POCD與AD的關(guān)系A(chǔ)D是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)退行性變，目前多數(shù)研究認(rèn)為麻醉和手術(shù)與AD的發(fā)生發(fā)展沒(méi)有相關(guān)性。但是同時(shí)應(yīng)該注意到，麻醉藥毒性反應(yīng)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：增加Aβ的生成，影響神經(jīng)細(xì)胞的增殖分化等。

EdwardA.Bittner,YunYue,ZhongcongXieBriefreview:Anestheticneurotoxicityintheelderly,cognitivedysfunctionandAlzheimer’sdiseaseCanJAnesth，2011；58:216–223AD已經(jīng)成為全球性醫(yī)學(xué)及社會(huì)性難題

據(jù)預(yù)測(cè)至2030年全球AD患者將達(dá)6千3百萬(wàn)，2050年全球AD患者將達(dá)1.14億。AlzheimerDisAssocDisord2003;17:63–67.

國(guó)家自然基金委將腦與認(rèn)知功能列為與醫(yī)學(xué)齊同的19類(lèi)學(xué)科。三、從AD的研究成果預(yù)測(cè)POCD1、表觀遺傳學(xué)2、生物學(xué)標(biāo)志物3、流行病學(xué)4、神經(jīng)影像學(xué)及分子影像學(xué)5、腦功能儲(chǔ)備自1906年報(bào)道第一例AD，95%為散發(fā)病例。載脂蛋白E(ApoE)基因：研究最多，但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論其他還包括：P-選擇素、C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3基因等關(guān)鍵還是在于對(duì)POCD及AD機(jī)理的研究1、表觀遺傳學(xué)GENE-ENVIRONMENTINTERACTIONMODELS

APOEε4表型老年人AD發(fā)生率增加2成APOEε4表型合并腦部損失AD發(fā)生率增加1倍

AnnNYAcadSci802(1996),6–15.Histonemodi?cationsintheCNScontextual

fearconditioning,ahippocampus-dependentformofmemory,coincideswithincreasesinH3K9dimethylation,H3K4trimethylation,H3S10phosphorylation,andH3S10/H3K14phosphoacetylationintheCA1regionofthehippocampusMoreover,contextualfearconditioningcoincideswithenhancedacetylationatmultiplesitesonthetailsofH3andH4,includingH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusNoneofthesechangesinaboveoccurincontrolanimalsthatareexposedtothesamecontextbutreceivenofearconditioningTheco-occurrenceofacetylationatH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusfollowingfearconditioningisassociatedwithchangesinthetranscriptionofhundredsofgenesinyoungmiceIncontrast,elderlymicethatlackacetylationonlyatH4K12followingfearconditioningmanifestlearningde?citsandshowalmostnoconditioning-inducedchangesingeneexpression.Thissuggeststhatspeci?ccombinationofhistonemodi?cationsisnecessarytoinitiatelearning-relatedgeneexpressionprograms.Consistentwiththishypothesis,treatmentwithanHDACinhibitorselectivelyrestoredH4K12acetylation,enabledtheconditioning-inducedchangesingeneexpression,andimprovedfearmemoryformationPeleg,S.,(2010).Science328,753–756.

Histonemodi?cationsintheCNS2、生物學(xué)標(biāo)志物血漿：C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、S-100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、B型鈉尿肽、CD40L、血管細(xì)胞粘附分子-1及一些炎癥因子等腦脊液：經(jīng)典指標(biāo)：Aβ42,tauandp-tau181等六種新的標(biāo)志物(C3,CgA,IL-1a,I-309,NrCAM、VEGF)ActaNeuropathol(2010)119:669–678但是目前尚無(wú)確切的POCD生化預(yù)警指標(biāo)3、流行病學(xué)

環(huán)境因素：物理化學(xué)性刺激生物因素：血管損傷及缺血（吸煙、嗜酒、飽和脂肪、高血壓、糖尿病及高脂血癥等）社會(huì)生活：教育、社會(huì)支持、娛樂(lè)Midlifevascularriskfactorexposureaccelerates

structuralbrainagingandcognitivedecline

Midlifehypertension，diabetes，smoking，andobesitywereassociatedwithanincreasedrateofprogressionofvascularbraininjury，globalandhippocampalatrophy，anddeclineinexecutivefunctionadecadelater.

