漯河市第三人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科谷旭紅2014年05月04日病例分享√某某，男，70歲，√代主訴：間斷咳、痰、喘40余年,氣喘加重伴咯血20年，再發(fā)伴發(fā)熱2天，意識(shí)不清10分鐘。病史病

史現(xiàn)病史：40年前受涼后始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。每遇受涼后發(fā)作，每年多次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，緩解期能勝任日常生活工作。近20年氣喘逐漸加重，輕微活動(dòng)即有癥狀，17年來(lái)間斷出現(xiàn)咯血，量約10到100ml不等，曾就診于北京、鄭州等多家醫(yī)院，多次住院治療，被診為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，多發(fā)肺大泡，支氣管擴(kuò)張”等，在家長(zhǎng)期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受涼后上述癥狀再發(fā)伴發(fā)熱，體溫38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣喘加重，伴呼吸困難，約10分鐘前逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，家人急呼120入院。病史既往史：既往有高血壓病史20年，常服

用“拜心同10mg

qd”血壓在130/70mmH左右，發(fā)現(xiàn)前列腺增生15年，常服用“哈樂(lè)”。無(wú)

“糖尿病”，“冠心病”等病史。入院情況入院查體：T

36.6℃，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg，SaO2

0-30%中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,光反射遲鈍，顏面及全身重度紫紺，雙肺呼吸音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率160次/分，律齊。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC

11.60×109/L，N

97.70%,HGB

119g/L，PLT

195×109/L尿常規(guī)：尿酮體+-，尿蛋白++，尿糖+動(dòng)脈血?dú)猓ㄒ巡骞苌蠙C(jī)，F(xiàn)iO21.0）：PH

7.051

pco2

101.9mmHg

po2

51mmHgHCO3-19.8mmol/L

BE

-2.8mmol/L Lac

7.00mmol/L。入院情況尿常規(guī)：尿酮體+-；尿蛋白++；尿糖+；鏡檢：尿紅細(xì)胞12/HP。鏡檢：尿紅細(xì)胞：66.80/ul 比重：1.015。生化檢查：電解質(zhì)：血清鈉138.70mmol/L；血清鉀4.06mmol/L；血氯

98.30mmol/L；腎功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量

13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l

總蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l

血谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L；血清總膽紅素8.0umol/L；血清直接膽紅素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；膽固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；載脂蛋白A11.32g/L；載脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80Sec

INR1.04

APTT:23.10Sec

TT:25.20SecFIB:3.63g/L。心力衰竭測(cè)定：NT-proBNP：557pg/mL。8月12日入院診斷1重癥社區(qū)獲得性肺炎休克2型呼吸衰竭酸堿失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作支氣管擴(kuò)張多發(fā)肺大泡慢性肺源性心臟病（心功能代償期）陣發(fā)性房顫、房撲高血壓3級(jí)極高危前列腺增生入院時(shí)搶救過(guò)程立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療（ASV、SIMV/VC、ASV）?？刂聘腥荆ㄊ嫫丈?.0gQ6h）

抗炎（甲強(qiáng)龍40mg/q8h）、舒張氣道（布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨、多索茶堿）、化痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療

入院1小時(shí)后，指脈氧95%左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血壓下降至60/20mmHg,立即給予快速擴(kuò)容及升壓藥物應(yīng)用。

補(bǔ)液1小時(shí)后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧70%左右，

HR160次/min，考慮急性肺水腫，給予強(qiáng)心、利尿治療·

入院5小時(shí)后，血壓升至99/63mmHg（去甲18mg,1ml/h），呼之睜眼，神志轉(zhuǎn)清，生命體征較前平穩(wěn)。治療原則呼吸支持、氣道管理感染控制抗炎治療支氣管舒張劑內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定·營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002

第一步·

篩查項(xiàng)目是（√）否（）·

1

BMI<20.5

√2患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降?√3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量是否減少?√4患者有無(wú)嚴(yán)重疾病?（√）(是：如果以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如果所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率。)第二步：營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)評(píng)分(最終篩查)NRS

2002總評(píng)分計(jì)算方法為:疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分NRS(2002)對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義為：1、(1分)慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2、（2分）患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。3（3分）患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所彌補(bǔ)。但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。沒(méi)有

