精神疾病的軀體與藥物治療

趙靖平教授1精神疾病的軀體與藥物治療趙靖平教授1概述藥物治療電抽搐治療（ECT)精神外科治療胰島素昏迷治療軀體治療與心理治療相結(jié)合2概述藥物治療2精神藥物的概念

精神藥物的定義作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神（心理）癥狀，恢復(fù)正常的精神功能3精神藥物的概念精神藥物的定義3精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：抗精神病藥（Antipsychotics）抗抑郁藥（Antidepressants）抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanicdrugsormoodstabilizers）抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神興奮劑（stimulants）4精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：4給患者與家屬的治療指導(dǎo)藥物早期的不良反應(yīng)(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現(xiàn)的時(shí)間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀常見的不良反應(yīng)可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)服藥的持續(xù)時(shí)間5給患者與家屬的治療指導(dǎo)藥物早期的不良反應(yīng)(如頭暈、口干等)抗精神病藥藥物：能緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀）神經(jīng)阻滯劑強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥6抗精神病藥藥物：能緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有效的控制精神病性（分藥理作用與機(jī)制抗精神病作用

（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺、妄想、思維障礙等。鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運(yùn)動(dòng)性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認(rèn)知活動(dòng)）。不需要的作用（不良反應(yīng)）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用。7藥理作用與機(jī)制抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：抗精神病藥的適應(yīng)癥精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療分裂情感障礙躁狂的急性興奮狀態(tài)精神病性抑郁的急性期治療8抗精神病藥的適應(yīng)癥精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療8常用抗精神病藥的類別傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)，奮乃靜，三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene）丁酰苯類：氟哌啶醇haloperidolSubstitutedbenzamide：舒必利sulpiride非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)9常用抗精神病藥的類別傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)9用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療：6～8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～8周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā)兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低10用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量10不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）急性肌張力障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣、動(dòng)眼危象、角弓反張靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死類帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：不自主運(yùn)動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等較少引起EPS的藥物:氯氮平，非典型抗精神病藥11不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）11不良反應(yīng)與處理（二）血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起)12不良反應(yīng)與處理（二）血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女不良反應(yīng)與處理（三）其他：ECG異常改變（QT間期延長(zhǎng)），體重增加（氯氮平和奧氮平多見），過敏性皮疹,阻塞性黃疸,轉(zhuǎn)氨酶升高,癲癇發(fā)作與粒細(xì)胞缺乏癥(后二者是氯氮平的嚴(yán)重不良反應(yīng))。惡性綜合征:一種罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)有EPS加重,高熱,心悸,大汗,血壓明顯波動(dòng),肌肉僵硬,WBC與血CPK明顯升高,意識(shí)障礙,嚴(yán)重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。13不良反應(yīng)與處理（三）其他：ECG異常改變（QT間期延長(zhǎng)）藥物選擇（一）權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面控制幻覺妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應(yīng)的差異）控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥14藥物選擇（一）權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面14藥物選擇（二）對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）對(duì)服藥依從性差的患者:選用長(zhǎng)效注射劑或第二代抗精神病藥對(duì)難治性精神分裂癥:氯氮平（血象監(jiān)測(cè)防止粒細(xì)胞缺乏癥）15藥物選擇（二）對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、總結(jié)傳統(tǒng)抗精神病藥：對(duì)陽性癥狀有效價(jià)格低廉高EPS和高泌乳素血癥需要逐漸增加調(diào)整劑量對(duì)陰性癥狀的療效不理想16總結(jié)傳統(tǒng)抗精神病藥：16總結(jié)第二代抗精神病藥：陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低安全性較高使用方便價(jià)格較昂貴17總結(jié)第二代抗精神病藥：17三、抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑藥物種類三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)新一代抗抑郁藥:SSRIs,SNRIs,NaSSA

18三、抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高作用機(jī)理三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制

5-HT和去甲腎上腺素的再攝取MAOIs:抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少SSRIs:選擇性抑制5-HT的再攝?。╯electiveserotoninreuptakeinhibitors）SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝?。╯elective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors）19作用機(jī)理三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-HT和去NemeroffCB.SciAm.1998;278:42-49.ReuptaketransporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitterreceptorPOSTSYNAPTIC

CELLPRESYNAPTIC

CELLSYNAPTICCLEFTNeurotransmitters:

mechanismsofaction20NemeroffCB.SciAm.1998;278TCA的常用藥物與適應(yīng)癥阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥21TCA的常用藥物與適應(yīng)癥阿米替林（Amitriptyline用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：150～300mg/d,口服4～8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～6周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低22用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量22不良反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系統(tǒng):

心悸、心律失常、低血壓、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng):震顫,共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作其它少見的有：皮疹,黃疸,粒細(xì)胞減少23不良反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系過量中毒心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓呼吸系統(tǒng):呼吸抑制CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng)24過量中毒心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓24TCA抗抑郁藥的禁忌證粒細(xì)胞減少癥青光眼心臟疾患前列腺肥大嚴(yán)重肝臟疾患25TCA抗抑郁藥的禁忌證粒細(xì)胞減少癥25單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOIs只作為第二線抗抑郁藥與藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)）肝臟毒性26單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOIs只作為第二線抗抑選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較):幾乎無抗膽堿能不良反應(yīng)抗組胺作用若，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲無拮抗alpha1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過量的危險(xiǎn)性每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便適用人群廣泛27選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(常用藥物與適應(yīng)證氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥28常用藥物與適應(yīng)證氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,SSRIs的不良反應(yīng)消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干CNS:神經(jīng)質(zhì),激動(dòng),失眠,震顫,頭痛性功能障礙:抑制性興奮高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào),驚厥,昏迷，甚至死亡29SSRIs的不良反應(yīng)消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,治療強(qiáng)迫癥的藥物TCAs:僅有氯丙米嗪所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑治療劑量高于抗抑郁的劑量鞏固治療的時(shí)間更長(zhǎng)，容易復(fù)燃30治療強(qiáng)迫癥的藥物TCAs:僅有氯丙米嗪30

抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）定義：用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑郁復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，不會(huì)引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉(zhuǎn)變的藥物。主要藥物有：碳酸鋰（Lithiumcarbonate）抗驚厥藥卡馬西平（Carbamazepine）丙戊酸鹽（Valproatesodiumormagnesium)31

抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）定義：用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑適應(yīng)證治療躁狂與輕躁狂與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮預(yù)防雙相障礙躁狂與抑郁的復(fù)發(fā)與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁32適應(yīng)證治療躁狂與輕躁狂32鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來調(diào)整劑量。在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。急性期治療有效濃度范圍為0.8～1.2mmol/L。預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.5～0.8mmol/L。中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。小孩與老年的劑量應(yīng)低。33鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在碳酸鋰的不良反應(yīng)早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)34碳酸鋰的不良反應(yīng)早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫碳酸鋰的中毒癥狀嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清肌束震顫,反射亢進(jìn)意識(shí)模糊,昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂35碳酸鋰的中毒癥狀嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉35鋰中毒的預(yù)防與治療定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群避免低鹽飲食一旦中毒，立即停藥，補(bǔ)水補(bǔ)鈉促進(jìn)鋰的排泄,嚴(yán)重病例進(jìn)行透析，對(duì)癥處理36鋰中毒的預(yù)防與治療定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群36卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：鋰鹽治療無效的雙相患者快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感）不能耐受鋰鹽的患者丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平高37卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：37不良反應(yīng)卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥丙