第九章臨床常見問題的康復(fù)評(píng)定與處理鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心李哲第一節(jié)局部感染一、局部感染的定義：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等化膿菌侵入人體某一部位生長(zhǎng)繁殖，破壞組織時(shí)所發(fā)生的炎癥過程為化膿性感染。二、臨床表現(xiàn)軟組織化膿性感染骨關(guān)節(jié)化膿性感染內(nèi)臟器官化膿性感染炎癥后遺癥三、治療----軟組織化膿性感染（一）早期浸潤階段

1．治療目的是促使炎癥局限、吸收，減輕組織水腫，緩解癥狀。

2．常用的物理治療（1）超短波或微波治療：常采用無熱量或微熱量、5～10分鐘（2）紫外線照射：適用于表淺的炎癥，有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)炎癥局限的作用。。三、治療----軟組織化膿性感染（二）化膿壞死階段

1．治療目的加速膿腫成熟，切開引流后加速膿液排出。

2．物理治療（1）超短波或微波治療：使用微熱量或溫?zé)崃浚?0～15分鐘。（2）紅外線照射：15～20分鐘。（3）紫外線照射：采用Ⅲ～Ⅳ級(jí)紅斑量局部照射，中心部位使用超紅斑量照射，以促使壞死組織脫落。三、治療----軟組織化膿性感染（三）吸收修復(fù)階段1．治療目的促進(jìn)肉芽組織及上皮組織再生，加速修復(fù)愈合。2．物理治療（1）微熱量超短波、亞紅斑量紫外線、氦氖激光等，以促進(jìn)肉芽組織及上皮細(xì)胞的再生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。（2）紅外線、微波等治療，可加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥完全消散，創(chuàng)面干燥愈合。三、治療----軟組織化膿性感染（四）慢性遷延階段1．治療目的改善局部血液循環(huán)及組織營養(yǎng)，提高免疫力，促進(jìn)炎癥完全吸收。2．物理治療可采用紅外線、氦氖激光、微熱量的超短波、微波等治療。三、治療----軟組織化膿性感染五）潰瘍、竇道、瘺管1．治療目的改善血液循環(huán)及組織營養(yǎng)，促進(jìn)肉芽及上皮組織再生，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。3．物理治療（1）紫外線照射：對(duì)于暴露不充分的竇道、瘺管應(yīng)用石英導(dǎo)子介入。（2）其它如紅外線、氦氖激光、微波、直流電藥物離子導(dǎo)入四、炎癥后遺癥（一）肥厚性瘢痕1．概念肥厚性瘢痕是皮膚損傷后形成的色紅、質(zhì)硬、高出周圍皮膚的病理結(jié)構(gòu)，深度燒傷及創(chuàng)面感染時(shí)容易發(fā)生，其影響主要是毀容和造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2.肥厚性瘢痕治療（1）石蠟療法（2）音頻電、調(diào)制中頻電、直流電碘離子導(dǎo)入（3）超聲波治療（4）運(yùn)動(dòng)療法（5）按摩（手法按摩或電按摩）（6）磁療（7）壓力治療（二）關(guān)節(jié)攣縮1．定義各種原因造成的關(guān)節(jié)的主動(dòng)和/或被動(dòng)活動(dòng)受限，稱為關(guān)節(jié)攣縮。2．原因（1）關(guān)節(jié)周圍軟組織感染后修復(fù)過程中肌成纖維細(xì)胞的增殖和收縮所致的攣縮。肥厚性瘢痕是其突出代表。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)感染制動(dòng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶肥厚，而致關(guān)節(jié)攣縮。3．關(guān)節(jié)攣縮的治療（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：是治療攣縮最基本，也是最簡(jiǎn)單的方法。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（3）夾板：靜態(tài)夾板、動(dòng)態(tài)夾板、矯形器。（3）牽引：（4）熱療：40～43℃的溫度可減少膠原的粘彈性，增加其伸展性，減少運(yùn)動(dòng)的阻力。但65℃的溫度使膠原晶態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，縮短2/3。（三）腹腔內(nèi)粘連腹腔感染治愈后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，以減輕或防止粘連的形成。物理治療包括：1.石蠟治療2.音頻電療3.低頻調(diào)制的中頻電療3.干擾電療4.腹肌鍛煉5.腹部推拿按摩第二節(jié)疼痛一、定義：一種與實(shí)際的或潛在的損害有關(guān)的不愉快的情緒體驗(yàn)軀體、行為、心理、認(rèn)知二、疼痛評(píng)定視覺模擬評(píng)分法：100mm直線數(shù)字疼痛評(píng)分法：0---10口訴言詞評(píng)分法：無-輕-中-劇多因素疼痛調(diào)查評(píng)分法：McGill疼痛問卷痛閾的測(cè)定：三、疼痛治療物理治療：電、熱、冷、手法認(rèn)知行為療法姿勢(shì)矯正和支具的應(yīng)用針灸、推拿和按摩藥物治療神經(jīng)阻滯療法健康教育第三節(jié)痙攣一.定義痙攣以速度依賴性的牽張反射增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙（Lance1980）。痙攣是一種感覺、運(yùn)動(dòng)控制障礙，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，表現(xiàn)為間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活（Pandyan2005）。二、痙攣機(jī)制三、臨床表現(xiàn)腦源性痙攣脊髓源性痙攣混合型痙攣腦源性痙攣肩內(nèi)收/內(nèi)旋肌群屈腕肌群屈指肌群髖內(nèi)收肌群膝屈曲肌群膝伸直肌群脊髓源性痙攣四、評(píng)定方法

