ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI治療指南該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫，也是我院今后一段時間內(nèi)，治療該病的總的原那么。ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI1該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫，也是我院今后一段時間內(nèi)，治療該病的總的原那么。該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)2一．ＳＴＥＭＩ前的治療Ａ．識別有ＳＴＥＭＩ危險的病人Ⅰ類：１．評估所有病人是否存在冠心病〔ＣＨＤ〕的主要危險因素，以及這些危險因素的控制情況。２．對所有存在≥２種主要危險因素的病人，都要計算發(fā)生病癥性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險，以評估是否需要一級預(yù)防治療。一．ＳＴＥＭＩ前的治療3３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)展二級預(yù)防。如具有危險因素〔如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計算，其１０年危險大于２０％的病人〕，必須承受與臨床病癥明顯ＣＨＤ病人一樣強有力的危險因素干預(yù)治療。３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)展二級預(yù)防。如具有危險因素〔如糖尿4院前急救人員必須給疑心患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用1、阿司匹林〔咀嚼〕１６２～３25ｍｇ，除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。2、硝酸甘油〔或消心痛〕舌下含化3、血壓高者：心痛定含化ST段抬高心肌梗死STMI治療指南課件5三．急診室的最初診斷和治療Ａ．急診室的最正確分揀方法醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組〔急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實驗室技術(shù)人員〕，根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點，建立一套如何治療ＳＴＥＭＩ的病人的書面方案。三．急診室的最初診斷和治療6Ｂ．對病人的最初評估Ⅰ類１．從醫(yī)療體系接觸病人到開場纖溶治療的遲延時間必須少于３０分鐘。２．由急診醫(yī)師事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工作人員進(jìn)展協(xié)作救治。Ｂ．對病人的最初評估7ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類１．對于所有出現(xiàn)胸部不適〔或相當(dāng)于心絞痛〕或提示ＳＴＥＭＩ的其他病癥的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)歷的急診科醫(yī)師判讀。ⅰ.病史8２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有病癥，并且臨床高度疑心ＳＴＥＭＩ，那么要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)展ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有病癥，并且臨9ⅳ．實驗室檢查Ⅰ類１．實驗室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一局部而進(jìn)展，但不能延誤再灌注治療的實施。ⅴ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最正確生物學(xué)標(biāo)志物。ⅳ．實驗室檢查10２．對于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ病癥的病人，應(yīng)該盡快開場再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果。Ⅱａ類在纖溶治療后最初２４小時內(nèi)未進(jìn)展血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。ST段抬高心肌梗死STMI治療指南課件11ⅵ．成像檢查Ⅰ類１．應(yīng)該對ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實施〔除非疑心可能有禁忌證，如主動脈夾層破裂〕。２．在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動脈夾層破裂ⅵ．成像檢查12Ⅱａ類１．在胸痛病人到達(dá)急診室時，可以采用超聲心動圖檢查來證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)展危險分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時。Ⅱａ類13Ｃ．治療ａ．氧療Ⅰ類對于動脈血氧飽和度低下〔ＳａＯ２＜９０％〕的病人，必須給予吸氧治療。伴有通氣功能障礙〔肺水腫〕的可用呼吸器加壓吸氧Ⅱａ類對于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。Ｃ．治療14ｂ．硝酸甘油Ⅰ類１．當(dāng)前有缺血性不適病癥的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油〔0.4ｍｇ〕治療，總量可達(dá)３次，此后需要靜脈滴注硝酸甘油治療。２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前的缺血性不適病癥、控制高血壓或治療肺充血。ｂ．硝酸甘油15Ⅲ類１．收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ；嚴(yán)重心動過緩〔＜５０次／分〕；心動過速〔＞１００次／分〕或疑及右心室梗死的病人，不能單獨使用硝酸酯時可同時分別給予：多巴酚丁胺；竇房結(jié)興奮劑〔心先安〕；鈉離子阻滯劑〔Ⅰc心律平〕或?受體阻滯劑。２．在過去２４小時內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑〔４８小時內(nèi)曾用過他達(dá)拉非〕的病人不能使用硝酸酯。Ⅲ類16ｃ．鎮(zhèn)痛劑1、硫酸嗎啡〔靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ〕是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。2、杜冷丁75—100mg肌注。ｃ．鎮(zhèn)痛劑17ｄ．