對(duì)比劑腎病的預(yù)防

劉志琴2023/9/2Titleorjobnumber2PCI手術(shù)第三大難題-----對(duì)比劑腎?。–IN）PCI手術(shù)越來越復(fù)雜，造影劑（對(duì)比劑———contrastmedium）用量越來越多，對(duì)比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy，CIN

）的發(fā)生率隨之增高，且CA病變?cè)綇?fù)雜，腎動(dòng)脈硬化常越重，更越易并發(fā)CIN

。“對(duì)比劑腎病”已經(jīng)成為心臟介入領(lǐng)域繼支架術(shù)后“血栓形成”及支架術(shù)后“再狹窄”之后的第三大難題因此合理應(yīng)用對(duì)比劑，預(yù)防對(duì)比劑腎病已經(jīng)成為我們面臨的重大問題！2023/9/2Titleorjobnumber3

對(duì)比劑腎病是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭

的第三位常見原因，其發(fā)生率在進(jìn)一步增高

(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)

25％的患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)發(fā)生對(duì)比劑腎病的病死率比未發(fā)生對(duì)比劑腎病患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)2023/9/2Titleorjobnumber4CIN–住院期死亡率升高

P<0.0000001住院死亡率%出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高2023/9/2Titleorjobnumber5對(duì)比劑腎病的定義用對(duì)比劑后腎功能受損:

2天內(nèi)SCr升高≥25%和/或絕對(duì)值升高≥44.2μmol/L

(

≥0.5mg/dL）（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南，2006）SCr值基本變化過程:

24–48h上升， 2-3天達(dá)到高峰， 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)2023/9/2Titleorjobnumber6對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)30ml即可有腎毒性，>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損Mccullough研究1826例心血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)：對(duì)比劑腎病的發(fā)生率為14.5％冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變?cè)綇?fù)雜，腎功能受損越重，CIN的發(fā)生率越高對(duì)比劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲對(duì)比劑CIN的發(fā)生率低于高滲、低滲對(duì)比劑對(duì)比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)

1.（KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)2.(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)3.（Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)4.(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal.NEnglJMed,2003,349:1333-1340)2023/9/2Titleorjobnumber7對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)對(duì)比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)

血清肌酐（Scr）腎功能損害發(fā)生率

132.6

~169.1μmol/L

4.7%176.8~212.2μmol/L14.3%221.0~256.4μmol/L20.0%2023/9/2Titleorjobnumber8對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過，對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用對(duì)比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對(duì)比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對(duì)比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對(duì)比劑腎病的發(fā)生機(jī)制2023/9/2Titleorjobnumber9

1、高滲對(duì)比劑:

7倍人體滲透壓（290mOsm/kgH2O

）超高滲(2000mOsm/kgH2O)

泛影葡胺

2、低滲對(duì)比劑：2-3倍人體滲透壓（高滲）(844mOsm/kgH2O，實(shí)際對(duì)人體高滲），包括：碘海醇(歐乃派克)、碘帕醇(碘比樂)、

碘普胺(優(yōu)維顯)、碘克酸3、等滲對(duì)比劑：接近人體滲透壓(約為300mOsm/L)

（290mOsm/kgH2O

）：

碘克沙醇（威視派克）McCulloghetal.JACC20062023/9/2Titleorjobnumber10對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克（碘克沙醇）*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM（高滲對(duì)比劑）LOCM（低滲對(duì)比劑，其實(shí)是高滲）血漿滲透壓300mOsm/kgH2O2023/9/2Titleorjobnumber11血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不

同滲透壓對(duì)比劑中的表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對(duì)比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對(duì)比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)2023/9/2Titleorjobnumber12碘克沙醇(威視派克)非離子，降低過敏反應(yīng)發(fā)生與人體等滲，避免高滲透壓對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害九羥基親水性高，與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少，降低對(duì)細(xì)胞的化學(xué)毒性2023/9/2Titleorjobnumber13冠脈介入診斷治療技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)比劑腎?。–IN）因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟，所以血液透析不能減輕對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害。每一個(gè)病人都應(yīng)該進(jìn)行CIN風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估采取有效的預(yù)防、治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生。2023/9/2Titleorjobnumber142007年8月14日ACC/AHA聯(lián)合修訂

UA-NSTEMI指南6.5慢性腎病患者所有患者測(cè)肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲對(duì)比劑(威視派克)(Ia類證據(jù))2023/9/2Titleorjobnumber152007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2005版PCI指南

新版PCI指南更新了10項(xiàng)重要內(nèi)容，其中：對(duì)于UA及NSTEMI患者，應(yīng)評(píng)價(jià)肌酐清除率，判斷腎功能情況，據(jù)此來調(diào)整藥物用量。（STEMI患者）慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲造影劑2023/9/2Titleorjobnumber16RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國(guó)政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心（包括國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院）試驗(yàn)評(píng)價(jià)和比較腎功能不全患者中等滲對(duì)比劑（威視派克）和低滲對(duì)比劑（碘克酸）的腎毒性。

