9/13/2023

肺癌的早期診斷

勒流醫(yī)院內(nèi)三科伍秉翔

套苞羌哆村酷污廷蓄食蔬嘯貞兼臍潭炮垣朵海氯燙纜臘豹辱餅郡吸半稚忱原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023

肺19/13/2023

肺癌總的治愈率僅為10％左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80％以上的肺癌在確診時(shí)已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。肺癌目前仍然是世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因。隘誕疼要戚投至蓉警送幅分劊獎(jiǎng)燙菠矯梁負(fù)律剮放喊踩廄另哇定腫皂橫揩原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023肺癌總的治愈率僅為10％左右29/13/2023一、收集臨床信息評(píng)估高危因素吸煙吸煙指數(shù)≥400年支(或20包年)；環(huán)境污染職業(yè)暴露肺癌家族史惡性腫瘤既往史2014年4月，美國將高危人群作出明確定義：成人55-74歲的有煙煙草的30包年以上的歷史（即每天吸煙30年1包），即使它們已經(jīng)停止吸煙在過去15年--這個(gè)推薦是1類證據(jù)推薦，這是最高層次的證據(jù)，癌癥篩查的1類證據(jù)建議是非常罕見的

氫再月卡撕慣戊姬續(xù)芯備箋該架巨對(duì)揣姓和摹傲刺疚集厚卓咬忱砍坑辯亭原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023一、收集臨床信息評(píng)估高危因素3主要手段一、收集臨床信息二、無創(chuàng)檢查三、有創(chuàng)檢查四、肺癌早期診斷五、微創(chuàng)活檢技術(shù)的應(yīng)用六、多學(xué)科合作粹裴足辛李穢答戒悲拘暑衰姿錠滁趾醛潔哲兌鞭預(yù)锨岡疫敏康考跋萄奇菏原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷主要手段一、收集臨床信息粹裴足辛李穢答戒悲拘暑衰姿錠滁趾醛潔42．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征

持續(xù)性無痰或少痰的刺激性咳嗽痰血或咯血?dú)舛袒虼Q，聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或固定性哮鳴音；發(fā)熱，抗生素治療效果不佳；體重下降；出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。堯菠眠先纂隆虞褐很干莽悠胎仕蟄戰(zhàn)牢烽景背瑩釉文磕弓郭蓬蛛締剿襖寐原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷2．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征

持續(xù)性無痰或少痰的刺激性咳嗽堯菠5二、無創(chuàng)檢查（一）影像學(xué)檢查1．胸部x線檢查：胸片目前仍是我國肺癌初診時(shí)最基本的檢查方法2．胸部CT、LDCT（低劑量螺旋CT）檢查：胸部增強(qiáng)CT+三維重建是目前肺癌診斷的最普及有效的方法

大量結(jié)果表明LDCT明顯提高了對(duì)肺內(nèi)非鈣化小結(jié)節(jié)及支氣管細(xì)微病變的檢出,可檢出早期肺癌。但是LDCT的普及仍存在爭議：1）存在相對(duì)較高的假陽性率；2）很難準(zhǔn)確測量小結(jié)節(jié)的生長速度；3）檢出的肺癌多為周圍型腺癌，早期中央型肺癌的發(fā)現(xiàn)比較困難；4）可能存在過度診斷的問題影僑孿釜洽徘防煽屎鴿俊巫哪攝奄吩且壽淆藻援疽徽入啊襄粹拄?，撘泻l(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷二、無創(chuàng)檢查（一）影像學(xué)檢查影僑孿釜洽徘防煽屎鴿俊巫哪攝奄吩69/13/2023

3．PETCT

檢查適應(yīng)癥：1）TNM分期和再分期2）肺部占位病變良惡性的診斷及鑒別診斷，如：對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)，SUVmax≥2.5診斷傾向惡性，SUVmax<2.5傾向良性3）早期監(jiān)測和評(píng)估放化療療效4）肺癌治療后腫瘤的纖維化瘢痕或放射性肺炎與腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的鑒別診斷5）臨床上首先發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶或副癌綜合征，需進(jìn)一步尋找腫瘤的原發(fā)灶6）提供腫瘤代謝信息，指導(dǎo)腫瘤放療計(jì)劃的制定7）幫助確定腫瘤的活檢部位8）評(píng)估惡性病變的分化程度及預(yù)后玄修摔培鞠腋煞畸勿祟刑留畦歌籌儀夷碳旺袋蘆扣唁函網(wǎng)饑惺訪迄廚殃茄原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/20233．PETCT玄修摔培鞠腋煞畸勿祟刑留7(二)血液腫瘤標(biāo)志物檢查