1改良Ashworth分級(jí)法信度良好加1+級(jí)以后，出現(xiàn)的問題是量表是否還是次序計(jì)數(shù)量表，這是由于1級(jí)及1+級(jí)間的差別和1+級(jí)及2級(jí)的差別和等級(jí)是否在程度上一致不夠清楚（Johnson,2002）五、治療痙攣的病因診斷、專項(xiàng)評(píng)定痙攣對(duì)功能有無影響步態(tài)、日常生活、照顧、肌肉骨骼畸形等治療方法減少加重痙攣的不當(dāng)處理和刺激運(yùn)動(dòng)治療與物理因子治療藥物治療手術(shù)(一)運(yùn)動(dòng)治療被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)牽伸功能恢復(fù)技術(shù)（二）理療低頻電刺激調(diào)制中頻（三）藥物治療1.口服藥巴氯酚:脊髓痙攣乙哌立松：中樞性痙攣氯硝西泮：丹曲林：作用于外周骨骼肌替扎尼定局部注射：肉毒毒素2.肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產(chǎn)生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強(qiáng)。阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放（1）肉毒毒素的神經(jīng)阻滯作用骨骼肌

痛覺神經(jīng)平滑肌肉毒毒素阻滯位點(diǎn)

（2）肉毒素定位方法簡(jiǎn)介

反向牽拉觸摸定位肌肉體積最大處，然后在肌腹中部多點(diǎn)注射肌電刺激、肌電圖定位

將針插入靶肌肉，找到肌電活動(dòng)最多處，然后注射B超引導(dǎo)定位

①反向牽拉觸摸定位②肌電刺激定位②肌電刺激定位②肌電刺激定位

③B超引導(dǎo)定位圖

③

B超引導(dǎo)定位圖小結(jié)功能第一注重效率綜合治療第五節(jié)神經(jīng)源性膀胱一、概述控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙。脊髓損傷不僅造成肢體功能障礙，同時(shí)也引起膀胱尿道功能障礙：逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱排空障礙、殘余尿量增加、膀胱輸尿管等,均可引起腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水,腎皮質(zhì)變??；反復(fù)尿路感染；腎功能損害、腎功能衰竭最終導(dǎo)致二、分類失禁潴留潴留和失禁膀胱內(nèi)壓尿道壓兩者的協(xié)調(diào)三、治療原則控制和消除尿路感染使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰κ拱螂拙哂羞m當(dāng)?shù)目啬蚰芰λ?、治療方法（一）間歇性導(dǎo)尿1.1次/4—6小時(shí)2.限制飲水3.無菌或清潔導(dǎo)尿4.藥物：溴新斯的明，托特羅定；坦索羅辛，巴氯芬；5.手術(shù)：神經(jīng)電刺激治療按不同的刺激部位，一般可以分為：膀胱壁刺激防止括約肌收縮盆神經(jīng)刺激軀體纖維的外科切斷骶神經(jīng)刺激