0分正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化*，COPD*，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，機(jī)械通氣>APACHE10分(該患者22分)的ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分沒(méi)有0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5％或食物攝入比正常需要量低25%-50%中度2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50%-75%重度3分BMI＜18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5％(或3個(gè)月體重下降15％)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75％～100％年齡評(píng)分分值

=總分年齡 超過(guò)70歲者總分加1，即年齡調(diào)整后總分值總分≥3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（該患者評(píng)分6分）總分<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查該患者的營(yíng)養(yǎng)不良類型？（一）、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（二）、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（三）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持--方式選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)經(jīng)口飲食選擇依據(jù)ESPEN推薦意見(jiàn)：只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN（A）胃腸道功能不能利用時(shí)考慮PN（A）ESCO專家共識(shí)不能早期口服營(yíng)養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌胃腸道功能障礙或梗阻營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇原則·

經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，組織低灌注得到糾正，水電解質(zhì)及酸堿失衡得到初步糾正后，及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與 初期治療24-48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。營(yíng)養(yǎng)支持的方案采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%,每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。該患者特點(diǎn)1、慢性疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，短時(shí)間難以糾正2、入院生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂3、需持續(xù)機(jī)械通氣該患者特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)診斷能量攝入異常：不足營(yíng)養(yǎng)不良：

中重度營(yíng)養(yǎng)不良消化功能尚可實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)異常：電解質(zhì)水平，血糖水平人體測(cè)量異常：肌肉，脂肪減少?zèng)Q策最終營(yíng)養(yǎng)支持方案：生命體征及血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定48

h后開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院前胃腸功能可，因而行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：血糖高給予瑞代（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D）首日：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）500ML勻速泵入次日加量至1000ml4日內(nèi)加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d熱氮比：100-150:1定時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。乳清蛋白應(yīng)用根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)方案治療過(guò)程2014-08-14始：有創(chuàng)通氣，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此貫穿整個(gè)治療過(guò)程。2014-08-20：拔出氣管插管，序貫無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。2014-08-23：痰量增加，咳痰無(wú)力，出現(xiàn)CO2潴留，再次插管上機(jī)。2014-08-24：胃腸功能差，出現(xiàn)咖啡色胃液和心律失常，留置右鎖骨下中心靜脈置管，腸內(nèi)聯(lián)合場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)（卡文），保證能量供給。2014-08-26：腎功能出現(xiàn)異常，急性腎功能衰竭。（建議持續(xù)床旁血液凈化，家屬猶豫商議）（腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)）2014-09-01至09-06：行床旁血液凈化治療，腎功能漸恢復(fù)。后期恢復(fù)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，但病人明顯消瘦。2014-09-20：病情穩(wěn)定，撤機(jī)拔管，序貫無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。2014-09-30：后因自身疾病，反復(fù)感染，病情再度加重，第三次插管上機(jī)。2014-10-04：03：05突發(fā)心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)一、人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度、腱骨試驗(yàn)、握力等（主觀判斷）。二、能量消耗測(cè)定：（操作依從性差）三、內(nèi)臟蛋白測(cè)定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡測(cè)定五、免疫功能監(jiān)測(cè)：全血淋巴細(xì)胞總數(shù)六、維生素微量元素及其他。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/8/1277g/l215mg/l39g/l77umol/L3.00mmol/L2014/8/1363g/l137mg/l33g/l66umol/L4.00mmol/L2014/8/1759g/l148mg/l32g/l40umol/L7.00mmol/L2014/8/2164g/l147mg/l32g/l54umol/L11mmol/L2014/8/2557g/l98mg/l29g/l68umol/L9mmol/L2014/8/2750g/l109mg/l26g/l332umol/L29mmol/L2014/8/2855g/l141mg/l29g/l396umol/L33mmol/L2014/8/3058g/l156mg/l32g/l432umol/L40mmol/L2014/9/1：63g/l164mg/l33g/l419umol/L46mmol/L2014/9/556g/l129mg/l28g/l176umol/L24mmol/L2014/9/1066g/l169mg/l30g/l166umol/L14mmol/L總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/9/11148umol/L14mmol/L2014/9/14105umol/L14mmol/L2014/9/17

61g/l2014/9/21196mg/l28g/l91umol/L97umol/L7mmol/L6mmol/L2014/9/22

72g/l219mg/l30g/l126umol/l7mmol/L2014/9/23

68g/l174mg/l30g/l141umol/l11mmol/L2014/9/25

61g/l132mg/l28g/l121umol/l10mmol/L2014/9/28

64g/l2014/9/30143mg/l30g/l108umol/l248umol/l9mmol/L35mmol/L2014/9/30187umol/l30mmol/L2014/10/2280umol/l25mmol/L2014/10/1

