原發(fā)性肝癌外科治療進展1精選ppt肝癌外科治療概況20世紀50年代提出了肝葉、肝段劃分,為臨床開展規(guī)則性肝切除提供了解剖學基礎

60年代肝移植在世界范圍內廣泛開展

70年代小肝癌的發(fā)現和切除,起因于甲胎蛋白(ＡＦＰ)的研究和應用

2精選ppt肝癌外科治療概況80年代醫(yī)學影像學(Ｂus、ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等)在臨床上廣泛應用,解決了肝癌定位診斷、復發(fā)檢測以及介入治療等問題

90年代,提出了肝癌治療的個體化及序貫治療模式

近年來重點研究肝癌轉移復發(fā)的防治3精選ppt肝癌外科治療新進展

無血切肝術規(guī)則性肝切除前入路肝切除4精選ppt無血切肝術5精選ppt

CouinaudⅠ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段

門靜脈主要分支、主肝靜脈以及下腔靜脈周圍，第二、三肝門區(qū)域中央型肝癌6精選ppt肝臟外科的“禁區(qū)”7精選ppt肝臟外科的“禁區(qū)”8精選ppt肝右后葉腫瘤（Ⅷ段），侵犯下腔靜脈

9精選ppt尾葉腫瘤，侵犯第二、三肝門10精選ppt

尾葉腫瘤，侵犯下腔靜脈11精選ppt中央型腫瘤的手術風險常規(guī)控制出血的方法(如pringle法)對中央型腫瘤處理極為困難可引起的嚴重并發(fā)癥大出血空氣栓塞等12精選ppt控制出血是中心問題從某種意義上講，肝臟外科是建立在對肝臟解剖不斷認識的基礎上，圍繞如何控制術中出血這個中心問題而發(fā)展的13精選ppt流出道流入道無血切肝術的解剖基礎14精選ppt無血切肝術的概念通過阻斷流出、流入道血流，使肝臟處于完全無血流狀態(tài)后進行手術操作的一類技術方法的總稱15精選ppt無血切肝術的目的獲得無血的手術視野減少術中出血防止空氣栓塞提高肝臟腫瘤切除率16精選ppt歷史1966年Heaney等首先開始常溫下全肝血流阻斷實驗研究1978年Hnguet等用此法行肝切除國內，吳孟超1979年開始有關常溫下暫時性全肝血流阻斷的實驗研究17精選ppt歷史80年代始，吳孟超采用常溫及低溫灌注全肝血流阻斷技術施行中央型肝癌的肝切除術18精選ppt歷史80年代末，丁義濤等根據國內病人的特點，將上述方法進行了技術改進，使之更為安全、簡便，是為改良式全肝血流阻斷技術19精選ppt歷史1988年Pichlmayr全離體切肝術1988年，吳孟超在國內外首次提出部分離體肝切除術的設想，并發(fā)表動物實驗報告20精選ppt歷史1992年，丁義濤于國內外首次將常溫下半離體切肝術應用于臨床21精選ppt常溫下全肝血流阻斷技術22精選ppt肝門及肝下下腔靜脈阻斷23精選ppt常溫下全肝血流阻斷技術血管阻斷順序腹主動脈肝十二指腸韌帶肝下下腔靜脈肝上下腔靜脈24精選ppt注意點為防止血液動力學變化太突然，阻斷和開放應逐漸進行25精選ppt國內肝癌病人的特點多伴肝硬變，側枝血管豐富游離腹主動脈費時、危險巨大肝占位推移，或肝右葉占位致左葉代償性增生，游離腹主動脈極難26精選ppt常溫全肝血流阻斷的改良除不解剖腹主動脈外，余皆同常溫下全肝血流阻斷肝切除術27精選ppt低溫灌注全肝血流阻斷28精選ppt半離體切肝術29精選ppt半離體切肝術主要技術難點肝上下腔靜脈的離斷和再吻合通過監(jiān)測發(fā)現該術式術中血液動力學改變與肝原位無血切肝術相仿

30精選ppt無血切肝術的主要問題全肝血流阻斷時限手術方式的選擇低溫灌注的使用31精選ppt阻斷肝血流的最大時限通常認為，常溫下“安全時限”為15-20分鐘。如有必要，可超過15-20分鐘安全時限受多方面因素影響。有明顯肝硬變的患者應嚴格控制常溫下阻斷入肝血流的時間32精選ppt我們的觀點手術出血量多少是影響肝切除后早期預后的主要因素，因而，為獲得良好的視野，寧可延長肝熱缺血的時間，而不應使血液量丟失過多33精選ppt肝腫瘤切除的手術出血量34精選ppt無血切肝術的選擇

