股骨頸骨折護(hù)理查房主講人：查房目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識及護(hù)理2.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3.針對患者的護(hù)理問題，更好的落實(shí)護(hù)理措施4.加快患者的康復(fù)，了解健康教育的落實(shí)效果5.征求患者及家屬的滿意度01020304病例介紹疾病知識介紹護(hù)理診斷與護(hù)理措施康復(fù)指導(dǎo)CONTENTS目錄病例介紹01PARTONE36床患者XXX，女，80歲，主訴2019年1月27日行走時(shí)不慎摔倒，致左髖部疼痛，活動(dòng)受限，無法行走，未予特殊處理。于2014年2月3日來我院就診，攝片示：左股骨頸骨折。自述患有冠心病多年，自行口服藥物治療，以“1、左股骨頸骨折2、冠狀動(dòng)脈性心臟病”為診斷收住我科。入院查體：T:36.5℃P:80/minR:18/minBP:135/80mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查體未及明顯異常。查患者左髖部局部壓痛、叩擊痛明顯，左下肢屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可無壓痛，趾端感覺正常。既往史：冠心病病史病例介紹病例介紹輔助檢查：X線片示：左股骨頸骨折診斷：1.左股骨頸骨折

2.冠狀動(dòng)脈性心臟病處理：患者于次日八時(shí)行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)

患者于2014年2月4日晨8：00，在全麻下行“左人工股骨頭置換術(shù)”，于11：00返回病房，麻醉已清醒，心率62、呼吸17、血壓158/70、氧飽和度99%。給予吸氧，心電監(jiān)測，靜脈輸液通暢，留置導(dǎo)尿，傷口引流管固定通暢，引出暗紅色血性液，患肢保持外展中立位，醫(yī)囑骨科術(shù)后一級護(hù)理，治療給予抗炎、活血、促進(jìn)骨代謝、營養(yǎng)及保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用。根據(jù)病情，術(shù)后第一天拔除傷口引流管，遵醫(yī)囑拔除尿管。術(shù)后第二日治療繼續(xù)應(yīng)用抗感染、抗凝、活血、營養(yǎng)藥物，指導(dǎo)患者做股四頭肌靜態(tài)舒縮運(yùn)動(dòng)及踝部運(yùn)動(dòng)。02疾病知識介紹PARTTWO疾病知識介紹股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖(Anatomy)

股骨是人體中最大的長管狀骨，其上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭。頭的外下方較細(xì)的部分稱股骨頸，頸體交界處的外側(cè)，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其內(nèi)下方較小的隆起叫做小粗隆疾病知識介紹股骨頭的血供正常髖關(guān)節(jié)（hipjoint)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）疾病知識介紹01股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，以女性為多。02所有股骨頸骨折都由外旋暴力引起03損傷原因主要是在絆倒時(shí)，扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。老年人的骨骼多骨質(zhì)疏松，所以只需很小的扭轉(zhuǎn)暴力，就能引起骨折，須特別注意。疾病知識介紹老年人（尤其女性）因骨質(zhì)疏松很小的暴力可引起如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲兒童及中青年需承受較大暴力引起如車禍、高處跌落病因（Pathogenesis）

疾病知識介紹頭下型經(jīng)頸型基底型囊內(nèi)骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經(jīng)頸部骨折⑴頭下部骨折分類-按部位骨折線部位越高，血運(yùn)的破壞越嚴(yán)重！骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)；這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。全部骨折面均通過股骨頸；骨折線位于股骨頸基底，骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好；前兩型骨折的骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。疾病知識介紹角度越大骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定分類—按X線表現(xiàn)分類（Pauwells角）遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角疾病知識介紹分類—按Pauwells角內(nèi)收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。疾病知識介紹Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分類—按骨折移位程度疾病知識介紹1.畸形（外旋45-60度）2.疼痛（壓痛、軸向叩擊痛）3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮臨床表現(xiàn)髖部X線攝片可確定骨折部位類型移位方向治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡輔助檢查處理原則疾病知識介紹非手術(shù)治療Pauwells角<30°適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、外展骨折或患者不能耐受手術(shù)復(fù)位與固定牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個(gè)月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。疾病知識介紹

1.內(nèi)收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折手術(shù)治療疾病知識介紹手術(shù)方案1.閉合復(fù)位內(nèi)固定：所有股骨頸骨折病人均可進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定。2、切開復(fù)位內(nèi)固定：閉合復(fù)位困難或復(fù)位失敗者可進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。3、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：全身情況尚好的高齡病人股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者可選擇單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。010203內(nèi)固定治療疾病知識介紹

