骨軟骨瘤圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)（一）骨軟骨瘤的基礎(chǔ)知識(shí)什么是骨軟骨瘤？骨軟骨瘤是指骨表面覆以軟骨帽的疣狀骨性隆起，是最常見(jiàn)的骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的1/3。骨軟骨瘤的分類(lèi)有哪些？有單發(fā)性（孤立性）及多發(fā)性?xún)尚停渲幸詥伟l(fā)性者為多見(jiàn)，多發(fā)性者為常染色體顯性遺傳性疾病，多為長(zhǎng)骨受累，并伴有骨發(fā)育不良及彎曲或短縮畸形，又稱(chēng)骨軟骨瘤病。多發(fā)性較少見(jiàn),常合并骨骼發(fā)育異常，最多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)附近，常為兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性并有遺傳性，又稱(chēng)遺傳性多發(fā)性外生骨疣。發(fā)生骨軟骨瘤有哪些臨床表現(xiàn)？腫瘤生長(zhǎng)緩慢，輕微疼痛或完全無(wú)癥狀。局部探查可觸及一硬性的包塊，無(wú)壓痛，活動(dòng)差，邊界清，表面光滑。若腫瘤鄰近關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)），則可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起疼痛或彈響。少數(shù)的骨軟骨瘤可發(fā)生于脊柱，主要累及附件，但也可突入骨髓腔內(nèi)，引起神經(jīng)根或脊髓的壓迫，導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。病理性骨折較少見(jiàn)。哪些部位好發(fā)骨軟骨瘤？骨軟骨瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干髓端，尤以股骨下端、脛骨上端較為多見(jiàn)，其次為肱骨上端，而位于手足骨者極少。腫瘤大小不等，直徑一般為3?4cm,大者可達(dá)10cm以上。骨軟骨瘤的并發(fā)癥有哪些？1）骨折：骨軟骨瘤基底部骨折易愈合，很少出現(xiàn)延遲愈合或不愈合現(xiàn)象。骨折后可出現(xiàn)局部疼痛腫脹，X線(xiàn)檢查可明確診斷。2）骨骼畸形：多發(fā)性骨軟骨瘤常見(jiàn)，有骨管狀化不良、干髓端變寬和造成周?chē)趋览^發(fā)畸形三種。3）血管損傷：位于膝關(guān)節(jié)附件的骨軟骨瘤可使其周?chē)拇笱芤莆弧?yán)重者可形成動(dòng)脈、靜脈嵌壓，甚至形成假性動(dòng)脈瘤。4）神經(jīng)損傷：骨軟骨瘤壓迫神經(jīng)干，神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。壓迫脊髓可出現(xiàn)不全癱瘓。5）滑囊炎形成：瘤體較大，并位于活動(dòng)較多的部位，骨軟骨瘤的頂端與周?chē)M織經(jīng)常摩擦，可形成滑囊炎。6）惡變：?jiǎn)伟l(fā)骨軟骨瘤的惡變率約為1%,常惡變?yōu)檐浌侨饬?。惡變的軟骨肉瘤可?jiàn)到溶骨性破壞，腫瘤穿破骨皮質(zhì)。骨軟骨瘤的治療原則有哪些？1）無(wú)癥狀者或者發(fā)展緩慢者可不做手術(shù)，應(yīng)密切觀察。2）手術(shù)適應(yīng)證。（1）成年后仍持續(xù)生長(zhǎng)者。（2）出現(xiàn)疼痛者。（3）影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者。（4）腫瘤較大影響美觀者。(5)有鄰近骨骼、神經(jīng)、血管壓迫者。(6)位于中軸部位(如脊柱等)者。(7)懷疑有惡變傾向者。3)手術(shù)時(shí)應(yīng)做骨軟骨瘤的膜外游離，充分暴露，并于基底部周?chē)恼９沁吘壸稣麎K切除?；撞壳谐^(guò)少，局部可遺留骨性突起。軟骨帽切除不凈，容易復(fù)發(fā)。位于中軸部位的骨軟骨瘤，即使沒(méi)有惡變征象，手術(shù)切除仍應(yīng)相對(duì)廣泛，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。(二)術(shù)前健康指導(dǎo)骨軟骨瘤需要做哪些檢查？1)X線(xiàn)檢查：瘤體表面的軟骨帽雖然在X線(xiàn)片上不顯影，但常有鈣化和骨化，位于前臂、小腿的較大腫瘤可壓迫鄰近骨骼，產(chǎn)生壓迫性骨缺損或畸形。多發(fā)性者往往合并骨骼畸形，多發(fā)性骨軟骨瘤典型的畸形是前臂及腕部畸形。尺骨和梯骨發(fā)育不平衡,導(dǎo)致槐骨向外側(cè)(梯側(cè))及背側(cè)彎曲或尺偏畸形伴槐骨莖突脫位。2)CT檢查：能清晰顯示出腫瘤與受累骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨相連，軟骨帽部分顯影同軟組織密度影，有時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則的鈣化及骨化。