抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理藥劑科抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理藥劑科一、抗菌藥物基本知識(shí)222抗菌藥物的基本概念

抗感染藥物抗微生物藥抗寄生蟲病藥

抗菌藥物抗病毒藥物

抗生素合成抗菌藥抗菌抗生素抗腫瘤抗生素3抗菌藥物的基本概念3抗菌藥物基本知識(shí)抗菌藥物的概念抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物及具有抗菌作用的中藥制劑。4抗菌藥物基本知識(shí)抗菌藥物的概念44抗菌藥物基本知識(shí)抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等）喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）四環(huán)素類林可酰胺類（克林霉素、林可霉素）糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑等）5抗菌藥物基本知識(shí)抗菌藥物的分類55青霉素類的分類窄譜青霉素：青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等）抗假單胞菌青霉素：羧芐青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林6青霉素類的分類窄譜青霉素：青霉素和芐星青霉素66青霉素類的特點(diǎn)1、繁殖期殺菌劑，作用強(qiáng)、毒性低。2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。3、時(shí)間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時(shí)間超過(guò)MIC．7青霉素類的特點(diǎn)1、繁殖期殺菌劑，作用強(qiáng)、毒性低。77青霉素類1、該類藥物生物半衰期短（0~1.5h），需要多次給藥。2、過(guò)敏反應(yīng)是其主要不良反應(yīng)。皮疹多見(jiàn)，用前作皮試，其遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)常常是醫(yī)療糾紛的誘因。3、性質(zhì)不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并單獨(dú)使用。4、天然青霉素主要用于革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性球菌，對(duì)革蘭氏陰性菌多數(shù)無(wú)效，易產(chǎn)生耐藥性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等對(duì)葡萄球菌有效。6、半合成廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫西林等對(duì)腸球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌有效。7、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對(duì)銅綠假單胞菌有效8青霉素類1、該類藥物生物半衰期短（0~1.5h），需要多次給8頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成

3、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)

4、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代9頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用1、頭孢菌素類為殺菌劑99第一代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)G+菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效。4、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；5、第一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒10第一代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)G+菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代10第二代頭孢菌素的特點(diǎn)1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng)2、對(duì)G+菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng)3、對(duì)厭氧菌有一定作用5、對(duì)綠膿桿菌無(wú)效6、第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等11第二代頭孢菌素的特點(diǎn)1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)11第三代頭孢菌素特點(diǎn)1、廣譜抗菌藥，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過(guò)一代與二代頭菌素2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素3、頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用；4、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5、部分透過(guò)血腦屏障；6、第三代：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等12第三代頭孢菌素特點(diǎn)1、廣譜抗菌藥，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯12第四代頭孢菌素1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素2、對(duì)β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的作用仍不理想第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。13第四代頭孢菌素1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌13141414頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)

1、防止過(guò)敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過(guò)敏現(xiàn)象（10％左右），對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者中90％對(duì)青霉素過(guò)敏；對(duì)青霉素過(guò)敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過(guò)敏。2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)

15頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)1、防止過(guò)敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有15單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素氨曲南抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)于病原菌未明的嚴(yán)重感染，不能排除革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌混合感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨(dú)用作肺炎的經(jīng)驗(yàn)療法不良反應(yīng)少而輕微，無(wú)出血反應(yīng)、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也無(wú)腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

16單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素氨曲南1616

碳青霉烯類亞胺培南／西司他丁鈉抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者慎用

老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量17碳青霉烯類亞胺培南／西司他丁鈉1717喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥2、抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。3、分三代第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長(zhǎng)；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星

18喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥1818喹諾酮類藥物1、廣譜，陽(yáng)性、陰性均有效；2、少見(jiàn)的嚴(yán)重毒性，不到1%；3、作用最強(qiáng)的是環(huán)丙沙星；4、毒性最小的是左氧氟沙星；5、腸道濃度最高的是諾氟沙星；6、環(huán)丙沙星組織濃度高，可部分透過(guò)腦脊液，血濃度比左氧氟沙星低。19喹諾酮類藥物1、廣譜，陽(yáng)性、陰性均有效；1919大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物4、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。20大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單20大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不良反應(yīng)（1）肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。（2）局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過(guò)快。（3）胃腸道反應(yīng)（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡。21大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不良反應(yīng)（1）肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、21

氨基糖苷類抗生素抗菌機(jī)理：主要為通過(guò)阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成抗菌譜主要G-菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性濃度依賴型抗菌藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次

阿米卡星、慶大霉素等22氨基糖苷類抗生素抗菌機(jī)理：主要為通過(guò)阻止mRNA與核糖體的22氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦神經(jīng)肌肉阻滯23氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈23氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。24氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。224肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用25肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA25林可霉素和克林霉素

作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)4～8倍。二藥對(duì)金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對(duì)之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對(duì)之敏感。所有G—菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。26林可霉素和克林霉素作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的26品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；抗厭氧菌藥27品種：甲硝唑、替硝唑；抗厭氧菌藥2727

