子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及分型的進(jìn)展(一)疾病的分期對(duì)不同期別應(yīng)采取何種治療措施、判斷與比較療效及估計(jì)預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。目前尚無(wú)一種完善的內(nèi)異癥分期和分型系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)診斷、治療和預(yù)后判斷，尤其是其特征性的表現(xiàn)：疼痛和不孕。理想的臨床分型方法應(yīng)該基于疾病的自然史、病變浸潤(rùn)的深度、癥狀的嚴(yán)重性以及受累器官的最終結(jié)局，可以反映病變的嚴(yán)重性，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。人們一直試圖對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行分期探討，這一努力已持續(xù)了近一個(gè)世紀(jì)。目前我國(guó)多采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AmericanFertilitySociety,AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)”。該分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。該分期法有利于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案、準(zhǔn)確比較和評(píng)價(jià)各種治療方法的療效，并有助于判斷患者的預(yù)后。但仍有一些不足，理想的臨床分期方法應(yīng)該基于疾病的自然史、病變浸潤(rùn)的深度、癥狀的嚴(yán)重性以及受累器官的最終結(jié)局，可以反映病變的嚴(yán)重性、指導(dǎo)臨床治療、預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。理想的EMs分型分期方法應(yīng)該能夠全面描述患者的病變范圍和浸潤(rùn)深度，反映其疼痛和不孕相關(guān)的病史，能夠?qū)ζ渲委煼桨?、手術(shù)范圍提供參考和指導(dǎo)，并對(duì)患者治療后疼痛緩解情況、生殖結(jié)局以及疾病轉(zhuǎn)歸具有預(yù)測(cè)意義。、分期系統(tǒng)的歷史回顧和分類(lèi)內(nèi)異癥很早就有基于解剖基礎(chǔ)的分類(lèi)描述，而且分類(lèi)系統(tǒng)多樣。各種分類(lèi)系統(tǒng)參考的標(biāo)準(zhǔn)主要是：組織學(xué)類(lèi)型，解剖學(xué)分布，組織病理學(xué)和疼痛程度，臨床、解剖和組織病理學(xué)表現(xiàn)，累積的器官組織，體檢及手術(shù)發(fā)現(xiàn)等。隨著對(duì)疾病性質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，很多系統(tǒng)都進(jìn)行了調(diào)整和改進(jìn)。有些系統(tǒng)已經(jīng)不再用于臨床，但是研究者的經(jīng)驗(yàn)、智慧和失敗的教訓(xùn)對(duì)后來(lái)新系統(tǒng)的設(shè)計(jì)都具有重要價(jià)值，值得借鑒和尊重。迄今為止，學(xué)者們提出了數(shù)十種分期方案，大致以年代為序，基本上反映了人們對(duì)EMs認(rèn)識(shí)的由淺入深，由表及里，從感性到理性的上升過(guò)程。.以卵巢出血性囊腫（即巧克力囊腫）及其產(chǎn)生的粘連為基礎(chǔ)1921年由Sampson提出，將EMs分為卵泡、黃體、基質(zhì)和內(nèi)膜期。它實(shí)際上是一種分型，而非現(xiàn)代意義上的分期。但其是EMs現(xiàn)代化研究的開(kāi)端。.以切除病灶的組織學(xué)類(lèi)型為基礎(chǔ)主要由Wieks在1949年提出的方案為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)和反映了EMs與惡性腫瘤侵襲性和進(jìn)展性的相似性。.以癥狀演變?yōu)榛A(chǔ)1954年Sturgis等以盆腔疼痛這一EMs主要癥狀的轉(zhuǎn)化為據(jù)將EMs分為早期、活性期和無(wú)活性期。.以解剖為基礎(chǔ)以1951年Huffman分期和1961年Riva分期為代表，分期的根據(jù)是EMs病灶的大小、數(shù)量和范圍。首次提出對(duì)有生育要求的患者采用保守治療并試圖提出藥物治療的適應(yīng)癥。.以盆腔檢查和剖腹所見(jiàn)為基礎(chǔ)Beecham于1966年提出，簡(jiǎn)便易行，但與臨床相關(guān)性較差。.以手術(shù)探查為基礎(chǔ)這類(lèi)方案數(shù)量最多，反映了人類(lèi)對(duì)EMs認(rèn)識(shí)的最新階段，是腹腔鏡在EMs診治中廣泛應(yīng)用的直接結(jié)果，并第一次得到普遍認(rèn)可和應(yīng)用。