Neurology，2011；77：461–468吸煙是AD的風(fēng)險(xiǎn)因素Controllingforindustryaffiliation，studydesignandotherfactors，smokingisnotprotectiveagainstAD；itisasignificantandsubstantialriskfactorforAD.JournalofAlzheimer’sDisease，2010；19：465–480控制血管損傷因素可以延緩AD及認(rèn)知受損麻醉醫(yī)師和神經(jīng)退行性變和相匹配的男內(nèi)科醫(yī)生比較，男麻醉醫(yī)生患帕金森氏癥的嚴(yán)重程度及幾率明顯增高。Parkinson’sdiseasemortalityamongmaleanesthesiologistsandinternists.MovDisord2005;20:1614-74、神經(jīng)影像學(xué)及分子影像學(xué)年齡(歲)30~507080~90AD早期海馬萎縮速度0.1％～0.2%0.8％1.5％～2％4%～8％

討論

POCD患者海馬體積（4.75±0.23）比非POCD組患者馬體積的?。?.06±0.31，P≤0.01）。A、B、C分別顯示了POCD患者海馬體積的頭、體、尾，D、E、F圖分別顯示了非POCD患者海馬體積的頭、體、尾。POCD與非POCD患者M(jìn)RI對(duì)照增齡性改變：大腦前后功能連接明顯減少Neuron.2007.10MCI患者的海馬旁回及顳下回

MRI示血液灌注不足時(shí)易向AD轉(zhuǎn)變A、向AD轉(zhuǎn)變的aMCI患者海馬、雙側(cè)顳下回，右枕腦回的體積有明顯萎縮（綠色），而右海馬旁回，顳下回，左梭狀腦回血液灌注不足（紅色，且低灌注區(qū)與萎縮區(qū)不存在位置的重疊）B、未向AD轉(zhuǎn)化的aMCI患者在脾后皮質(zhì)，楔前回、右枕腦回為低灌注區(qū)，但無(wú)明顯的體積萎縮。J.Neurol，2007；254:1698-1707ClinicalamyloidimaginginAlzheimer’sdisease

NegativeamyloidscansindicateabsenceofADwithahighlevelofaccuracy,buthealthyelderlyvolunteersmighthavepositiveamyloidscans.

LancetNeurol2011;10:667–70Recent四、腦功能儲(chǔ)備與POCD

腦功能儲(chǔ)備是指大腦能耐受因年齡或疾病所致的神經(jīng)病理改變而不表現(xiàn)臨床癥狀的腦的緩沖能力，目前尚無(wú)精確評(píng)估大腦功能儲(chǔ)備的技術(shù)。大腦功能儲(chǔ)備下降表現(xiàn)：日?；顒?dòng)減少，對(duì)麻醉藥敏感性增加，圍術(shù)期POD和POCD風(fēng)險(xiǎn)增加等。探索較好反映腦功能儲(chǔ)備的指標(biāo)及增強(qiáng)儲(chǔ)備能力的方法對(duì)于促進(jìn)圍術(shù)期腦功能康復(fù)有重要意義。術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)并不單純?nèi)Q于麻醉影響術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的因素:病人(最重要且復(fù)雜）手術(shù)麻醉腦功能儲(chǔ)備是否能代償環(huán)境對(duì)腦的影響腦功能儲(chǔ)備能夠預(yù)示POCD的發(fā)生率

年齡：年齡越高，發(fā)生率越高術(shù)前腦功能：影響POCD的發(fā)生率術(shù)前輕度認(rèn)知功能損害的患者：POCD的發(fā)生率更高，更難恢復(fù)患者受教育水平：越低，POCD發(fā)生率越高?Relationshipbetweenage,cerebralbloodflowvelocityandphysicalfitnessJPhysiol2008;586:4005-4010chronicbrainhypoperfusion(CBH)Adult

hippocampalneurogenesisandmemoryinterference.BehavBrainRes,2011;10:1016Exerciseenhanceslearningandhippocampalneurogenesisinagedmice.JNeurosci2005;25:8680–5.

Cognitiveinterventionforpersons

withmildcognitiveimpairment

有臨床研究表明MCI患者