無血切肝法分為兩大類：原位法經典式，改良式，低溫灌注法離體法全離體法，半離體法35精選ppt原位無血切肝法

相對較為簡單，但肝臟后方顯露差，影響腫瘤切除率及根治效果36精選ppt離體無血切肝法

肝臟后方顯露好，可提高腫瘤的切除率，改善其根治效果對于預后差的惡性腫瘤，尤其是一些良性腫瘤還可以避免異體肝移植更利于無瘤技術發(fā)揮37精選ppt離體切肝方法選擇原則常規(guī)方法不能切除，而因各種原因不能施行肝移植者的肝臟良、惡性腫瘤常規(guī)方法可以切除者，采用離體法的主要目的應為獲得更好的根治效果38精選ppt低溫灌注離體無血切肝術中，肝臟的低溫灌注應被視為標準程序但并不意味必須采用低溫灌注39精選ppt低溫灌注可增加肝臟對缺血的耐受技術復雜，并發(fā)癥多，應用不廣血液動力學影響較大生化改變，以凝血機制方面改變最為明顯術后膈下感染40精選ppt我們的方法一般不用低溫灌注間歇阻斷肝蒂(Pringle法)，接近第二肝門處再行全肝血流阻斷離斷腔靜脈肝硬化的患者側枝循環(huán)豐富熱缺血時限的突破41精選ppt如何選擇止血方法腫瘤侵犯、包繞腔靜脈采用離體法盡量采用簡單、有效的方法能通過常規(guī)方法解決，就不要采用無血切肝法能通過常溫，或低溫灌注全肝血流阻斷解決，就不要采用離體法解決常規(guī)方法不能切除，可考慮采用離體無血切肝法42精選ppt臨床體會在中央型腫瘤的切除中，Pringle法仍是主要的控制出血的方法若腫瘤侵犯腔靜脈，一般可行常溫下全肝血流阻斷43精選ppt臨床體會若腫瘤侵犯腔靜脈后方，可采用半離體法術中B超在無血切肝方法的選擇中具有重要價值44精選ppt評價肝移植的發(fā)展已使肝臟外科的策略發(fā)生改變肝癌的肝臟移植無血切肝技術技術相對復雜，臨床應用應嚴格掌握適應證45精選ppt規(guī)則性肝切除46精選ppt定義規(guī)則性肝切除術是指預先切斷病肝部分的入肝血流后,按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除肝組織。由于這方法是沿解剖學上的界面切除相應的肝組織,所以該手術也稱為解剖性肝切除術

47精選ppt規(guī)則性肝切除不僅限于右半肝切除、左半肝切除、右三區(qū)肝切除、左三區(qū)肝切除和左外區(qū)切除等五種常見手術

以肝段為本的肝切除手術也是規(guī)則性肝切除的一種手術

48精選ppt規(guī)則性肝切除的優(yōu)點

斷肝通過無血管界面可減少術中出血

由于不會破壞大血管和膽管,就避免了術后殘肝有缺血或壞死

術前和術中由于可決定要切除的肝段,可保證切緣足夠和保留盡量多的正常肝組織,減少術后肝功能衰竭

最符合防治肝內腫瘤播散的手段,減少術后復發(fā)

49精選ppt肝段為本的規(guī)則性肝切除方法

表面解剖標志加術中超聲

操作簡單，但對肝內解剖要充分認識預先控制血管蒂的肝段切除

增加解剖操作，技術上較困難超聲引導門靜脈穿刺注射顯色劑

50精選ppt規(guī)則性右半肝切除51精選ppt規(guī)則性右半肝切除52精選ppt規(guī)則性右半肝切除53精選ppt規(guī)則性肝切除的評價在理論上,以肝段為本的肝切除手術要比不規(guī)則性肝切除手術好