1973年Acosta分期是這一類(lèi)方案的師祖，根據(jù)病灶部位、粘連、瘢痕或攣縮的表現(xiàn)將EMs分為輕、中、重三期，至今仍有人應(yīng)用，其特點(diǎn)為簡(jiǎn)單，但無(wú)單側(cè)或雙側(cè)的區(qū)別，疾病分期不確切。之后又產(chǎn)生了1974年Mitchell和Farber分期、1977年Kistner分期、1978年Buttram分期、1979年Cohn分期。二、目前常用的內(nèi)異癥分期系統(tǒng)（一）r-AFS分期系統(tǒng)由于一直缺乏一種公認(rèn)的分期系統(tǒng)，美國(guó)生育協(xié)會(huì)成立了一個(gè)專(zhuān)家委員來(lái)設(shè)計(jì)一種分期方案，此方案于1979年公布，即AFS分期法，該系統(tǒng)可以對(duì)疾病進(jìn)行全面描述，并量化參數(shù)以用于分析，還有臨床判斷分期的分?jǐn)?shù)界值。該系統(tǒng)設(shè)計(jì)了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小及粘連程度打分，對(duì)腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘連二維評(píng)估，分別加權(quán)評(píng)分，以總分將EMs分為輕、中、重和廣泛四期［1?5分為I期（輕度），6?15分為n期（中度），16?30分為m期（重度），31分以上為w期（廣泛）］。這種分期優(yōu)點(diǎn)是：內(nèi)容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但其未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對(duì)預(yù)后的關(guān)系，沒(méi)有考慮EM的兩大最主要癥狀一一疼痛和不孕。為此，特別是考慮到對(duì)不孕的表達(dá)，1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂了這一方案，產(chǎn)生了r-AFS分期系統(tǒng)（見(jiàn)表4-1）。該分期方法去掉了廣泛期，增加了微小病變期，去掉了輸卵管異位病灶評(píng)分，對(duì)病灶進(jìn)行了三維評(píng)估即區(qū)別了淺表病灶和深部浸潤(rùn)，分開(kāi)了膜狀粘連和致密粘連，加重了對(duì)輸卵管傘端粘連和子宮直腸窩封閉的評(píng)分，以期改善對(duì)不孕的表達(dá)，但仍沒(méi)有包括盆腔以外的EM病灶，只對(duì)其描述記載?？v觀內(nèi)異癥分期及分型方法的發(fā)展和現(xiàn)存的問(wèn)題，可能更多地注重了病變的程度和分布，而對(duì)預(yù)后評(píng)估重視不夠。一個(gè)好的分期法應(yīng)該對(duì)不同的病變癥狀的不同處理選擇加以分型、分期，如在內(nèi)異癥的診斷分期中，病變部位和類(lèi)別的描述應(yīng)有益于藥物或手術(shù)的選擇，并對(duì)預(yù)后的良、中、差有所提示。表4-1：子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）

病灶大小 粘連程度腹膜■^lcn1-3Gm.AScmMl然電入L/3-2/3包入包人,甚1.總4深皆46卵巢右法124薄膜1.24深116致密4816左送124薄膜124深116,20：致密4816輸卵管右?薄膜1：24致密481S,左：?薄膜'1：24致密4816直腸子宮陷凹部分4全部401.若輸卵管全部包入應(yīng)改為16分2.I期（微型）1?5分；II期（輕型）6?15分；III期（中型）16?40分；W期（重型）＞40分1997年美國(guó)生育協(xié)會(huì)在1985年r-AFS分期的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹膜或卵巢內(nèi)異灶病灶的大小及浸潤(rùn)深度、卵巢及輸卵管粘連的范圍以及程度、子宮直腸陷凹的封閉程度進(jìn)行評(píng)分，制定了新的分期標(biāo)準(zhǔn)（表4-2）。表4-21997年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)

膜 ;腹子宮內(nèi)膜異位灶<1cmL-3n&n法表1a4深部2-46巢卵 ：右淺表1.24深部41620: 左淺表124深部416.20直腸子宮陷凹封閉部分全部: 4 '40巢 :卵 :粘連艷圍上1府包入，1/3-2：/^包入>2-/3包人.右薄膜124致密: B ,16左薄膜1_ 24致密4816管 ：卵右薄膜 '1- 2 '4致密4率6*,16左薄膜124致密4.*-8-*1*如果輸卵管傘端完全被包埋，則評(píng)為16分。I期(微型)I工期【輕型)III期(中型)I期(微型)I工期【輕型)III期(中型)6-15分!6-40>i將淺表種植灶的外觀分類(lèi)描述為紅色病變［(R),紅色，紅-粉色，火焰灶，水泡樣，透明小泡樣］，白色病變［(W),混濁，腹膜缺損，黃褐色，或黑色病變［(B),黑色，含鐵血黃素沉著，藍(lán)色］。