46g/l2014/10/3107g/l22g/l247umol/l241umol/l26mmol/L24mmol/L營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)·

前白蛋白（Prealbumin,

PA），又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin），分子量5.4萬(wàn)，由肝細(xì)胞合成，在電泳分離時(shí)，常顯示在白

蛋白的前方，其半衰期很短，僅約1.9天。因此，測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)

的營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全、比之白蛋白和轉(zhuǎn)

鐵蛋白具有更高的敏感性?！?/p>

營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于COPD患者,至今尚無(wú)對(duì)

COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調(diào)查;國(guó)外學(xué)者研究營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為27-71%,營(yíng)養(yǎng)不良更常見(jiàn)于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營(yíng)養(yǎng)不良,需要機(jī)械通氣的患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高分析COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?xì)w因于能量供求失衡1.胃腸道功能障礙呼吸衰竭患者常并發(fā)不同程度的胃腸道功能障礙,特別是當(dāng)患者發(fā)生右心功能不全、上消化道出血時(shí),胃腸道淤血、水腫、出血常導(dǎo)致食物攝入、消化及吸收功能障礙。2.攝入不足①.貧血、呼吸困難、進(jìn)食過(guò)程中的血氧飽合度降低及生理障礙(如咀嚼功能)、購(gòu)物無(wú)能等都可導(dǎo)致能量攝入不足。②.氣管內(nèi)留置導(dǎo)管或氣管切開(kāi)妨礙患者的正常進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。3.呼吸功增加①.肺過(guò)度充氣、胸肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致阻力負(fù)荷增加。②.呼吸功效率下降導(dǎo)致呼吸肌氧耗增加。③.營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)。對(duì)于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供給過(guò)量的碳水化合物,體內(nèi)CO2產(chǎn)生增多,呼吸功及氧耗顯著增加。4.應(yīng)激 炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)及與呼吸機(jī)抵抗等因素可使患者處于高代謝狀態(tài)。

5.心輸出量和肺毛細(xì)血管床 呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重呼吸功能低下、肺毛細(xì)血管床面積減少,活動(dòng)加劇時(shí)皆可引起肺動(dòng)脈壓升高,因心輸出量增加的能力降低,導(dǎo)致供給呼吸肌及重要臟器的氧及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少。COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?xì)w因于能量供求失衡慢阻肺能量代謝特點(diǎn)患者每天的能量消耗(EE)指機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)消耗的熱卡量。包括靜息能量消耗(REE)，食物的特殊動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(DIT)及活動(dòng)消耗的能量靜息能量消耗增加比預(yù)計(jì)值高約15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多見(jiàn)于因攝入較多的碳水化合物導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過(guò)多,進(jìn)而呼吸肌氧耗、呼吸功增加COPD呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)、氣管內(nèi)吸痰及與呼吸機(jī)抵抗等活動(dòng)因素均可使能量消耗增加。慢阻肺能量供應(yīng)特點(diǎn)1.采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。2.蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、

20-30%、50%,3.每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。4.每天適量補(bǔ)充各種維生素及微量元素;依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量,特別注意補(bǔ)充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。ESPEN-營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1.營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）2.危重病患者APACHE

II＞10存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3.早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24小時(shí)～72小時(shí)開(kāi)始。（C）ESPEN-營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)4.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）5.經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（B）6.存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力（C）7.危重病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo)20-25

kcal/kg.d應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加25-30

kcal/kg.d

（D）依據(jù)窗口期(window

of

opportunity)理由：完成液體復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，啟動(dòng)EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72

h內(nèi)為窗口期：此時(shí)開(kāi)始喂飼，與72小時(shí)后比較，腸通透性降低促炎性細(xì)胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內(nèi)毒素血癥減輕初始腸內(nèi)喂飼對(duì)不能主動(dòng)進(jìn)食的危重患者，應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)形式的營(yíng)養(yǎng)支持治療(C)對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，腸內(nèi)是優(yōu)先于腸外營(yíng)養(yǎng)的喂飼途徑(B)應(yīng)在入住后24~48

h內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)喂飼(C)；并應(yīng)逐漸增加喂飼量，隨后48~72

