長期醫(yī)療護理保險管理辦法

及有關(guān)問題125目錄34護理服務(wù)形式與內(nèi)容支付范圍與待遇標準護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求1精選ppt護理服務(wù)形式與內(nèi)容醫(yī)療專護護理院醫(yī)療護理居家醫(yī)療護理社區(qū)巡護服務(wù)形式職工職工職工職工一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生二檔繳費成年居民二級及以上住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專護病房為參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理服務(wù)機構(gòu)為入住本機構(gòu)的參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)。指護理服務(wù)機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保職工家中提供醫(yī)療護理服務(wù)。指護理服務(wù)機構(gòu)（含一體化管理村衛(wèi)生室）派醫(yī)護人員到參保人家中提供巡診服務(wù)。2精選ppt護理服務(wù)形式與內(nèi)容定期巡診、觀察病情、檢測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行給藥途徑根據(jù)護理等級進行基礎(chǔ)護理、?？谱o理、特殊護理處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道及實施一般專項護理采集并送檢檢驗標本指導(dǎo)吸氧機和呼吸機的使用對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診在護理評估基礎(chǔ)上，對病人進行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、社區(qū)康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進行心理干預(yù)對終末期病人進行臨終關(guān)懷，減輕病痛，維護生命尊嚴護理服務(wù)內(nèi)容3精選ppt125目錄34護理服務(wù)形式與內(nèi)容支付范圍與待遇標準護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求4精選ppt支付范圍與待遇標準報銷比例為90%優(yōu)先使用基本藥物，不設(shè)起付線醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理、社區(qū)巡護服務(wù)報銷比例為40%報銷比例為80%醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、社區(qū)巡護服務(wù)社區(qū)巡護服務(wù)5精選ppt支付范圍與待遇標準接受社區(qū)巡護服務(wù)期間發(fā)生的除藥品費用以外的一次性醫(yī)用耗材費、治療費、出診費等醫(yī)療護理費用，由護理保險資金按上述標準支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等醫(yī)療費用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。享受護理保險待遇期間，不得同時享受住院、異地醫(yī)療、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害等其他社會醫(yī)療保險待遇。其中，參保人享受社區(qū)巡護待遇期間，可同時享受門診大病、門診統(tǒng)籌待遇。享受護理保險待遇期間，不得同時享受應(yīng)由工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關(guān)醫(yī)療待遇。醫(yī)療護理費應(yīng)由第三人支付的，不得納入護理保險支付。要點6精選ppt125目錄34護理服務(wù)形式與內(nèi)容支付范圍與待遇標準護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求7精選ppt因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預(yù)期達六個月以上，生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分，且符合規(guī)定條件的，可申請護理保險待遇。申辦護理保險待遇條件護理保險申辦流程及要求8精選ppt醫(yī)療專戶申請需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對創(chuàng)面進行處理需長期依靠呼吸機維持生命體征的髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護理的其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認定符合專護條件的。因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級，需要醫(yī)療護理的護理保險申辦流程及要求9精選ppt其它專戶申請患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級）、帕金森氏?。ㄖ囟龋?、重癥類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)節(jié)嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重??；患其他嚴重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱護理保險申辦流程及要求10精選ppt申辦流程參保人申請護理機構(gòu)評估與網(wǎng)上申報社保經(jīng)辦機構(gòu)核準社保經(jīng)辦機構(gòu)對已建床的專護病人實行復(fù)核，復(fù)核時達不到專護辦理條件的，本結(jié)算周期相關(guān)費用由護理機構(gòu)承擔，護理保險資金不予支付。審批通過的，有效期至當年12月31日，起滿后一體化系統(tǒng)自動順延。護理保險申辦流程及要求11精選ppt1.評分高于60分（含60分），或低于60分但沒有慢性疾病明確診斷，以及病情不穩(wěn)定急需診治的;2.參保人實際居住地超過本機構(gòu)服務(wù)半徑范圍的。市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)護理機構(gòu)服務(wù)半徑為4公里，其他區(qū)（市）根據(jù)實際情況適時調(diào)整；3.護理機構(gòu)與其他養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議且配備專用機動車輛，為居住在其中的參保人提供家護、巡護服務(wù)的，服務(wù)半徑可適當延長，但一般不得超過8公里。4.醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士同期管理的家護病人，已達到限制人數(shù)的。不得辦理每位醫(yī)保醫(yī)師同期管理家護病人不得超過45人，其中承擔門診統(tǒng)籌簽約的醫(yī)保醫(yī)師同期管理家護病人不超過20人。每位醫(yī)保護士同期管理家護病人不得超過15人。護理保險申辦流程及要求12精選ppt護理保險申辦流程及要求1.病人經(jīng)醫(yī)療護理后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達不到護理保險辦理條件或不再需要醫(yī)療護理的，護理機構(gòu)應(yīng)及時辦理撤床和結(jié)算。2.專護病人病情加重需轉(zhuǎn)普通住院治療的，或病情好轉(zhuǎn)、自理情況改善、已不符合專護辦理條件，但可以享受其他護理保險待遇的，應(yīng)及時辦理專護撤床、結(jié)算和轉(zhuǎn)出。3.病人需變更護理機構(gòu)的，應(yīng)由原護理機構(gòu)申報護理保險資格終止，到新的護理機構(gòu)重新申辦。4.家護和巡護病人變更居住地，或護理機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址，超出護理機構(gòu)服務(wù)半徑范圍，護理機構(gòu)應(yīng)及時為其辦理護理保險資格終止。護理保險待遇終止的條件每3個月13精選ppt125目錄34護理服務(wù)形式與內(nèi)容支付范圍與待遇標準護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求14精選ppt護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理以自愿原則，向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出承擔護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)的申請。

全市醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理床位數(shù)實行總量控制，原則上不超過同期在床人員總數(shù)的10%。

專護、院護醫(yī)療護理服務(wù)，按照住院管理有關(guān)要求執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)師巡診>=1次,服務(wù)時間累計>=1小時(月)醫(yī)保護士巡診>=4次,服務(wù)時間累計>=1小時(月)護理機構(gòu)、村衛(wèi)生室二檔繳費成年居民巡護>=1次，其它巡護>=2次（周）家護家護巡護15精選ppt125目錄34護理服務(wù)形式與內(nèi)容支付范圍與待遇標準護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求16精選ppt護理保險管理與考核

“定額包干、超支不補”專護包干額度是指醫(yī)療護理費用總額，其他護理服務(wù)指統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用總額。年度包干※醫(yī)療專戶170元/天※護理院醫(yī)療護理65元/天※居家醫(yī)療護理50元/天※社區(qū)巡護參保職工、一檔繳費成年居民、少年兒童、大學(xué)生1600元/年（每周巡診不少于2次），二檔繳費成年居民800元/年（每周巡診不少于1次）床日包干17精選ppt護理保險管理與考核01要點要點0203要點要點04合理提供護理不得將費用分解到參保人及時上傳費用明細每3個月辦理中途結(jié)算不得減免參保人自負費用急診留觀