去除關(guān)節(jié)的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態(tài)下將人工關(guān)節(jié)植入人體關(guān)節(jié)缺損部位，以恢復(fù)原有關(guān)節(jié)的解剖和功能。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關(guān)節(jié)。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。

03護(hù)理診斷和護(hù)理措施PARTTHREE護(hù)理診斷和護(hù)理措施護(hù)理診斷0102031、軀體活動(dòng)障礙：與骨折、牽引或石膏固定有關(guān)。2、有失用綜合癥的危險(xiǎn)：與骨折、軟組織損傷或長期臥床有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染。護(hù)理診斷和護(hù)理措施

評估患者：自理程度，皮膚，疾病史等

心理護(hù)理：焦慮飲食護(hù)理：低鹽低脂、粗纖維飲食生活護(hù)理：大小便，個(gè)人衛(wèi)生功能鍛煉：擴(kuò)胸，股四頭肌鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備：檢查，病人，床單位，用藥一、術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷和護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理脫位最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運(yùn)過程中，因此準(zhǔn)確的保持患肢外展位，是防止脫位的關(guān)鍵。術(shù)后給予平臥位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋?？稍陔p腿間放置梯形枕，禁止翻身，定時(shí)抬臀，按摩骶尾部。護(hù)理診斷和護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理

病情觀察生命體征觀察輸液觀察傷口和引流觀察:術(shù)后前兩小時(shí)每小時(shí)觀察并記錄，一小時(shí)內(nèi)出血大于200-300ml時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克?；贾\(yùn)觀察：術(shù)后一周，尤其48小時(shí)內(nèi)患肢感覺運(yùn)動(dòng)觀察：術(shù)中常損傷坐骨神經(jīng)護(hù)理診斷和護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理髖關(guān)節(jié)脫位下肢深靜脈血栓及肺栓塞傷口感染壓瘡肺部感染泌尿系感染便秘護(hù)理診斷和護(hù)理措施預(yù)防髓關(guān)節(jié)脫位：

應(yīng)及早向患者宣教預(yù)防髓關(guān)節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識并告之具體注意事項(xiàng)，保持正確體位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下墊軟枕，穿丁字鞋，防止患肢內(nèi)收、外旋。預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：

深靜脈血栓是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后麻醉作用消失后立即鼓勵(lì)患者作踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢向心性按摩，應(yīng)用空氣波壓力循環(huán)治療儀，如患肢腫脹明顯應(yīng)制動(dòng)禁止按摩，以防血栓脫落。持續(xù)低流量吸氧，密切觀察呼吸情況。護(hù)理診斷和護(hù)理措施01020304預(yù)防傷口感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察切口有無紅、腫、熱、痛，傷口有無滲出等局部感染癥狀，如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，復(fù)查血常規(guī)中白細(xì)胞升高，血沉加快等，胸部X線片示正常時(shí)，可考慮切口感染。預(yù)防壓瘡：防止組織長時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)健肢抬臀，對受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。預(yù)防肺部感染：鼓勵(lì)患者抓吊環(huán)抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定時(shí)將患者扶起叩背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入。預(yù)防泌尿系感染：鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會(huì)陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會(huì)陰護(hù)理。04康復(fù)指導(dǎo)PARTFOUR康復(fù)指導(dǎo)心理指導(dǎo)體位指導(dǎo)：患肢保持外展30°中立位，丁字鞋固定功能鍛煉：股四頭肌靜態(tài)舒縮練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)體位指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后當(dāng)天患肢外展15-30o中立位，術(shù)側(cè)肢體下可放置適當(dāng)厚度軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。待麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的股四頭肌靜態(tài)舒縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬幫助患者向心性按摩患肢。康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后第一天01.指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌靜態(tài)舒縮及踝泵運(yùn)動(dòng)，還可進(jìn)行臀大肌、臀中肌的等長性收縮練習(xí)，保持收縮6~10s，休息6~10s，重復(fù)10次/組，2~3組/天以促進(jìn)下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機(jī)會(huì)并保持肌肉張力增加肌力。02.上肢做屈伸、外展及深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生03.指導(dǎo)病人三

