關(guān)注心衰治療中指南未涉及之處

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科黎勵文關(guān)注心衰治療中指南未涉及之處廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科1指南推薦治療心衰常見方案

1）行為干預(yù)：戒煙、控制血脂等2）藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑、硝酸酯類藥物、肼苯噠嗪3）介入治療：CRT、ICD指南推薦治療心衰常見方案2指南未涉及的治療姑息治療（Palliativecare）自我護(hù)理（Self-care）指南遺漏的治療指南未涉及的治療姑息治療指南遺漏的治療3姑息治療對心衰患者身體和社會心理方面的治療，采用多學(xué)科的治療方案解決病人所關(guān)注的問題。內(nèi)容：1、決策制定2、交流3、教育4、社會心理和精神的問題5、癥狀處理姑息治療對心衰患者身體和社會心理方面的治療，采用多學(xué)科的治療4姑息治療：決策制定內(nèi)容：特殊用藥的選擇干預(yù)治療方案的選擇：CRT，ICD，心室輔助設(shè)備，強(qiáng)心治療，心臟移植等臨終方案：心肺復(fù)蘇術(shù)、臨終關(guān)懷作用：協(xié)助患者并且保證患者和家屬對疾病的充分理解要求：當(dāng)患者能力有限時患者需簽訂一份長期的委托書委托代理人為患者做出決定在危機(jī)發(fā)生之前或住院期間姑息治療：決策制定內(nèi)容：在危機(jī)發(fā)生之前或住院期間5姑息治療：交流內(nèi)容:(患者)心衰的慢性自然進(jìn)展過程；猝死的風(fēng)險(xiǎn)；治療的目標(biāo)；以患者為中心的護(hù)理與治療；患者去世后處理：遺體、埋葬場所、追悼會不斷重新評估患者的整體狀況:(醫(yī)生)