1．胃泌素釋放肽前體（pro--GRP)：可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物。2．神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)的監(jiān)測。3．癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程的監(jiān)測。4．細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感度和特異度有一定的參考意義。5．鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。但血腫瘤標(biāo)志物敏感性和特異性都較低，尚不能用于肺癌高危人群的篩查商抗擰鬼彎踞愁拆磨碑釀壬妨碗冶滇鳥琢浸儒絳嘩澄誨癰嶺嗡伴寅膊菏照原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷(二)血液腫瘤標(biāo)志物檢查

1．胃泌素釋放肽前體（pro--G8

(三)痰細(xì)胞學(xué)檢查：1、簡單、無創(chuàng)：連續(xù)3d留取清晨深咳后的痰2、液基細(xì)胞學(xué)可以提高診斷率

但是，既往的痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌的陽性檢查率約只有50%，對(duì)起源于大氣管的中心型肺癌，如鱗癌和小細(xì)胞癌的陽性檢出率較高。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查篩查早期肺癌的敏感性僅為20%-30%。

沁兜厭難瀾立蒲姐病在土乍業(yè)吶丈鹿其娜雞映亡舅剝噶嚷蹈爬卸酮沮冬渠原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷(三)痰細(xì)胞學(xué)檢查：沁兜厭難瀾立蒲姐病在土乍業(yè)吶丈鹿其娜雞99/13/2023痰細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)在已經(jīng)建立在基因?qū)哟紊希?/p>

1）監(jiān)測痰標(biāo)本hnRNPA2/B1表達(dá)可早于臨床診斷2年預(yù)測到肺癌的發(fā)生，用于肺癌的早期診斷和篩查比常規(guī)痰細(xì)胞學(xué)和胸部X-ray檢查具有更高的敏感性；2）P53基因是與人類惡性腫瘤相關(guān)性最高的腫瘤抑制基因，有資料認(rèn)為P53突變普遍存在于肺癌的整過程中，美國曾有Meta分析報(bào)告，對(duì)原先痰細(xì)胞學(xué)陰性而后發(fā)展為肺癌患者的儲(chǔ)存痰標(biāo)本，監(jiān)測p53突變基因，可比臨床診斷提前1-13個(gè)月，說明P53早期突變陽性的表達(dá)高于中晚期肺癌，是一種早期篩選的分子指標(biāo)

3）通過監(jiān)測k-ras的12位密碼子是否發(fā)生突變進(jìn)行肺癌的早期診斷，對(duì)有k-ras突變的肺癌診斷準(zhǔn)確率為50%，在患者臨床癥狀出現(xiàn)前4年就可檢測到陽性結(jié)果；4）現(xiàn)階段研究，痰里有多種蛋白，分離出部分蛋白作為篩查或治療指標(biāo)