阿司匹林Ⅰ類１．在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ至３２５ｍｇ。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。ｄ．阿司匹林18ｅ．β受體阻滯劑Ⅰ類對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。劑量：6.25—50mg〔根據(jù)血壓、心率、心衰情況。ｅ．β受體阻滯劑19Ⅱａ類對于沒有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。立即給予β受體阻滯劑治療，在沒有同時承受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在承受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。Ⅱａ類20ｆ．再灌注Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評估是否可以進(jìn)展再灌注治療，并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)病癥后，無論采用纖溶〔鏈激酶或尿激酶〕治療方式還是ＰＣＩ方式，迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥〔纖溶治療〕的間隔時間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)展氣囊擴張治療〔ＰＣＩ〕的間隔時間必須在９０分鐘內(nèi)。這個時間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想〞時間，而應(yīng)被視為可承受的最長時間，應(yīng)該鼓勵爭取更短的時間。ｆ．再灌注21再灌注方法的選擇在選擇再灌注治療類型時應(yīng)考慮以下問題：a.病癥出現(xiàn)后的持續(xù)時間：纖溶治療的效果取決于病癥持續(xù)時間，最初２小時〔尤其是第１個小時〕內(nèi)進(jìn)展纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而ＰＣＩ的療效相對不太取決于病癥持續(xù)時間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴張的目標(biāo)時間保持在９０分鐘內(nèi)。再灌注方法的選擇22b.ＳＴＥＭＩ危險：如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高〔如心源性休克病人〕，那么采用ＰＣＩ治療可能較好。c.出血危險：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時，纖溶治療引起出血的危險越高，那么治療決策越強烈傾向于ＰＣＩ。d.轉(zhuǎn)運到經(jīng)歷豐富ＰＣＩ實驗室所需時間：對于能進(jìn)展ＰＣＩ的醫(yī)院，ＰＣＩ的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療〔但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ〕。b.ＳＴＥＭＩ危險：如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高〔如23如果開場ＰＣＩ治療的時間要比開場藥物纖溶的時間延遲６０分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率。及時采用適宜的再灌注治療比選擇治療方式更重要。如果開場ＰＣＩ治療的時間要比開場藥物纖溶的時間延遲６０24纖溶治療的適應(yīng)證Ⅰ類１．在無禁忌證的情況下，對病癥發(fā)生時間小于１２小時并且至少２個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對病癥發(fā)生時間小于１２小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。纖溶治療的適應(yīng)證25Ⅱａ類１．在無禁忌證的情況下，對病癥發(fā)生時間小于１２小時并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性病癥而ＳＴＥＭＩ病癥開場時間在１２～２４小時內(nèi)，并且至少２個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。Ⅱａ類26禁忌證和本卷須知Ⅰ類１．醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往３個月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往３個月內(nèi)缺血性卒中２．顱內(nèi)出血危險很高的ＳＴＥＭＩ病人〔≥４％〕必須采用ＰＣＩ而不是纖溶治療。禁忌證和本卷須知27三．住院治療Ａ．住院地點：Ⅰ類：１．ＳＴＥＭＩ病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動力學(xué)監(jiān)測和除顫.２．評價病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和β受體阻滯劑來控制心率，并評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。三．住院治療28３．通過監(jiān)測動脈氧飽和度〔ＳａＯ２〕來評估病人是否需要持續(xù)吸氧。４．由有重癥監(jiān)護(hù)資格的人員負(fù)責(zé)護(hù)理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。５．按照根據(jù)實踐指南制定的方案組織實施對住在加強監(jiān)護(hù)病房的ＳＴＥＭＩ病人的醫(yī)療活動。３．通過監(jiān)測動脈氧飽和度〔ＳａＯ２〕來評估病人是否需要持續(xù)吸29６．在能最正確檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。Ｂ．早期一般措施ⅰ．活動強度Ⅲ類無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭病癥或嚴(yán)重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不應(yīng)臥床休息超過１２～２４小時.６．在能最正確檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的30ⅱ．飲食Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量＜７％，膽固醇攝入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必須平衡各組食物，熱量攝入適宜。３．有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。ⅱ．飲食31ⅲ．