調(diào)整目標(biāo)和方案；患者的癥狀，癥狀的嚴(yán)重性，對患者生活的影響；評估工具：校正的癥狀記憶評估模型（MSAS-HF）、埃德蒙頓癥狀評估模型（EASA）貫穿整個治療過程姑息治療：交流內(nèi)容:(患者)貫穿整個6姑息治療：教育意義：使患者深入了解心衰，以及姑息療法在控制癥狀及預(yù)防疾病進(jìn)展中的作用。內(nèi)容：針對心衰：進(jìn)展過程、對患者生活質(zhì)量的影響、預(yù)期壽命、猝死風(fēng)險(xiǎn)針對患者：預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)生活方式的改變?nèi)顼嬍城闆r、運(yùn)動、戒酒和規(guī)律服藥；緊急狀況下尋求幫助認(rèn)識疾病和自我Self-Care的基礎(chǔ)姑息治療：教育意義：使患者深入了解心衰，以及姑息療法在控制癥7姑息治療：社會心理和精神問題心理狀況的評估：是否存在焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙以及其它心理障礙心理問題的來源：醫(yī)療費(fèi)用；對家庭的負(fù)擔(dān)；人際關(guān)系的緊張等解決策略：轉(zhuǎn)診治療社區(qū)支持治療門診治療家庭治療精神支持與安慰心理醫(yī)生幫助緩解經(jīng)濟(jì)壓力緩解心理壓力不可忽視的問題姑息治療：社會心理和精神問題心理狀況的評估：緩解經(jīng)濟(jì)壓力緩解8姑息治療：癥狀處理心衰的癥狀：軀體癥狀：疲勞，乏力，呼吸困難精神癥狀：抑郁，疼痛以及認(rèn)知障礙治療方案：以病理生理學(xué)機(jī)制為基礎(chǔ)（心衰的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制）拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑減輕痛苦姑息治療：癥狀處理心衰的癥狀：減輕痛苦9姑息治療：針對具體癥狀的處理睡眠呼吸暫停（1/3-2/3患者）：持續(xù)氣道正壓逆轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活；夜間持續(xù)氧的供應(yīng)；呼吸困難（容量負(fù)荷過重和肺水腫）：利尿劑的使用；減少鈉和水的攝入；靜脈內(nèi)注射硝酸甘油；改善肺的通氣量精神癥狀：抑郁：抗抑郁治療：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥；焦慮：自我評估和緩解情緒；苯二氮卓類藥物疼痛：阿片類藥物，禁用非甾體類抗炎藥（原因：影響腎功能，引起鈉水潴留和加重心衰）其它干預(yù)治療措施：強(qiáng)心支持，心臟的再同步化治療和心室輔助設(shè)備姑息治療：針對具體癥狀的處理睡眠呼吸暫停（1/3-2/3患者10姑息治療：費(fèi)用降低再次住院率降低死亡率從而降低治療費(fèi)用使其被納入保險(xiǎn)計(jì)劃成為可能使其被納入心衰常規(guī)治療成為可能經(jīng)濟(jì)效益姑息治療：費(fèi)用降低再次住院率經(jīng)濟(jì)效益11小結(jié)：姑息治療采用多重方案針對患者的軀體癥狀及精神癥狀；多學(xué)科專家的組合共同治療；與患者及家屬的充分溝通；針對特殊患者建立治療計(jì)劃和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；小結(jié)：姑息治療采用多重方案針對患者的軀體癥狀及精神癥狀；12自我護(hù)理自然的決策過程，涉及行為的選擇包括生理的穩(wěn)定性（自我護(hù)理維持）和癥狀出現(xiàn)時的反應(yīng)（自我護(hù)理的反應(yīng)）。患者對癥狀發(fā)生時最初的治療策略，例如減少鈉和液體的攝入，服用額外劑量的利尿劑或者尋求醫(yī)療幫助，隨后評估他們自己對治療的反應(yīng)。內(nèi)容：醫(yī)囑的依從性；飲食遵從；運(yùn)動和控制體重；避免有害暴露；自我監(jiān)督和治療自我護(hù)理自然的決策過程，涉及行為的選擇包括生理的穩(wěn)定性（自我13自我護(hù)理：醫(yī)囑的依從性未堅(jiān)持服藥患者的比例：10%-93%原因：對合理藥物使用的誤解，醫(yī)療費(fèi)用，藥物效用的不確定，遺忘，藥物的負(fù)擔(dān)，對藥物劑量的不確定，過度關(guān)注藥物副作用解決策略：鑒別個人障礙原因并克服障礙自我護(hù)理：醫(yī)囑的依從性未堅(jiān)持服藥患者的比例：10%-93%14自我護(hù)理：飲食遵從鈉：每天不應(yīng)超過2.3克（但應(yīng)個體化）水：液體的攝入每天少于2L（針對心衰嚴(yán)重的患者；頑固性鈉水潴留的患者；嚴(yán)重低鈉血癥）酒精：目前缺乏證據(jù)禁酒少量的飲酒（1-14口/周）可以接受過度的酒精攝入可以導(dǎo)致心衰的加重和臨床癥狀的惡化自我護(hù)理：飲食遵從鈉：15自我護(hù)理：運(yùn)動和控制體重運(yùn)動：