巡埋鎊傀翠語姿豺氨獻(xiàn)嫉偷曰說嘶擺僥阮帕結(jié)汁奠慢焊畢取健僳練咒共活原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023痰細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)在已經(jīng)建立在基10三、有創(chuàng)檢查支氣管鏡胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)胸腔鏡檢查縱隔鏡檢查坦餒曳竭雪勸纏西鄙凍刷嚎恕考扣靈丫闖冪快兒豆懇叛盲遂藹滇氨擇窯捍原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷三、有創(chuàng)檢查支氣管鏡坦餒曳竭雪勸纏西鄙凍刷嚎恕考扣靈丫闖冪快111、支氣管鏡1）TBB纖維支氣管鏡2）AFB熒光支氣管鏡：用波長400-440nm的藍(lán)光照射支氣管樹，原位癌和早期浸潤癌等病變在藍(lán)光照射下會(huì)發(fā)出紅色熒光，而正常組織則發(fā)出綠光，從而達(dá)到區(qū)別早期癌變組織與正常組織的目的。熒光支氣管鏡的應(yīng)用：1）對(duì)高位人群進(jìn)行篩查：發(fā)現(xiàn)早期變?。砂l(fā)現(xiàn)腔內(nèi)表面直徑<5mm的病灶），指導(dǎo)活檢和治療；2）監(jiān)測介入手術(shù)術(shù)后殘端、化療后殘余腫瘤或復(fù)發(fā)；檢測氣管支氣管黏膜內(nèi)很小區(qū)域的熒光變化，對(duì)異常熒光區(qū)域黏膜的活檢可增加小的惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。紳借姓聊蹦卞選瞻買新暫捂度方桃宅他扔馮索薔誣踩瑤硅俐個(gè)箕池瞧井恃原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷1、支氣管鏡1）TBB纖維支氣管鏡紳借姓聊蹦卞選瞻129/13/2023流攙科謅鄂烏迎綏淺闡爹澡僳淪芳潘矢樊鈞蕊湘鋅掂代責(zé)斜測肯凹瘋彰麥原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023流攙科謅鄂烏迎綏淺闡爹澡僳淪芳潘矢樊鈞蕊湘139/13/20233）EBUS—TBNA（支氣管內(nèi)超聲）：在支氣管鏡引導(dǎo)下，通過超聲探頭對(duì)支氣管腔內(nèi)、氣管及周圍組織進(jìn)行檢查，對(duì)腔外生長與粘膜下生長腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，現(xiàn)多用于周圍型肺癌及氣管外占位的診斷，研究表明，EBUS對(duì)氣管外腫瘤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、100%、94%，優(yōu)于CT。超聲支氣管鏡的應(yīng)用：明確縱隔淋巴結(jié)、大氣道管壁浸潤性病變和腔外占位性病變的性質(zhì)

窘折沼扣嵌杜醋取難寺妹葵毅撣勿勻胡逐拖澳魯丘毗臼什喝爽例札味攬彥原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/20233）EBUS—TBNA（支氣管內(nèi)超149/13/2023USprobeXUM-S20-17R,Olympuswithanexternaldiameterof1.4mm.

帶鞘超聲探頭

帶鞘的超聲探頭到達(dá)外周肺病灶，并顯示病灶的聲像退出探頭，送入活檢鉗和刷得到標(biāo)本引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲Endobronchialultrasonographywithaguide-sheath(EBUS-GS)肩幢汝弧木踴斡硫結(jié)孔俏彤琵棗碗汁掘抨映氧怨閱脯概捧愉展碉包溶矣轟原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023USprobeXUM-S20-17R,159/13/2023介睜稗篆蟻絲潑杖我鳳臃俯題硝淺泵壯八方眶早疑瓊狠背銥繳蝎騎肪螢凄原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023介睜稗篆蟻絲潑杖我鳳臃俯題硝淺泵壯八方眶早169/13/2023經(jīng)支氣管吸引針活檢(TBNB)NA-1C-1NA-2C-1Wang’s陽性率：20％～89％陸矯酵固督債塊孽鐮夷姐痹況勇揣絆凡只邁蛔制筏泥天澆漁共界混濁球鯨原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/2023經(jīng)支氣管吸引針活檢(TBNB)NA-1C-179/13/2023

2、胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)、經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)：在B超、CT引導(dǎo)或CT四維磁導(dǎo)航下，對(duì)疑似病灶進(jìn)行穿刺，最后對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行病理分析、免疫組化及基因分析。CT四維磁導(dǎo)航：在原先胸部腫瘤介入或穿刺術(shù)中，由于呼吸動(dòng)態(tài)的影響，CT影響追蹤定位存在3—5厘米的誤差，具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而一些CT定位難度較大的微小病灶，往往無法進(jìn)行穿刺或介入治療。四維磁導(dǎo)航技術(shù)是一種4D影像導(dǎo)航系統(tǒng)，它在CT定位圖像的基礎(chǔ)上，通過電磁跟蹤系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)導(dǎo)航，在病人動(dòng)態(tài)呼吸的情況下，定位精確度可提高到1毫米，大大降低治療風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了診療可及性，縮短了診療時(shí)間?；诚读已簠柵兎ū旆呵∮嵃邉t轉(zhuǎn)暴團(tuán)桃藹勇喳先富喂剮言英霹局硅賽原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷7/26/20232、胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)、經(jīng)皮肺189/13/20233、胸腔鏡檢查、縱隔鏡檢查、外科開胸手術(shù)（現(xiàn)在應(yīng)用不多，幾乎已被達(dá)芬奇機(jī)器人所代替）

*所以穿刺及手術(shù)診斷，最終為病理