h內(nèi)達(dá)到喂飼目標(biāo)(E)問(wèn)題該患者從入院后在營(yíng)養(yǎng)方面積極評(píng)估和監(jiān)測(cè)，很快確定并制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案，及時(shí)實(shí)施了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持目標(biāo)40kcal/kg/d左右，同時(shí)積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)，但仍出現(xiàn)了消瘦、體重下降等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。1、慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭尤其機(jī)械通氣時(shí)所消耗和需要的能量遠(yuǎn)高于我們的預(yù)期評(píng)估。2、缺氧導(dǎo)致的各臟器功能障礙增加了營(yíng)養(yǎng)需求，如心功能不全，加重各臟器循環(huán)缺血，使得器官氧供雪上加霜3、缺氧導(dǎo)致肝臟蛋白合成功能障礙，加重呼吸肌無(wú)力，從而惡性循環(huán)。4、COPD供能特點(diǎn)：蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%,但高脂肪會(huì)不會(huì)增加胃腸功能障礙可能。5前白蛋白在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持及腎功能損害方面有重要的意義。體會(huì)感謝聆聽(tīng)！常見(jiàn)兒童急救常識(shí)內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時(shí)怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？··

嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長(zhǎng)應(yīng)該有基本的認(rèn)識(shí)。家長(zhǎng)除按醫(yī)囑治療并護(hù)理

病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知

識(shí)。1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時(shí)差不多，說(shuō)明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱?/p>

紅，可以安心在家中護(hù)理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)

青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說(shuō)明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無(wú)劇烈、噴射性嘔吐，如有說(shuō)明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無(wú)出疹，若有則提示傳染病或藥物過(guò)敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院?！ぁ?/p>

5．觀察孩子有無(wú)腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒(méi)有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時(shí)有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤(rùn)，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5°C以下

的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過(guò)38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過(guò)多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。·

4．要鼓勵(lì)孩子多喝開(kāi)水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時(shí)機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。

5．保持大便通常。孩子抽風(fēng)怎么辦？·

孩子抽風(fēng)時(shí)，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因?yàn)檫@樣會(huì)加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開(kāi)衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時(shí)止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時(shí)間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。孩子燙傷怎么辦···

如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長(zhǎng)應(yīng)該對(duì)孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個(gè)基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒(méi)起水皰時(shí)，立即用冷水沖或浸泡，一般時(shí)間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時(shí)以冰袋降溫?！?/p>

大面積和重度燙傷·切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(diǎn)(組圖)··

生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會(huì)采用拍打后背的方法來(lái)幫助傷者清除進(jìn)入氣道的異物。但事實(shí)上，這種方法對(duì)清除像果凍、年糕、湯團(tuán)等

具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以

見(jiàn)效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒(méi)有被完全阻塞，要鼓勵(lì)自己把異物咳出來(lái)。如果無(wú)法自己咳出噎住的食物，這時(shí)可采用哈姆立克急救法?！?/p>

具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指?jìng)?cè)與食指?jìng)?cè)，對(duì)準(zhǔn)傷者肚臍

與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于

拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫

隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的

異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？··有些人在魚刺卡在咽部時(shí)，試圖用吞咽飯團(tuán)、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會(huì)使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過(guò)的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進(jìn)食并盡量減少吞咽動(dòng)作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動(dòng)作，以幫助排除咽部異物。若此法無(wú)效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺(tái)燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時(shí)讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長(zhǎng)鑷子或筷子夾住異物，輕輕地?fù)艹黾纯?。?duì)于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。中毒

■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法

■你應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時(shí)的時(shí)間間隔多久等等。如果無(wú)法及時(shí)將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折·

■不是所有的骨折都需要看急診?？梢缘壬弦欢螘r(shí)間，看看孩子不舒服的感覺(jué)是否會(huì)自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時(shí)內(nèi)，孩子感覺(jué)活動(dòng)或走動(dòng)時(shí)疼痛更加劇烈，你應(yīng)該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見(jiàn)的折斷則需要及時(shí)治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動(dòng)孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來(lái)的報(bào)紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細(xì)繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復(fù)蘇一種簡(jiǎn)單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級(jí)生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復(fù)呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個(gè)受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進(jìn)行的基本生命支持。小兒心肺復(fù)蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見(jiàn)原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴(yán)重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識(shí)嬰幼兒對(duì)語(yǔ)言如不能反應(yīng)，可以拍擊其足跟部