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PAGE PAGE3膠南同濟醫(yī)院申辦醫(yī)療機構可行性研究報告申辦單位(章)申辦人(負責人)(章)居住地址電話郵編申請日期2010年6月20日1一、申辦單位(企事業(yè)單位、社團)情況單位名稱電話地址郵編單位性質聯系人法人代表身份證號單位規(guī)模經營范圍注冊資金執(zhí)照或政府批文備注:說明:1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫,個體辦醫(yī)不填;2、“單位性質”填:國營、集體、私營、外資、中外合資、個體其中的一項;3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。(驗證后交復印件)二、醫(yī)療機構負責人情況姓名性別男出生年月專業(yè)技術職稱學歷學位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址提交證件:(驗原件后交復印件)1、身份證;2、畢業(yè)證;3、技術職稱證;4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明(如待業(yè)證、退休證);
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