脊柱的骨軟骨瘤多位于椎弓根、椎板、橫突等附件。3)MRI檢查：骨性部分的信號(hào)與相鄰干髓端松質(zhì)骨的信號(hào)相同，軟骨帽在Ti像上呈低信號(hào)，在T2像上呈高信號(hào)。MRI檢查可以明確軟骨帽的厚度，如超過(guò)25nlm者，應(yīng)考慮有惡變的可能。4）ECT檢查：骨軟骨瘤診斷容易，不易與其他腫瘤混淆，因有典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征。但如需診斷是否多發(fā)，可行全身骨ECT掃描明確。多發(fā)性骨軟骨瘤常有家族遺傳病史，且以膝關(guān)節(jié)周?chē)嘁?jiàn)，對(duì)稱(chēng)性明顯。骨軟骨瘤患者心理護(hù)理要點(diǎn)有哪些？經(jīng)常與患者交流、溝通，使患者認(rèn)識(shí)到情緒與疾病的關(guān)系，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療效果好的病例，解除溝通障礙及患者的精神空虛，使患者對(duì)自己的疾病有明確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者表現(xiàn)出來(lái)的行為和言語(yǔ)持理性態(tài)度，給予患者更多的尊重、關(guān)心和愛(ài)護(hù)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，做好家屬的思想工作，并告訴家屬不要在患者面前表現(xiàn)出不快與厭煩的情緒，避免引起患者情緒波動(dòng)。骨軟骨瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？1）患者應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)。2）冬天注意保暖。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便，避免因排便習(xí)慣改變而引起便秘。3）臥床患者，指導(dǎo)患肢做踝泵運(yùn)動(dòng)、肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。骨軟骨瘤患者術(shù)前飲食要注意什么？1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可經(jīng)口進(jìn)食或通過(guò)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液。給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，多吃魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、雞蛋等，并鼓勵(lì)喝酸奶和鮮奶，少食多餐，注意色、香、味，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。2）術(shù)前6h禁食、4h禁飲,以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，防止手術(shù)過(guò)程中嘔吐或誤吸。術(shù)前戒煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽。（三）術(shù)后健康指導(dǎo)骨軟骨瘤患者術(shù)后護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)有哪些？1）體溫變化的觀察：術(shù)后體溫的變化是機(jī)體最敏感的反應(yīng)之一，與可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)有密切的關(guān)系，密切觀察體溫的變化，為可能產(chǎn)生的組織深部及傷口感染、免疫排斥反應(yīng)等提供了可靠的治療依據(jù)。2）肢體末梢血液循環(huán)的觀察：密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，以及患肢的感覺(jué)、活動(dòng)和肢端皮膚顏色、溫度的情況等，發(fā)生血液循環(huán)障礙多由于繃帶包扎過(guò)緊、患肢嚴(yán)重腫脹、術(shù)中血管損傷等造成，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。注意患肢保暖，抬高患肢，使患肢高于心臟水平，有利于靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。3）術(shù)后局部傷口的觀察：觀察傷口敷料滲血和滲液情況，術(shù)后傷口處放置引流管外接負(fù)壓吸引器持續(xù)引流，目的是為將傷口內(nèi)積血和積液及時(shí)引流，避免傷口感染；保持引流管通暢，避免扭曲、折疊、受壓，妥善固定；保持吸引器處于負(fù)壓狀態(tài)，觀察引流液的顏色、性狀和量，并詳細(xì)記錄。