病歷質(zhì)量檢查制度病歷質(zhì)量檢查制度一、 病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會(huì)保障等諸多方面都有著重要的作用。二、 病歷質(zhì)量檢查是各級(jí)質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院/出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過(guò)程質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)檢查。三、 病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一） 病歷資料的完整性。（二） 病歷完成的及時(shí)性。（三） 字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。（四） 各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。（五） 重要討論、會(huì)診和查房?jī)?nèi)容的記錄。四、 病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運(yùn)行病歷檢查：1）醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個(gè)診療小組2份以上住院病歷，對(duì)病歷完成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。2）科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。3）診療小組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)對(duì)本組病歷的日常檢查。（二） 出院病歷檢查：1、 病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長(zhǎng)整理病歷，并對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。2、 主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書(shū)寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。3、 病案室對(duì)收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、 由院質(zhì)控專家對(duì)全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。（三） 門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。（四） 急診病歷檢查（包括留觀病歷）：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書(shū)寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。（五） 麻醉會(huì)診單/麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六） 護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級(jí)質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷檢查結(jié)果通過(guò)整改通知書(shū)的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追IE蹤o2、每月在科聯(lián)會(huì)上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況。3、 每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。4、 科主任根據(jù)科