點(diǎn)支撐引體抬臀運(yùn)動(dòng)，方法：健側(cè)下肢屈曲，健足及雙肘關(guān)節(jié)用力支撐，也可以利用牽引架拉手上拉抬起臀部，側(cè)臥時(shí)將患肢用軟墊抬高，仍需保持外展位。避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于伸直外旋位。04.股四頭肌訓(xùn)練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關(guān)節(jié)保持伸直5s,再放松5s。05.臀大肌訓(xùn)練:臀部收緊5s,放松5s。股四頭肌靜態(tài)舒縮運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)下肢向心性按摩康復(fù)指導(dǎo)01.開始膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)?？蓳u床30~40o，髖關(guān)節(jié)屈曲5~10o，并由被動(dòng)逐漸向主動(dòng)過度，運(yùn)動(dòng)時(shí)以不引起明顯的疼痛為度，活動(dòng)幅度逐漸增大。02.髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練:患肢腳沿床面向上移動(dòng),使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。01.開始外展練習(xí)：臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。02.利用雙上肢和健腿支撐力向側(cè)方移動(dòng)身體,并與床邊成一定角度?；紓?cè)下肢抬離床面與身體同時(shí)移動(dòng),使得雙小腿能自然垂于床邊。然后雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩(wěn)住。01.開始外展練習(xí)：坐-站轉(zhuǎn)換練習(xí)02.患者在高床邊,坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)),利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側(cè)的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在轉(zhuǎn)換過程中避免身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng),站立位下健腿完全負(fù)重,患腿可不負(fù)重觸地。術(shù)后第二天術(shù)后第三、四天術(shù)后第五、六天康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后兩到三周康復(fù)的重點(diǎn)是繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復(fù)負(fù)重能力。行步態(tài)訓(xùn)練。在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動(dòng)20-30次，患髖屈曲度數(shù)在90o以內(nèi)，每10次為1組中間休息10min，這樣即改善了下肢諸關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；也訓(xùn)練了股四頭肌的肌力

坐位到站位訓(xùn)練：拄拐，患肢不負(fù)重?；颊咭浦链策?，健腿先著地，患腿后觸地，患側(cè)上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應(yīng)防止低血壓和虛脫。

站位到行走訓(xùn)練：患肢不負(fù)重，行走時(shí)必須有護(hù)士或家屬在旁保護(hù)，以免發(fā)意外，時(shí)間根據(jù)患者體力，一般不超過

15分鐘?？祻?fù)指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動(dòng)、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。出院指導(dǎo)（1）飲食：多進(jìn)富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。

（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者術(shù)后半年內(nèi)不能兩腿交叉，蹺二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷量，如體重增加、長時(shí)間站或坐、長途旅行、跑步等。

（3）日常生活：禁止經(jīng)手術(shù)的髖彎曲超過90度使用助步器康復(fù)指導(dǎo)（4）預(yù)防感染：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防。（5）延長假體使用壽命：1、避免反復(fù)搬重物2、維持合理體重3、保持健康和活躍4、避免“沖擊負(fù)荷性”運(yùn)動(dòng)，例如慢跑、滑雪和高沖擊力的有氧運(yùn)動(dòng)。（6）復(fù)診：基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)長時(shí)間磨損與松離，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診一次。感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件同學(xué)們，你們讀過這本書嗎？誰能說說這本書的大概內(nèi)容？

一個(gè)不愛學(xué)習(xí)、喜歡搞惡作劇的頑皮孩子尼爾斯，被小妖精用魔法變成了一個(gè)小人。他騎在他家的大白鵝背上，進(jìn)行了一次神奇而又魔幻的長途旅行。你想知道尼爾斯經(jīng)歷了哪些有趣而又不可思議的事情嗎？讓我們走進(jìn)課文，同他一起去歷險(xiǎn)吧！6騎鵝旅行記（節(jié)選）

塞爾瑪·拉格洛芙，瑞典女作家，1909年諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)獲得者?！赌釥査跪T鵝旅行記》是其代表作，也是一部與《王爾德童話》和《安徒生童話》齊名、享譽(yù)世界的兒童小說。無濟(jì)于事：對事情沒有什么幫助或益處。文中指男孩光站在那沒有什么用處。在法律面前,一切頭銜都無濟(jì)于事。詞語解釋朗讀課文掃清障礙這些土匪是一群烏合之眾,不堪一擊。烏合之眾：像暫時(shí)聚合的一群烏鴉。比喻臨時(shí)雜湊的、毫無組織紀(jì)律的一群人。本課指男孩罵那些雞。瞧他倆得意揚(yáng)揚(yáng)的樣子,也不知遇到了什么高興的事。得意揚(yáng)揚(yáng)：形容非常得意的樣子。本課指貓得意地念經(jīng)。朋友是在你垂頭喪氣時(shí)安慰你的人,朋友是借給你肩膀痛哭的人。垂頭喪氣：神情沮喪。形容因失敗或不順利而情緒低落、萎蘼不振的樣子。本課指男孩情緒低落地從牛棚里走出來。示弱：表示自己軟弱，不敢同對方較量。躍躍欲試：躍躍，急于要行動(dòng)的樣子；欲，要。形容急切地想試試。九牛二虎之力：九頭牛與兩只虎的力氣的相加。形容很大的力量。自由讀課文，說一說男孩都欺負(fù)過哪些動(dòng)物？小精靈、雞鵝、大黑貓和母牛們。整體感知男孩是做什么的？他的名字是什么？你從哪里知道的？放鵝娃尼爾斯·豪爾耶松