4）免疫排斥反應(yīng)的觀察：免疫排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)如下。（1）傷口處溢出黃色分泌物，量的大小有個(gè)體差異。（2）體溫升高，持續(xù)中度發(fā)熱。（3）傷口局部組織腫脹、疼痛、積液。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血中黏蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，循環(huán)免疫復(fù)合物及特異性抗體等均可出現(xiàn)不同程度的升高。（5）皮膚出現(xiàn)尊麻疹。5）功能鍛煉：根據(jù)不同患者的個(gè)體差異，制訂個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小到大，活動(dòng)范圍逐漸增大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，以患者不感到疲勞，不增加患處疼痛為宜。早期避免負(fù)重，以防異體骨骨折。骨軟骨瘤患者術(shù)后傷口疼痛怎么處理？1）藥物干預(yù)按鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)弱依次可分為3類(lèi)：非阿片類(lèi)止痛藥（非備體抗炎藥）、阿片類(lèi)止痛藥和其他輔助藥物。一般急性疼痛藥物鎮(zhèn)痛的原則是自上而下，先選擇有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，如術(shù)后創(chuàng)傷疼痛首選嗎啡鎮(zhèn)痛，以后視疼痛緩解情況酌情遞減或停用。慢性疼痛藥物鎮(zhèn)痛的原則為先弱后強(qiáng)。2）心理干預(yù)：心理治療是疼痛治療的重要手段之一。護(hù)士在與患者交流時(shí)態(tài)度要熱情、友好，舉止大方，操作認(rèn)真、熟練，并耐心解釋?zhuān)瑢?duì)疾病有關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，尊重并接受患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。護(hù)士應(yīng)該認(rèn)識(shí)到疼痛是患者的主觀感受，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分給予相應(yīng)的處理，應(yīng)盡可能幫助患者緩解疼痛。骨軟骨瘤術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？1）感染：是骨科患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，預(yù)防傷口感染，是保證異體骨與自體骨順利愈合的重要措施，確保傷口引流通暢,敷料清潔、干燥，包扎完整，如有滲血和滲液，要嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求及時(shí)更換，遵醫(yī)囑適量使用抗生素。2）畸形愈合：早期患肢制動(dòng)，避免引起異體骨錯(cuò)位，造成畸形愈合。3）異體骨骨折：避免早期患肢負(fù)重，以防異體骨骨折。骨軟骨瘤術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法有哪些？1）一般術(shù)后兩天即開(kāi)始功能鍛煉，石膏固定期間上肢主要做肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，積極做屈伸運(yùn)動(dòng)。2）下肢主要做股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的屈伸、屈髓屈膝功能鍛煉及下肢抬高練習(xí)，以免長(zhǎng)期固定造成股四頭肌萎縮、粘連、骸骨粘連、膝周軟組織粘連、攣縮和踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)僵硬等。多數(shù)患者體質(zhì)較差，而懶于活動(dòng)，因此每天要督促、協(xié)助患者進(jìn)行，讓患者量力而行，循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為度。3）當(dāng)X線(xiàn)片顯示異體骨與自體骨連接處愈合后，可開(kāi)始適當(dāng)?shù)腻憻?，此期鍛煉的形式除繼續(xù)增強(qiáng)患肢肌肉收縮活動(dòng)外，在醫(yī)護(hù)人員或健肢的幫助下逐步恢復(fù)移植骨上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，一定要采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。上肢可承受輕度重力，可拿、放重量較輕的物體，下肢逐漸增加行走的距離，鼓勵(lì)患者逐日增加訓(xùn)練量，增強(qiáng)肌肉的力量和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（四）