手術(shù)室護(hù)理文書(shū)

規(guī)范應(yīng)用玲CompanyLogoCompanyLogo書(shū)寫(xiě)的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避開(kāi)醫(yī)療糾紛CompanyLogo書(shū)寫(xiě)的要求：客觀(guān)、真實(shí)、精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整；簡(jiǎn)明扼要、清楚動(dòng)態(tài)、不重復(fù)記錄；護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映專(zhuān)科特點(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部不沖突，有效果評(píng)價(jià)；使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)可以使用外文；書(shū)寫(xiě)時(shí)間強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士準(zhǔn)時(shí)簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊(cè)護(hù)士批閱并簽名（分子式簽名）；因搶救而未準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清楚、語(yǔ)句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)；明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)。

CompanyLogo不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，消滅錯(cuò)字應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，護(hù)士本人寫(xiě)錯(cuò)5個(gè)字以上要求重抄。護(hù)長(zhǎng)及上級(jí)護(hù)士審核修改下級(jí)護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色簽字筆并簽名注明修改時(shí)間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期）修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。每頁(yè)修改5處以上須重抄，重抄時(shí)應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。修改要求CompanyLogo

術(shù)前籌備單

手術(shù)平安核對(duì)單

手術(shù)護(hù)理記錄單

另設(shè)：

手術(shù)病人交接記錄單

手術(shù)病人壓瘡評(píng)估預(yù)防記錄單

須放在病歷中，可復(fù)印與手術(shù)平安有關(guān)的手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理文書(shū)包括:CompanyLogo術(shù)前籌備單術(shù)前籌備單是為患者所做全部術(shù)前籌備工作的綜合記錄。包括：一、患者身份核對(duì)二、術(shù)前籌備工作三、帶入手術(shù)室物品核對(duì)CompanyLogo

CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)平安核對(duì)單手術(shù)平安核對(duì)單是指在麻醉、手術(shù)開(kāi)頭實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對(duì)。在此程序后，方可開(kāi)頭實(shí)施消毒、麻醉和手術(shù)。CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo手術(shù)病人交接記錄單巡回護(hù)士與麻醉護(hù)士交接麻醉護(hù)士與病房護(hù)士交接巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生交接手術(shù)醫(yī)生與病房護(hù)士交接巡回護(hù)士與巡回護(hù)士交接手術(shù)病人交接記錄單包括五部分：CompanyLogoCompanyLogoCom