醫(yī)院中的病人教育Ⅰ類住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療措施〔即依從藥物治療、運動處方和戒煙〕。ⅲ．醫(yī)院中的病人教育32ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥Ⅱａ類１．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與ＳＴＥＭＩ所致住院相關(guān)的行為改變。２．可以常規(guī)評估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥33Ｃ．住院早期的危險分層危險分層是一個連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機械性并發(fā)〔如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音〕預(yù)示病人危險性增加——建議轉(zhuǎn)院：提示需要迅速介入治療。對于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變〔如發(fā)生休克〕可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并說明病人需要行冠狀動脈造影檢查。Ｃ．住院早期的危險分層34Ｄ．藥物治療評估?。率荏w阻滯劑Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時內(nèi)承受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反響的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)承受該類藥物治療。２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時內(nèi)沒有承受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期開場使用該類藥物治療.Ｄ．藥物治療評估35３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用β受體阻滯劑治療。ⅱ．硝酸甘油Ⅰ類１．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)阻礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須36２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不阻礙β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，那么在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。３．已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須≤2.5mg/dl〔男性〕或≤2.0mg/dl〔女性〕或高血鉀〔鉀必須≤5.0mmol/L〕，那么應(yīng)該承受長期醛固酮阻斷(螺內(nèi)酯)治療。２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不阻礙β受體阻滯劑或ＡＣ37ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，此后，如果沒有禁忌證，那么必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75-162mg。２．由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療〔首選氯吡格雷〕。ⅳ．抗血小板治療38３．方案行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險。４．承受了診斷性心臟導(dǎo)管和方案行ＰＣＩ的病人，必須開場使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少１個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月〔置入西羅莫司支架者３個月，置入紫杉醇支架者６個月〕，出血危險不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個月。３．方案行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停39ⅴ．抗凝治療Ⅰ類１．全身血栓栓塞危險高的ＳＴＥＭＩ后病人〔大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、有左室血栓或心源性休克〕低分子量肝素治療：劑量：3500—5000u皮下注射，4-6小時可重復(fù)一次。此后，12小時一次。ⅴ．抗凝治療40ⅵ．吸氧Ⅰ類１．動脈氧飽和度低〔ＳａＯ２＜９０％〕或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時后。ⅵ．吸氧41Ｅ．梗死范圍評估梗死范圍測量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個重要局部。有５種主要方法可評估心梗范圍大小。?。碾妶D技術(shù)Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時和出院時進(jìn)展ＥＣＧ隨訪檢查，以評估再灌注是否成功和／或梗死范圍〔可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來局部確定〕。Ｅ．梗死范圍評估42ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法最為公認(rèn)的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測定法。ⅲ．放射性核素成像檢查最全面評估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法?！脖驹耗壳安荒茏觥梢运蜋z〕ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法43ⅴ．磁共振成像檢查磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準(zhǔn)確評估心梗的透壁和環(huán)形范圍。ⅳ．超聲心動圖檢查全心功能或左心局部功能的檢查可評估ＳＴＥＭＩ和缺血對心臟功能的影響。ⅴ．磁共振成像檢查44Ｆ．血流動力學(xué)紊亂ⅰ．血流動力學(xué)評估１．疑心有機械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥〔即室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂伴心包填塞〕必須：超聲心動圖檢查。ⅱ．低血壓１．沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負(fù)荷.２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。Ｆ．血流動力學(xué)紊亂453．補充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。4．必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥。ⅲ．低輸出狀態(tài)1、使用超聲心動圖檢查來評估左室功能和存在機械性并發(fā)癥的可能性。3．補充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。46２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：ａ．正性肌力藥物支持。ｂ．轉(zhuǎn)南京：

