危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測基本理論容量反應(yīng)性-----動態(tài)指標(biāo)器官平衡------EVLWI/PVPI治療終點----SvO2/ScvO2乳酸2020/11/32我才不管別人說什么，我關(guān)心的是….2020/11/33心功能評價心輸出量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力2020/11/34休克的血流動力學(xué)分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI2020/11/35MAP=CI*SVRISVRICI一二三四2020/11/36休克的分類低血容量性心源性分布性梗阻性2020/11/37各種休克的血流動力學(xué)特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性分布性前負(fù)荷↓↓↓↑→？？↑↑后負(fù)荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收縮性↑↑↓↓↓？？↑↓順應(yīng)性→↓↓↓？？→↓2020/11/38AContinuumtoSevereDisease2020/11/39GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:9642020/11/310血流動力學(xué)支持低血容量性休克補充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻2020/11/311心源性休克的ABC理論PAWPCIABCD2020/11/312感染性休克的特征充足的液體負(fù)荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存2020/11/313感染性休克的支持充足的液體復(fù)蘇充足的氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧2020/11/314理想的血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)、可重復(fù)性簡潔、微創(chuàng)人文---反應(yīng)性器官平衡2020/11/315CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter2020/11/316跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈

冰水注射

股動脈導(dǎo)管持續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume2020/11/317PICCO測定的參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)2020/11/318反映前負(fù)荷

----靜態(tài)與動態(tài)指標(biāo)staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[?down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]2020/11/319容量反應(yīng)性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO2020/11/3202020/11/3212020/11/322單次的右房壓不能預(yù)測容量反應(yīng)性，反應(yīng)者與無反應(yīng)者數(shù)值明顯交叉右房壓與容量反應(yīng)性2020/11/323右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse2020/11/324肺動脈楔壓所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP作為評價容量反應(yīng)性的閾值2020/11/325影響靜態(tài)指標(biāo)的因素PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應(yīng)性液體分布2020/11/326無反應(yīng)組的原因高靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性低心室順應(yīng)性心室功能障礙2020/11/327動態(tài)指標(biāo)與容量反應(yīng)性2020/11/328

ArterialPressurePPmaxPPmin2020/11/329AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%2020/11/330血管外肺水與液體復(fù)蘇earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.2020/11/331評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細(xì)血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)2020/11/3322020/11/3332020/11/334Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)2020/11/3352020/11/336Chest2007;131;964-9712020/11/3372020/11/338Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema2020/11/339PVPI=EVLWI/PBV2020/11/340Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign2020/11/341感染性休克中與預(yù)后相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–10712020/11/3422020/11/343早期集束化治療

早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機械通氣患者平臺壓<30cmH2O2020/11/344血壓正常時的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,19882020/11/345隱匿性低灌注

血壓不是復(fù)蘇的終點盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后2020/11/346治療終點CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

2020/11/347SvO2的含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.42020/11/348↓SvO2=缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性2020/11/3492020/11/3502020/11/351氧輸送

death

life

閾值氧需氧需與氧輸送2020/11/352VO2DO2SvO2OptimalEO2=

OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO22020/11/353血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血癥定義為2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代謝性酸中毒2020/11/354乳酸性酸中毒的原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導(dǎo)致的糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion2020/11/355早期乳酸清除率從初始發(fā)現(xiàn)到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明顯與預(yù)后負(fù)相關(guān)(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-164