他一看見男孩就叫了起來：“嘰嘰，嘰嘰，快看放鵝娃尼爾斯！快看拇指大的小人兒!快看拇指大的小人兒尼爾斯?豪爾耶松!”

再次讀課文，交流故事情節(jié)：小男孩尼爾斯變成小狐仙之后，他的世界發(fā)生了什么變化?；?dòng)課堂他那淡黃的頭發(fā)、鼻子上的雀斑、皮褲和襪子上的補(bǔ)丁都和過去一模一樣，只不過變得很小很小罷了。

男孩簡直不敢相信他會(huì)變成小狐仙。他變得很小很小“快看拇指大的小人兒尼爾斯?豪爾耶松!”男孩尼爾斯變成了一個(gè)

，

的小狐仙。只有拇指般大小天啊，我竟然變得這么?。?/p>

整群雞都跑到他身邊，站在他周圍叫著：“咕咕咕，你活該！咕咕咕，你活該！”他受到動(dòng)物們的威脅、憎惡和攻擊尼爾斯被雞群憎惡、嘲笑

男孩感覺到貓的爪子穿過他的背心和襯衣，刺進(jìn)了他的肉皮，鋒利的犬牙觸到了他的咽喉。他拼命地喊著救命。尼爾斯受到貓的攻擊和威脅

牛棚里只有三頭牛。但男孩進(jìn)去的時(shí)候，卻是吼聲四起，一片混亂，聽起來至少是三十頭。牛群對尼爾斯怨聲載道

認(rèn)真讀課文5~10自然段，交流故事情節(jié)：：變小的尼爾斯為什么遭到雞群的嘲笑？

門廊外面的地板上有一只麻雀在跳來跳去。他一看見男孩就叫了起來：“嘰嘰，嘰嘰，快看放鵝娃尼爾斯！快看拇指大的小人兒!快看拇指大的小人兒尼爾斯?豪爾耶松!”三個(gè)“快看”表現(xiàn)了麻雀的驚異和嘲笑，麻雀的叫聲吸引了雞鵝。他活該，咯咯里咕，他扯過我的雞冠!你活該！你活該！在釋放對男孩的不滿住嘴！你們這些烏合之眾。男孩變小了，那些曾經(jīng)受他欺負(fù)的雞群可算有出氣的機(jī)會(huì)了，想一想應(yīng)該用什么語氣去讀！朗讀指導(dǎo)用比較尖利的嗓音去讀，讀出解氣的語氣。特別是讀到“你活該”三個(gè)字時(shí)。帶著這種語氣讀一讀6-9自然段?！ぁぁつ切╇u在尼爾斯后面追著叫著，都快把他的耳朵吵聾了，他是怎樣擺脫雞群的呢？

如果不是家里養(yǎng)的那只貓走了出來，他是怎么也溜不掉的。他們一看見貓便住了嘴，裝著聚精會(huì)神的樣子在地上刨蟲子吃。雞群也是欺軟怕硬欺軟怕硬欺善怕惡近義詞畏強(qiáng)欺弱怯大壓小