但是我國大部分肝癌患者合并嚴重肝硬化，肝功能代償能力較差。不規(guī)則性肝切除手術在以下的情況還是比較適用的腫瘤位于幾個肝段的交界處

腫瘤較小,在肝的邊緣

54精選ppt前入路肝切除術55精選ppt前入路肝切除術

前入路肝切除術即先離斷肝臟和切斷出入肝臟血管后再分離肝臟周圍韌帶的肝切除術式文獻中報道的前入路肝切除術主要用于右肝切除術,多為右肝巨塊型肝癌,以及尾葉腫瘤切除術

56精選ppt發(fā)展簡史TonThatTung于1962年詳細介紹了前入路肝切除術的原則1977年Ｌｉｎ等報道采用“逆向法”在4例病人中成功地進行了肝切除術1990年和1992年Ozawa等介紹采用“非常規(guī)入路”肝切除術治療進展期肝癌57精選ppt發(fā)展簡史2000年香港大學外科在1996年報道25例前入路右肝切除術治療肝癌的基礎上,再次報道了54例采用前入路右肝切除術治療經驗及其隨訪結果2001年Azoulay等詳細介紹了前入路右肝切除術或擴大右肝切除術技術,并報道了在14例病人中應用情況。58精選ppt前入路右肝切除術的手術指征腫瘤體積大,或腫瘤浸潤鄰近解剖結構(如腹后壁、右側橫膈、或右側腎上腺等)使游離、翻起肝右葉困難當腫瘤直接壓迫下腔靜脈,常規(guī)肝切除術有潛在危險性盡管可以游離肝臟,但翻轉肝右葉可能扭轉肝蒂引起對側肝臟缺血時59精選ppt手術步驟在第一肝門能夠解剖時應先分離切斷膽囊動脈和膽囊管,分別解剖出右肝管、肝動脈右支和門靜脈右支,或沿肝門部肝板與Glisson鞘間隙分離出右側肝蒂,放置阻斷帶60精選ppt手術步驟在第一肝門不能解剖時,于肝十二指腸韌帶放置阻斷帶。沿肝臟正中裂自肝臟前緣向下離斷肝實質直至下腔靜脈,離斷過程中采用超聲吸引刀(ＣＵＳＡ)完成,所有肝實質內小血管、膽管均予以結扎,在無超聲吸引刀時也可采用蚊式鉗鉗夾法完成肝實質的離斷

61精選ppt前入路右肝切除術62精選ppt前入路右肝切除術63精選ppt64精選ppt65精選ppt66精選ppt67精選ppt68精選ppt前入路肝切除術的優(yōu)點肝切除過程中很少擠壓腫瘤,減少了醫(yī)源性腫瘤脫落轉移或血行轉移的機會

在分離切除肝腫瘤前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管,進一步避免了術中血行轉移可能

增加了肝癌切除率,使累及橫膈、腹后壁、右腎上腺或與這些組織緊密粘連的肝癌病人得到了腫瘤切除機會

69精選ppt前入路肝切除術的優(yōu)點在肝切除過程中不需要反復翻轉肝臟,減少肝實質的缺血,最大程度地保持殘留肝臟的功能

減少術中出血量,避免了大量出血造成的術后肝功能損害70精選ppt前入路肝切除術的評價符合腫瘤外科手術原則,對進一步提高肝癌外科療效有一定臨床意義

具有一定的手術風險，分離肝實質過程中易損傷肝靜脈致大出血，且手法壓迫止血較難71精選ppt現有的治療手段全身化療介入栓塞化療再手術無水乙醇注射其他方法綜合治療DrumTowerHospital72精選ppt腫瘤的局部物理治療微波治療冷凍治療激光治療超聲聚焦射頻治療

冷循環(huán)射頻多極射頻單極射頻DrumTowerHospital73精選ppt冷循環(huán)射頻治療的原理DrumTowerHospital74精選ppt儀器設備DrumTowerHospital75精選pptB超引導下射頻DrumTowerHospital76精選ppt典型病例–小肝癌DrumTowerHospital77精選ppt手術中射頻DrumTowerHospital78精選ppt典型病例DrumTowerHospital79精選ppt腹腔鏡下射頻DrumTowerHospital80精選ppt腹腔鏡下射頻DrumTowerHospital81精選ppt適應證原發(fā)性肝癌

小肝癌不能或不愿手術復發(fā)性肝癌不宜行再切除中晚期肝癌喪失手術時機轉移性肝癌DrumTowerHospital82精選ppt治療途徑超聲、腹腔鏡引導

體現微創(chuàng)思路，聯合綜合治療開放手術

消滅探查性手術

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