分別計(jì)算各種病變的百分比R %,W %,B %。總和相加為100%。腰模生卵巢總今任表內(nèi)導(dǎo)灶深部?jī)?nèi)異灶蚩腸子宮冤凹注表了賄灶薄膜粘泛左卵梁花表內(nèi)異灶深部?jī)?nèi)異灶工工工期（中型「 工U期（重型） ，期1重型）腹膜腹膜腹膜法表內(nèi)異灶一上3匚爪4洗表內(nèi)異灶——3cm4深部?jī)?nèi)導(dǎo)灶一>Scm6石卵管左卵巢直順子宮陷凹薄膜粘連—-<1/3-1深部?jī)?nèi)異灶一-l-3cm-32**完全封閉-40右卵巢致密粘隹——-s**-右卵巢薄膜粘連—-^<1/3-1左卵管深部?jī)?nèi)異灶一——l-3cm-16左卵萱致密粘連——<1/3-0*致密粘連-一<1/3-4致密粘連一-<1/3-16坦總務(wù)52左卵管左卵臬致密粘連——->2/3.-16深部?jī)?nèi)異灶一—<lcm-4-評(píng)分變?yōu)?仃分，左卵巢致密祜連——-<1/&-4**評(píng)分加倍深部?jī)?nèi)異灶一—l-：3ciYL-16總分3Q致密粘連——>273.-16114美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)：1997.114（二）r-AFS分期系統(tǒng)的合理性.r-AFS分期在一定程度上反映了EMs的病程和病情Busacca等進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)366名腹腔鏡下確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者進(jìn)行r-AFS分期及隨訪，發(fā)現(xiàn)48個(gè)月超聲下累積復(fù)發(fā)率為11.7%，復(fù)發(fā)率與r-AFS分期呈正相關(guān)。研究還顯示，EMs患者腹腔液中肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1，腹腔液中巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-10、IL-12的能力，顆粒細(xì)胞中凋亡小體和在位內(nèi)膜腺體細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化蛋白-1的能力均與r-AFS分期正相關(guān)。而肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1刺激增生，與EMs的粘連形成密切相關(guān)；IL-6、IL-10、IL-12影響配子胚胎的功能，顆粒細(xì)胞中凋亡小體增多則直接代表卵子和胚胎的受損，這些均與EMs的不孕有關(guān)。.雖然r-AFS評(píng)分是主觀設(shè)計(jì)的，卻具有一定的客觀性Rock將315名EMs患者腹腔鏡錄像資料交由另一名未參與手術(shù)的醫(yī)生按r-AFS系統(tǒng)進(jìn)行分期，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與腹腔鏡術(shù)中術(shù)者分期一致，說(shuō)明r-AFS分期系統(tǒng)具有一定的可重復(fù)性。（三）r-AFS分期系統(tǒng)的主要不足隨著資料的積累和對(duì)EMs認(rèn)識(shí)的加深，r-AFS系統(tǒng)的許多不足也逐漸顯明出來(lái)。內(nèi)異癥的臨床分期，從Scott分期到現(xiàn)今流行的美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（r—AFS），雖然有很大進(jìn)步，但也不盡完善，主要問(wèn)題是：（1）腹腔鏡下的觀察、判定及計(jì)分有其主觀性；（2）內(nèi)異癥的重要問(wèn)題一疼痛和不孕未能在分期中得到體現(xiàn)；（3）分期對(duì)治療、預(yù)后等的指示意義也顯不足。所以完善分期標(biāo)準(zhǔn)，使其更能反映病情、更有臨床診斷和指導(dǎo)治療價(jià)值，是目前的重要課題。1.對(duì)不孕的表達(dá)欠佳盡管少數(shù)資料支持r-AFS分期對(duì)不孕的部分表達(dá)，但大多數(shù)研究表明這種表達(dá)甚差。Guzick等在一個(gè)回顧性的研究中對(duì)469名EM患者進(jìn)行隨訪，就年齡、隨訪時(shí)間、伴隨的不孕因素等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)累積妊娠率在12、24、36個(gè)月均與分期無(wú)相關(guān)性，與異位種植病灶數(shù)目和粘連總量也無(wú)相關(guān)性。Saleh等隨訪了269名腹腔鏡輸卵管成型術(shù)后的EMs病人，發(fā)現(xiàn)6、12、24、36個(gè)月的累積妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治療到妊娠間隔、治愈率均與分期無(wú)關(guān)。輔助生育技術(shù)也越來(lái)越多的用于EMs不孕的治療，Pal等對(duì)61名EMs不孕病人進(jìn)行了85次IVF-ET治療，發(fā)現(xiàn)植入率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率在各期均無(wú)差別。