損傷疼痛（肋骨骨折）中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案（2019年）一、 中西醫(yī)病名：（一） 中醫(yī)病名：損傷疼痛（TCD編碼:BGU050）（二） 西醫(yī)病名:肋骨骨折（ICD編碼:S22.300）二、 診斷（一） 疾病診斷中醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.9-94）》。（1） 有明確外傷史。（2） 局部腫痛，咳嗽、深呼吸及活動時疼痛加劇，受傷部位壓痛明顯，或觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性。（3） X線攝片檢查可明確骨折部位及類型，及了解是否合并氣、血胸。2?西醫(yī)診斷標準根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）進行診斷。（1） 病史：可有外傷史。（2） 臨床表現(xiàn)：主訴：胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難；體征：傷側呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+）,典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。（3） X線胸片檢查或CT可觀察骨折情況并了解胸內臟器有無損傷或其他病變，有助于明確診斷。（二） 骨折分類1?少數(shù)（W2）肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于少數(shù)肋骨。局部腫痛，壓痛，胸廓擠壓征陽性，少見并發(fā)氣、血胸者。2?多數(shù)肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于多根肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外，常岀現(xiàn)呼吸困難等，嚴重者可并發(fā)氣、血胸。3?肋骨多處骨折：骨折發(fā)生于多根、多處肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外，表現(xiàn)為反常呼吸、呼吸困難等，嚴重者可并發(fā)氣、血胸，?？蓪绗F(xiàn)連枷胸。（三） 骨折分期和證候分型1?早期：傷后2?3周內氣滯血瘀，阻遏胸脅證：損傷早期，胸脅部腫、痛并見，氣促，呼吸困難?；蛐孛{滿悶、脹痛，痛處不定；或胸脅刺痛，痛有定處，拒按拒動。舌淡紅，苔薄白，脈弦或緊。中期：傷后4~8周營衛(wèi)失調，瘀血凝滯：損傷中期，胸脅瘀血未盡，筋骨未堅，胸脅刺痛，夜間隱痛、脹痛，夜寐不安。舌暗紅，苔薄，脈弦而澀。3?后期：傷后8周以上氣血不足，肝腎虧虛：損傷后期，胸脅部隱隱作痛?；虬槊嫔偃A，頭暈心悸，呼吸氣短，舌淡，苔白，脈虛細；或腰膝酸軟，失眠多夢。舌淡紅，苔少，脈沉細。二、治療方法肋骨一處骨折，無明顯移位，一般不需整復；多數(shù)肋骨折，成角、移位較多者選擇進行復位。肋骨骨折患者往往疼痛劇烈，病人呼吸困難，影響咳嗽排痰，易并發(fā)血氣胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治療重點在于固定制動、消腫止痛,預防血氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。（一） 外固定1?肋骨固定帶、胸部支具固定法適用于肋骨一處骨折或多處骨折但無連枷胸者，包括普通多頭帶、彈力固定帶、彈力鋼片固定帶等，具有操作簡便、舒適有效和不易松動的特點?；颊咦?于骨折處敷貼傷藥，棉墊保護，以骨折區(qū)為中心，多頭帶環(huán)胸包繞，各接頭分別打結包扎固定。U前多選擇成品肋骨固定帶，一般為搭扣式彈力固定帶，對于多根肋骨骨折、損傷嚴重者，可選用帶鋼片支撐的彈力固定帶，固定時間3?4周。胸壁牽引固定法適用于多根多處肋骨骨折引起浮動胸壁，連枷胸患者。多根多處肋骨骨折必須迅速固定胸壁，減少反常呼吸引起的生理障礙，此時可行胸壁牽引固定術。其方法是：在浮動胸壁中央，選擇1?2根下陷嚴重的肋骨，在局麻下用布巾鉗夾住下陷的肋骨，將軟化胸壁提起，用牽引繩通過滑車進行重量持續(xù)牽引，從而消除胸壁浮動，牽引時間為2?3周。臨床上只有多數(shù)肋骨骨折或肋骨多處骨折，移位明顯、其至造成浮動胸壁時，需予復位治療。復位時應注意動作輕巧，切忌粗暴，避免增加損傷。（二） 辨證選擇口服中藥湯劑.中成藥1?早期：氣滯血瘀，阻遏胸脅證治法：寬胸理氣，逐瘀止痛。推薦方藥：傷氣重者，復元活血湯加減。柴胡.瓜簍根、川楝子、丹參、當歸、紅花.炮甲、大黃、桃仁、枳殼.青皮、甘草等。傷血重者，血府逐瘀湯加減。當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川茸、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。中成藥：通痹膠囊等。2?中期：營衛(wèi)失調，瘀血凝滯證治法：調和營衛(wèi)，化瘀和傷。推薦方藥：三棱和傷湯（《中醫(yī)傷科學講義》）加減。三棱、莪術、青皮、陳皮、白術、枳殼、當歸、白芍、黨參.乳香、沒藥、甘草等。中成藥：通痹膠囊、大活絡丸、復元活血湯等。3?后期：氣血不足，肝腎虧虛證治法：補益氣血，滋補肝腎。推薦方藥：偏氣血不足者，八珍湯合柴胡疏肝散加減。川寫、當歸、熟地、芍藥、黨參、口術、茯苓、柴胡、陳皮、香附、枳殼、桔梗、甘草等。偏肝腎虧虛者，六味地黃湯加味。當歸、芍藥、熟地、川茸、杜仲、續(xù)斷、香附、枳殼、甘草等。中成藥：六味地黃丸、人參養(yǎng)榮丸、復元活血湯等。（三） 中藥外治1?中藥敷貼：止痛膏外用，化瘀止痛。2?熱敬灸：溫補氣血，舒筋活絡，改善氣血運行，減輕局部腫脹特工3?