認(rèn)真讀課文11~22自然段，交流故事情節(jié)：男孩向黑貓?jiān)儐栃『傻南侣?，為什么又遭到大黑貓的羞辱？親愛的貓咪，院子里各個(gè)角落和暗洞你不是都很熟悉嗎?請你告訴我，在哪里能找到小狐仙？我知道小狐仙住在什么地方，但是這并不等于說我愿意告訴你。親愛的貓咪，你可得幫我的忙啊!你沒看見他把我變成什么樣子了嗎?要我?guī)湍愕拿?是不是因?yàn)槟憬?jīng)常揪我的尾巴?怎么著?我還要揪你的尾巴!他全身的毛都豎了起來，拱起腰，伸直了腿，四腳抓地，尾巴變得粗而短，兩耳朝后，嘴里嘶叫著，瞪大的眼睛冒著火星。表現(xiàn)出大黑貓對男孩的憤怒和兇狠。男孩對貓并不示弱，反而向前逼近了一步。這時(shí)貓突然一躍，徑直朝他撲了過去，把他摔倒在地，跳到他身上，前爪按住他的胸口，對著他的咽喉張開了大嘴。男孩沒有害怕，平時(shí)欺負(fù)貓習(xí)慣了大黑貓動(dòng)作迅猛，很兇狠

男孩感覺到貓的爪子穿過他的背心和襯衣，刺進(jìn)了他的肉皮，鋒利的犬牙觸到了他的咽喉上。他拼命地喊著救命?？墒且粋€(gè)人也沒有來。他斷定，他死亡的時(shí)刻到了。正在這時(shí)，他又覺得貓把爪子收了回去，松開了他的喉嚨。

男孩完全處于下風(fēng)，他害怕了平時(shí)男孩壞事做太多，現(xiàn)在沒有一個(gè)人愿意幫他貓放過了他救命！救命……我要死了嗎？好了，這回夠了，看在女主人的面子上，這次我饒了你。我只想讓你知道，咱們倆現(xiàn)在究竟誰厲害。大黑貓看在女主人的面子上還是放過了男孩

默讀課文23~29自然段，交流故事情節(jié)：牛群是怎樣控訴男孩的？

牛棚里只有三頭牛。但男孩進(jìn)去的時(shí)候，卻是吼聲四起，一片混亂，聽起來至少是三十頭。怨聲載道你過來，我給你一蹄子，讓你永遠(yuǎn)不能忘記!你過來，我要讓你在我的角上跳舞。你過來，我也叫你嘗嘗去年夏天你經(jīng)常用木鞋打我的滋味!牛的控訴你過來，你曾經(jīng)把馬蜂放進(jìn)我的耳朵，現(xiàn)在我要報(bào)仇。你過來，你做的事都應(yīng)該遭報(bào)應(yīng)了。你曾多次從你母親腿下抽走她擠奶時(shí)坐的小凳，你多次在你母親提著奶桶走過時(shí)伸腳絆倒她,你多次氣得她站在這里流眼淚!你太不像話了牛的控訴尼爾斯以前經(jīng)常欺負(fù)和捉弄雞鵝、貓、牛群等動(dòng)物們，變成小狐仙后卻受到了他們的威脅、憎惡和攻擊，整個(gè)世界發(fā)生了翻天覆地的變化。讀后面的部分，聯(lián)系前文：你認(rèn)為尼爾斯是一個(gè)怎樣的孩子？你從哪里看出來的？一起交流。說著，貓就走開了，看上去像他來的時(shí)候一樣溫柔和善。男孩羞得連一句話也說不出來，趕緊溜到牛棚里去找小狐仙了。認(rèn)識到了自己平時(shí)的錯(cuò)誤，很羞愧能認(rèn)識到自己的錯(cuò)誤，知錯(cuò)就改

男孩想對她們說，過去他對她們不好，現(xiàn)在后悔了，只要告訴他小狐仙在哪里，以后他就再也不搗蛋了。但是牛都不聽他說話。她們吵鬧得非常兇，他真擔(dān)心哪頭牛會(huì)掙斷韁繩，所以他覺得還是趁早溜掉為妙。認(rèn)識到自己的錯(cuò)誤，心中懊悔又害怕這天天氣好極了。水渠里流水潺潺，樹上嫩芽滿枝，小鳥在耳邊歡唱。而他卻坐在那里十分難過。再也沒有什么東西能引起他的興致。美好的景物和男孩的心情形成鮮明對比我原來怎么這么壞，我太不對了，唉！善良、有愛心跟我們來吧！跟我們來吧！現(xiàn)在飛向高山！我們在這里生活得很好！我們在這里生活得很好！再過來一群我就跟著他們飛走。等一等！等一等！我就來。

男孩坐在圍墻上，這一切都聽得一清二楚?！叭绻@只大雄鵝飛走，可是一個(gè)很大的損失，”他想，“父母從教堂回來時(shí)，發(fā)現(xiàn)雄鵝不見了，他們會(huì)傷心的?！?/p>

男孩在轉(zhuǎn)變，已經(jīng)學(xué)會(huì)為家人著想，開始關(guān)心父母