主動脈內(nèi)反搏；ＰＣＩ；ＣＡＢＧ、手術(shù)矯正機械性并發(fā)癥。２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：47ⅳ．肺充血Ⅰ類１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。２．必須使用硫酸嗎啡。３．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開場〔如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利〕，逐漸增加劑量。ⅳ．肺充血48４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。５．肺充血病人，必須使用利尿劑治療〔小劑量或中等劑量速尿等〕。6、沒有擴容治療的病人慎用利尿劑治療。４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ497．必須在出院前開場使用β受體阻滯劑進(jìn)展預(yù)防。對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開場小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。8．對于已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ〔男性〕或≤2.0ｍｇ／ｄｌ〔女性〕或高血鉀〔鉀必須≤5.0ｍＥｑ／Ｌ〕，那么應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。7．必須在出院前開場使用β受體阻滯劑進(jìn)展預(yù)防。對于住院期間持50ⅴ．心源性休克Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏。２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。注：由于本院不能做以上兩項檢查，故必須與患者家屬交代清楚。**解釋ⅴ．心源性休克51３．對于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時內(nèi)發(fā)生休克——建議轉(zhuǎn)院：適合血運重建〔ＰＣＩ或ＣＡＢＧ〕。３．對于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗52４．發(fā)生了心源性休克，不適合〔或患者及其家屬不同意〕進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。５．必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥。４．發(fā)生了心源性休克，不適合〔或患者及其家屬不同意〕進(jìn)一步行53Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常ⅰ．室性心律失常ａ．室顫Ⅰ類１．當(dāng)發(fā)生室顫〔ＶＦ〕或無脈室性心動過速時，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200Ｊ，如果不成功，那么行第二次200～300Ｊ電擊，此后，如有必要，那么行第三次360Ｊ電擊。***注：本院沒有，必須與本人家屬交代清楚Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常54Ⅱａ類．初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，那么應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂〔鉀＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和鎂＞2.0ｍｇ／ｄｌ〕，以防止室顫復(fù)發(fā)。Ⅱａ類55Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛ⅰ．心包炎Ⅰ類１．建議采用阿司匹林治療ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治療為劑量６５０ｍｇ，口服，每４～６小時１次。２．如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，那么必須立即停頓抗凝治療。Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛56Ⅱａ類１．對于ＳＴＥＭＩ后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ．秋水仙堿ｍｇ，每12小時口服１次。ｂ．對乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小時口服１次。Ⅱａ類57Ⅱｂ類１．可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，但是，這些藥物不應(yīng)長期使用，因為這些藥物對血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴大梗死范圍的危險。２．皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥物治療無效的心包炎病人的最后一種治療手段。建議：使用甲強龍Ⅱｂ類58Ⅲ類１．不能使用布洛芬來緩解疼痛，因為該藥阻斷阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴大。ⅱ．復(fù)發(fā)性缺血／梗死Ⅰ類１．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未到達(dá)該目標(biāo)，那么應(yīng)開場進(jìn)展靜脈抗凝治療。Ⅲ類59２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物〔硝酸甘油加量〕治療之外——建議轉(zhuǎn)院：應(yīng)行血運重建〔適合血運重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ〕。