中藥離子導入：改善局部氣血運行，緩解疼痛。（四） 其他療法1?中藥熏洗治療：骨折中后期，瘀血阻絡，局部仍有疼痛者，可選用海桐皮湯等中藥熏洗治療。2?物理療法：適用骨折中后期，如紅外線照射、中頻電療法等。3?胸膜腔穿刺抽氣.抽液及胸腔閉式引流治療。（五） 并發(fā)癥及防治1?氣胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破壞，胸膜腔內積氣則為氣胸。輕者可無癥狀，重者呼吸困難，或見縱膈擺動（開放性氣胸）,或見縱膈偏移（張力性氣胸）；X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。（1） 閉合性氣胸：如胸腔積氣較少者（肺萎陷＜30%）,對肺功能影響不大,不需特殊處理，積氣往往能自行吸收；若積氣較多（肺萎陷＞50%）,有胸悶、氣急、呼吸困難，可在第二肋間隙鎖骨中線處行胸腔穿刺，抽出積氣。（2） 開放性氣胸：先以凡士林油紗布等填塞傷口包扎，阻止胸腔與外界空氣相通，變開放為閉合，待病情好轉后，再進行清創(chuàng)術，注意內臟是否損傷。（3） 張力性氣胸：緊急降低胸腔內壓力，之后再行胸腔閉式流術治療。2?血胸：胸膜腔內積血則為血胸，常合并有氣胸，稱氣血胸?？梢娦貝?、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)；X線可見液平面；胸膜腔穿刺可明確診斷。（1） 非進行性血胸：小量血胸（＜0.5L）,無需特殊處理;傷后12-14小時后復查，血胸達中量（0?5~l?0L）以上，則在腋后線第1、8肋間隙進行胸膜腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，積極預防休克和感染治療。（2） 進行性血胸：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經擴血容量血壓仍不穩(wěn)定,或經閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時，或胸腔引流血液迅速凝固者，應考慮進行性血胸，應積極搶救、抗休克，進行開胸探查。肺部感染：多發(fā)性肋骨骨折多因肋骨骨折斷端刺激肋間神經產生局部疼痛,呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液儲留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部感染，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，嚴重時引起呼吸和循環(huán)功能障礙。早期預防以加強止痛，預防并指導咳嗽、排痰練習；治療以清熱解毒、止咳祛痰為主，并合理運用抗生素治療。（六） 健康指導1?情志調攝：肋骨骨折患者多見疼痛劇烈、呼吸困難，患者多有焦慮、急躁，并對疾病預后有驚恐心理。故應詳細了解病情、爭取合理治療措施，同時給予心理調攝，耐心細致安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。2?體位指導：囑咐患者臥床制動，定時翻身，并請家屬定時按摩紙尾部，預防壓傷和褥瘡。只能健側斜向翻身，注意保護胸肋部，以免加重損傷。3?外固定護理：多根肋骨骨折應絕對臥床6周左右方可下床活動?？噹Ш椭Ь吖潭ㄋ删o要適宜，必要時給以調整；觀察固定膠布有無脫落、過敬，過敬輕者給局部涂氟輕松軟膏，起水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無菌敷料覆蓋，并更換繃帶紙夾固定。強調患者即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨外固定，以免骨折斷端刺傷肺臟。4?飲食調理：（1） 早期：飲食宜清淡，應以易消化的飲食或者半流質為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯煎服瀉熱通便。（2） 中后期：飲食應以營養(yǎng)和鈣質豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調理飲食。并發(fā)癥的護理（1） 咳嗽、咯痰不爽：囑多喝水，鼓勵并指導咳嗽、排痰，在病情允許情況下，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（2） 腹脹、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹順著結腸向上.向左、向下按摩，時間為20-30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。（3） 血.氣胸以及肺部感染：維持有效的固定，半臥位有利于患者咳出痰液,注意患者面、唇顏色，注意呼吸情況變化。功能鍛煉（1） 早期指導：①指導腹式呼吸；②指導咳嗽、排痰；③鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓。（2） 中期指導：①深呼吸、吹氣球訓練，增加肺活量；②四肢關節(jié)屈伸功能鍛煉，漸進式行擴胸運動；③少數(shù)肋骨單處骨折患者保護下可在按醫(yī)囑下床功能訓練。（3） 后期指導：下床訓練，擴胸運動，步行有氧訓練。三、 療效評價（一） 評價標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)傷科病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）進行評價。1?治愈：骨折對位滿意已愈合，局部腫痛消失，咳嗽及深呼吸無疼痛。2.好轉：骨折對位好，基本愈合，局部有輕微疼痛及壓痛，胸廓擠壓征（士）-3?未愈：骨折未愈合，局部腫痛無改善，或仍見反常呼吸