結(jié)論：滲透壓是CIN最重要的致病因素。腎損害、糖尿病和使用>140mL大劑量對(duì)比劑患者，應(yīng)該使用等滲對(duì)比劑2023/9/2Titleorjobnumber17薈萃分析：等滲對(duì)比劑碘克沙醇（威視派克）

與低滲對(duì)比劑腎臟安全性比較

McCulloghetal.JACC2006結(jié)論：使用等滲對(duì)比劑（碘克沙醇）時(shí)Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲對(duì)比劑時(shí)，特別是在慢性腎病（CKD）或慢性腎病合并DM的患者中。2023/9/2Titleorjobnumber182007年12月27日由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同組成對(duì)比劑腎病專家共識(shí)工作小組2023/9/2Titleorjobnumber19對(duì)比劑腎病（CIN）是使用碘對(duì)比劑的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式。4.大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更高。5、發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73m2，糖尿病腎病；脫水；充血性心力衰竭；年齡大于70歲；6、具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲對(duì)比劑。6.具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲對(duì)比劑。合并使用腎毒性藥物，如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物；72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用對(duì)比劑；大劑量（＞100ml）應(yīng)用對(duì)比劑。對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)六大要點(diǎn)：

2023/9/2Titleorjobnumber20腎小球?yàn)V過率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)估計(jì)肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估計(jì)GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年齡-0.203x(0.742,如果是女性)（140-年齡)x體重

(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)2023/9/2Titleorjobnumber21腎小球?yàn)V過率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)估計(jì)肌酐清除率的公式(mL/min)正常代償期氮質(zhì)血癥期腎衰期尿毒癥期

>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

（140—年齡)x體重

(kg)72xSCr(μmol/L

)X88.4

×0.85(如果是女性)

2023/9/2Titleorjobnumber22預(yù)防CIN的8字方針

分層：術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，因SCr不能反映早期腎功能損害，應(yīng)計(jì)算GFR。水化：術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液限量：100ml以內(nèi)等滲：威視派克

尤其是CIN高?；颊呒澳I功能異?；颊?，應(yīng)堅(jiān)持以上8字方針2023/9/2Titleorjobnumber23分層低危患者無腎功能損害病史、Scr<120μmol/L（正常值<132

μmol/L，我院正常值不統(tǒng)一，96、122、132）高?；颊吣I功能損害:Scr>120μmol/L、eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病有下列任何3項(xiàng)：年齡>70歲糖尿病充血性心衰預(yù)計(jì)造影劑用量超過150ML前72小時(shí)中用過對(duì)比劑肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤2023/9/2Titleorjobnumber24計(jì)算肌酐清除率至少SCr異常及其他CIN高?；颊邞?yīng)計(jì)算肌酐清除率急診先做PCI，后算肌酐清除率，評(píng)價(jià)腎功能2023/9/2Titleorjobnumber25各種造影檢查前，

需識(shí)別“有腎功能異?？赡苄缘幕颊摺痹儐栆韵虏∈罚耗I臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前48小時(shí)停用二甲雙胍，與對(duì)比劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風(fēng)近期應(yīng)用腎毒性藥物

ESUR對(duì)比劑指南,20062023/9/2Titleorjobnumber26

水化術(shù)前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小時(shí)）維持到術(shù)后6-12h可靜滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定

2023/9/2Titleorjobnumber27限量研究顯示:重復(fù)注射（<72小時(shí)）CIN的發(fā)生率升高用量大（>100-140ml)CIN發(fā)生率高，用量越小越好，用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰和透析最大推薦對(duì)比劑用量

(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)2023/9/2Titleorjobnumber28等滲碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對(duì)比劑，價(jià)貴，近1000元錢一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析比還是值得的。

CIN高危人群，尤其腎功能已經(jīng)異常、且對(duì)比劑用量超過140ml的病人患者應(yīng)使用等滲對(duì)比劑估計(jì)用量超過140ml的病人，推薦使用等滲對(duì)比劑（威視派克）2023/9/2Titleorjobnumber29總結(jié)分層:

檢測(cè)血清肌酐，高危人群應(yīng)算肌酐清出率水化:

術(shù)前一瓶（500ml）,術(shù)后兩瓶（1000ml）限量:

MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)等滲:

高?；颊邞?yīng)使用等滲對(duì)比劑(威視派克)2023/9/2Titleorjobnumber30AmJCardiol.2002;90:1068-1073特別提醒！避免使用高滲、高濃度、大劑量對(duì)比劑避免短時(shí)間內(nèi)多次使用對(duì)比劑避免使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑(速尿)術(shù)前48小時(shí)內(nèi)避免使用