Diaz等的研究與其相似。這種不佳表達(dá)的原因是多方面的，比如對(duì)EMs本質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚有待提高等。（1）r-AFS分期沒(méi)有反映EMs的不同病變類(lèi)型，也沒(méi)有對(duì)病變深度進(jìn)行量化EMs腹膜病變可分為紅色病變、白色病變和黑色病變?nèi)N類(lèi)型，不同類(lèi)型其生物活性不同，同樣病灶侵潤(rùn)的深度也與其生物活性相關(guān)，病灶小于1mm者和大于5mm者其生物活性高于病灶介于1?5mm者。病灶生物活性不同對(duì)腹腔液內(nèi)環(huán)境的影響也不同；而腹腔液內(nèi)環(huán)境的異常是引起EMs主要并發(fā)癥——不孕的一個(gè)重要因素。（2）r-AFS沒(méi)有考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的組織學(xué)類(lèi)型而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組織類(lèi)型不同對(duì)不孕的影響也不同。(3)每一期別中分?jǐn)?shù)跨度太大比如40分到144分均為IV期，有研究表明同為IV期評(píng)分大于70分的EMs病人妊娠率為0,而小于70分者，其妊娠率為52.9%。(4)r-AFS分期沒(méi)有考慮輕度和重度EMs不孕原因的可能不同重度患者解剖變異和粘連可能是主要原因，而輕度患者的不孕則可能更多地與腹腔內(nèi)環(huán)境異常有關(guān)。如Koga等發(fā)現(xiàn)EMs患者腹腔液中腫瘤壞死因子受體只在I、II期增高，而腫瘤壞死因子與不孕密切相關(guān)。(5)r-AFS分期系統(tǒng)沒(méi)有考慮EMs患者腹腔液和(或)血液中一些與不孕有關(guān)的生化改變?nèi)缫葝u素樣生長(zhǎng)因子及其結(jié)合蛋白、泌乳素、自身抗體，這些因子均與妊娠和EM發(fā)病有關(guān)，但卻與r-AFS分期不相關(guān)。2.對(duì)疼痛的不表達(dá)性美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂AFS分期系統(tǒng)的初衷是想改善其對(duì)不孕的表達(dá)，而非疼痛，因此其并不反應(yīng)疾病引起的疼痛。Porpora等在一個(gè)前瞻性的研究中，對(duì)90名患者就痛經(jīng)、慢性盆腔痛和深部性交痛進(jìn)行評(píng)分，并與隨后的腹腔鏡下r-AFS分期進(jìn)行比較，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。Muzii等也有相同發(fā)現(xiàn)。r-AFS分期也不能反映腹腔鏡對(duì)EMs疼痛治療的效果。Nezhat隨訪觀察了腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù)、病灶切除術(shù)或氣化術(shù)對(duì)176名EMs患者疼痛的療效共6年，I?IV期中，癥狀減輕50%以上患者分別為：盆腔痛：69.5%、77.3%、71.4%和84.6%,痛經(jīng)：52.8%、68.2%、71.4%和69.2%,性交痛:54.7%、50.0%、28.6%和61.3%,均與期別無(wú)相關(guān)性。Tokushige等也報(bào)道了相似的結(jié)果。Kettel等通過(guò)對(duì)6名EMs患者米非司酮治療前后腹腔鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)雖然治療后疼痛明顯改善，但腹腔鏡下的分期卻沒(méi)有相應(yīng)改變，從另一側(cè)面反映了r-AFS分期對(duì)疼痛的不表達(dá)性。這種不良表達(dá)可能原因大致如下：1)r-AFS分期沒(méi)有量化EMs病灶的深度而病灶的深度與疼痛的相關(guān)性較大。2)r-AFS分期也沒(méi)有區(qū)別不同病變類(lèi)型和病變部位不同的病變類(lèi)型對(duì)疼痛的影響不同，黑色病變和宮骶韌帶病變更多表現(xiàn)深部性交痛，粘連多與痛經(jīng)相關(guān)，而宮骶韌帶深部結(jié)節(jié)和廣泛粘連者多有慢性盆腔痛。.病人總的生活質(zhì)量與r-AFS分期無(wú)關(guān)生活質(zhì)量是一個(gè)疾病對(duì)病人生活干擾程度的總的概括，理想的分期應(yīng)與其相關(guān)。Colwell等應(yīng)用一項(xiàng)健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查對(duì)137名EMs患者進(jìn)行了多次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量評(píng)分與EMs分期無(wú)相關(guān)性。.不同手術(shù)方法分期的一致性差Lin等對(duì)84名患者由同一醫(yī)生