甲硝唑抗菌特點(diǎn)：

1.對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；

2.用于治療腸道及腸道外阿米巴??；

3.口服可用于偽膜性腸炎

4.能透過(guò)血腦屏障；

5.不良反應(yīng)以消化道常見(jiàn)，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過(guò)敏反應(yīng)。28甲硝唑抗菌特點(diǎn)：2828PD/PK理論的指導(dǎo)意義一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類：A濃度依賴型：在一定范圍內(nèi)血藥水平與殺菌活性呈正比。如氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等，可通過(guò)增加藥物劑量獲得更強(qiáng)的抗菌效果。B時(shí)間依賴型：濃度超過(guò)MIC4-5倍時(shí)，殺菌效力達(dá)飽和。殺菌效果與血藥濃度高于MIC的時(shí)間長(zhǎng)短呈正比。如青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類，可通過(guò)增加給藥頻次獲得更滿意治療效果。二、毒副作用較強(qiáng)的藥物如氨基糖苷類，提倡每日1次給藥。三、PAE（抗生素后效應(yīng)）較強(qiáng)的藥物可適當(dāng)減少給藥次數(shù)，如碳青霉稀類、喹諾酮類。29PD/PK理論的指導(dǎo)意義一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類：2929二、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則30二、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3030臨床合理用藥原則該不該用---有無(wú)應(yīng)用該類藥物的指征選藥對(duì)不對(duì)---所選種類和品種是否合理使用正確不正確---給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低---毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生費(fèi)用：經(jīng)濟(jì)31臨床合理用藥原則該不該用---有無(wú)應(yīng)用該類藥物的指征3131合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物及給藥途經(jīng)，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅致病微生物和(或)控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。32合理使用抗菌藥物3232抗菌藥物使用流程感染診斷留取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療藥敏實(shí)驗(yàn)方案調(diào)整根據(jù)不同的感染部位，推測(cè)可能的致病菌，結(jié)合病情嚴(yán)重程度，選擇不同抗菌藥和給藥途徑進(jìn)行初治根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案33抗菌藥物使用流程感染留取經(jīng)驗(yàn)藥敏方案根據(jù)不同的感染部位，推測(cè)33抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂34抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征34抗菌藥物治療方案制訂原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：輕癥感染：口服重癥感染：靜脈給藥好轉(zhuǎn)口服應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。

（四）給藥次數(shù)：

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等：一日給藥一次（五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)以藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)35抗菌藥物治療方案制訂原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏35（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：①病原菌未明的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無(wú)法控制的重癥感染（感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）④需長(zhǎng)程治療，防耐藥產(chǎn)生（結(jié)核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）36（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：3636聯(lián)合應(yīng)用是的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及廉價(jià)的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的貫序療法。37聯(lián)合應(yīng)用是的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的37聯(lián)合用藥聯(lián)用方法I繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β—內(nèi)酰胺類II靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類III快速抑菌劑：林克胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素IV慢速抑菌劑：磺胺類

I+II協(xié)同作用II+III相加或協(xié)同III+IV相加I+IV影響不大I+III拮抗作用禁止同類聯(lián)用禁止廣譜聯(lián)用β—內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用應(yīng)分別配制β—內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用應(yīng)注意先后次序38聯(lián)合用藥聯(lián)用方法3838非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。應(yīng)用原則：1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥物或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。39非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特39非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加40手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥的原則外科手術(shù)預(yù)防用藥原則

預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已污染手術(shù)野的嚴(yán)重污染。41手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥的原則外科手術(shù)預(yù)防用藥原則4141外科手術(shù)的預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥的給藥方法預(yù)防使用比例不超過(guò)30%；術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)中：時(shí)間較短(<2h)，術(shù)前1劑即可，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)清潔-污染手術(shù)：24~48h污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)42外科手術(shù)的預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥的給藥方法4242外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇43外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇4343外科手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染；選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。44外科手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢44腎功減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出-----正常使用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出-----調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性-----避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功腎功減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出--45肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由腎排泄-----正常使用無(wú)明顯肝毒性，主要由肝臟清除-----正常使用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對(duì)肝有毒性-----應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大-----僅肝功能減退者可正常使用，肝、腎功能均減退者需減量給藥肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由腎排泄---46老年患者抗菌藥物使用肝、腎功能呈生理性減退按正常治療量的2/3～1/2給藥老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用47老年患者抗菌藥物使用4747兒童的抗菌藥物應(yīng)用重要器官未發(fā)育成熟、處于生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)藥物毒副作用敏感性較高！避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。青霉素類、頭孢菌素類：防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生，減量應(yīng)用。48兒童的抗菌藥物應(yīng)用重要器官未發(fā)育成熟、處于生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)藥物48

哺乳期：治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用49哺乳期：哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用4949三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法50三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法5050臨床應(yīng)用規(guī)范管理

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世衛(wèi)組織在2011年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細(xì)菌耐藥：今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”。51中國(guó)在行動(dòng)！抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)生部第38號(hào)文）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部第84號(hào)文）致病細(xì)菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個(gè)體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性臨床應(yīng)用規(guī)范管理抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，已經(jīng)51抗菌藥物分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。52抗菌藥物分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全52我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄53我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄5353545454555555565656醫(yī)師抗菌藥物使用的處方權(quán)如何取得二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生），可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。57醫(yī)師抗菌藥物使用的處方權(quán)如何取得二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和57各級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。(1)預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；(2)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。(3)特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)58各級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感58門診醫(yī)師如何選擇抗菌藥物？1、門診患者原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。2、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，只能選擇兩種作用機(jī)制不同的一線抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。59門診醫(yī)師如何選擇抗菌藥物？1、門診患者原則上只能選擇一線藥。59不合理使用抗菌藥物的處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（五）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；醫(yī)師處方權(quán)資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)。60不合理使用抗菌藥物的處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方360不合理使用抗菌藥物的處罰醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（二）使用未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的；（三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的；61不合理使用抗菌藥物的處罰醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生61遴選和引進(jìn)抗菌藥物一、新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)1、由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告2、經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，提交抗菌藥物管理工作組審議。3、抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之