２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或60Ⅱａ類復(fù)發(fā)ＳＴ段抬高〔5天〕和缺血型胸部不適〔理想情況下，從復(fù)發(fā)不適病癥開場在６０分鐘以內(nèi)〕可以〔再次〕給予纖溶治療。Ⅱａ類61Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療1、出院后必須建議：去南京冠狀動脈造影，來確定是否需要血運重建。2、超聲心動圖檢查來評估左心室功能，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。3、下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床疑心右心室梗死的病人必須行超聲心動圖檢查評估及排除可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療62ｄ．左心室功能所有ＳＴＥＭＩ病人都要測定左室射血分?jǐn)?shù)。Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。２．在ＳＴＥＭＩ后無創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中危或高危表現(xiàn)的病人，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。ｄ．左心室功能63３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機械性并發(fā)癥〔如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動脈瘤或左心室室壁瘤〕的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，那么應(yīng)〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。４．在ＳＴＥＭＩ急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭的生存者，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機械性并發(fā)癥〔如急性二尖瓣反流、室間隔破裂64Ｌ．二級預(yù)防Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必須制定二級預(yù)防治療方案。?。抵委煝耦悾保冢樱裕牛停煽祻?fù)出院時，即要開場低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療〔飽和脂肪占總熱量的７％以下和膽固醇低于２００ｍｇ／天〕。鼓勵增加以下食物攝入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以到達(dá)并保持安康體重。Ｌ．二級預(yù)防65２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄，那么要在入院２４小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測血脂。３．ＳＴＥＭＩ后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于正常值。ａ．低密度脂蛋白膽固醇增高時，必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物。4．膽固醇水平不高時，必須強調(diào)非藥物治療〔例如運動、減輕體重和戒煙〕，以增加高密度脂蛋白膽固醇。２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄66ⅱ．體重處理Ⅰ類：建議測量腰圍及體重1、腰圍中國人男：85cm，女80cm。2、體重：男〔身高-100cm〕115%〔kg〕女〔身高-100cm〕95%〔kg〕包括被動吸煙ⅱ．體重處理67ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人必須無限期口服阿司匹林治療，每天劑量７５～１６２ｍｇ。２．存在阿司匹林過敏，那么首選氯吡格雷〔口服75ｍｇ，１次／天〕或潘生丁、丹參制劑。Ⅲ類１．不能使用布洛芬。***解釋ⅳ．抗血小板治療68ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有使用ＡＣＥ抑制劑的禁忌證，那么在出院時都要處方使用這類藥物。２．已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果無明顯腎功能不全或高血鉀〔鉀必須≤5.0ｍＥｑ／l〕那么應(yīng)給予長期醛固酮阻斷〔螺內(nèi)酯〕治療。ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)69３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床病癥或左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的ＳＴＥＭＩ病人，必須在出院時處方使用ＡＲＢ。纈沙坦和替米沙坦已經(jīng)證實對該適應(yīng)證有確切療效。３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床病癥或左室射血分70ⅵ．β受體阻滯劑Ⅰ類１．除了有禁忌證的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要承受β受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開場治療，那么必須立即開場治療，并且給予無限期持續(xù)治療。２．有中度或重度左心功能衰竭的病人必須小劑量開場逐漸增加。ⅵ．β受體阻滯劑71ⅶ．血壓控制Ⅰ類１．必須使用藥物治療高血壓，將目標(biāo)水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在130/80mmHg以下。２．所有血壓≥120/80mmHg的病人都要開場進(jìn)展生活方式調(diào)整〔體重控制，飲食改變，體育活動和限制鈉攝入〕。Ⅲ類１．不應(yīng)采用短效的鈣通道阻滯劑來治療高血壓。建議中、長效。ⅶ．血壓控制72ⅷ．糖尿病治療Ⅰ類１．必須有效治療降血糖，建議使用胰島素，

四段血糖小于8mmol/L使ＨｂＡ１ｃ＜７％。ⅷ．糖尿病治療73ⅹ．華法林治療Ⅰ類１．對于有以下抗凝治療適應(yīng)證而對阿司匹林過敏的ＳＴＥＭＩ后病人，應(yīng)行華法林治療：ａ．無支架置入〔INR2.5-3.5〕。ｂ．有支架置入并同時使用氯吡格雷７５ｍｇ／天〔INR2.0-3.0〕。２．在ＳＴＥＭＩ后沒有支架置入而對阿司匹林過敏的病人中，華法林〔INR2.0-3.0〕是一種除氯吡格雷之外的有用方法。ⅹ．華法林治療74３．ＳＴＥＭＩ后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用華法林〔INR2.0-3.0〕。４．ＳＴＥＭＩ后影像學(xué)檢查觀察到左心室有血栓的病人，必須處方使用華法林至少３個月，出血危險沒有升高的病