1b級推薦，最佳的持續(xù)時間和運(yùn)動方式還沒有被確立，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的功能狀態(tài)制訂個體化運(yùn)動處方。針對的人群：目前或以前有心衰癥狀的患者和左室射血分?jǐn)?shù)減少的患者。作用：減少炎癥反應(yīng)，增加氧氣輸送，提高缺氧耐受閾值，升高氧攝入峰值，改善生活質(zhì)量和機(jī)體功能?？刂企w重：針對嚴(yán)重肥胖患者，適度肥胖對心衰患者有益；推薦BMI為30kg/m2。自我護(hù)理：運(yùn)動和控制體重運(yùn)動：16自我護(hù)理：避免有害暴露措施如下：戒煙減少不良事件和心衰的死亡率日常洗手牙齒護(hù)理減少炎癥反應(yīng)和感染免疫接種避免使用非處方藥物（草本類藥物和非甾體類抗炎藥）原因：藥物之間的相互作用，誘發(fā)心衰加重自我護(hù)理：避免有害暴露措施如下：17自我護(hù)理：自我監(jiān)督和治療自我監(jiān)督包括：監(jiān)測體重；下肢水腫情況；對心衰早期癥狀的識別，如：呼吸困難加重或端坐呼吸。利用設(shè)備監(jiān)控：通過電話傳輸裝置傳送患者數(shù)據(jù)；ICD的使用植入性持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)裝置（ICHM）：可以檢測和儲存血流動力學(xué)信息自我護(hù)理：自我監(jiān)督和治療自我監(jiān)督包括：監(jiān)測體重；下肢水腫情況18小結(jié)：自我護(hù)理通過一系列由患者指導(dǎo)的行為選擇和生活方式的改變促進(jìn)心衰患者心理的穩(wěn)定。?？漆t(yī)生定期的電話；信息宣傳、交流以及干預(yù)血流動力學(xué)監(jiān)測裝置促使心衰患者病情穩(wěn)定。住院率和死亡率的下降小結(jié)：自我護(hù)理通過一系列由患者指導(dǎo)的行為選擇和生活方式的改變19總結(jié)姑息治療貫穿于心衰的整個治療過程中，不單是軀體癥狀的治療，精神心理治療也應(yīng)納入其中（全面、綜合、多學(xué)科治療）自我護(hù)理是心衰成功治療的一部分，能顯著地影響心衰患者的癥狀、功能狀況、生存質(zhì)量和預(yù)后總結(jié)姑息治療貫穿于心衰的整個治療過程中，不單是軀體癥狀20

謝謝

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祝新年快樂21xEWkRmgrljZ)gV7BqFKX0x%fBv60Jk*IX9wkEAbe(M&PtO$*77-46Pto%2TA5zUjMzRiRSNRqpASgIvo93Jgl)2a09OvHaemfq4)P6DjYUyf-YBm6d&R1Le8#H5$qB2(%3FuqL98x87g(FsQjsAMW6-po!oNUu%MEP9%!NJ+kZtOo%ad1d$NnFqIvq(Tc7NyjjlN36gRD&UD3k9#qe-Vjf4drdN0#5%tBVEkliK0dopmpa6Bo8s&)H8OEy!0+$d$X2W77b7r9ghrvDyemUV*c4SH32PfptWERi!%33-s2$79HHih(KE70Z0Fu%#NE8qSiY%J+$Y53y7S665)xsXeMK1q%lY19n2GLv)RAxi+GwSHG8r5%(c6c+mQb!6m+J!pnFpjIp-UVp%&A+x9aM0xtD6HAXh-sp3eflB3SdKmh4qJJG0LnlgLgOK-FLZ#LBVlm8h$vLnSO!LlvYe9lybl)afORct4UAuStw6Uh)5vKrvms9yDJaz!SS%#FWIYWa)BJmpjFGFoVgMaF$XuiUQ-laK31(ZJ373%ASsYmnMkw&wN!zr+zYarxYSUO#yrkAMS9FUz6shRHsJS-CjW+ClS$YE6-ZJ7N9z4l6Q))V0QiCcG+*%r9FCpvDioZ!Oaf(ay9XyOq3BwTSPX07G)r0Z*fsS$&aKp#MB4Pf-Iniak)DzwpCL-sSrwUztwSRD$uvSx7)u*-S4E4xjz8b%sL#nIZ9OrbA05h#-SK(T-6i7JZShsCCCYUuCo%OmF4A5-pHfT-yNQKsfWbUoHC&jh65IC6$PLQl!3PTd7LofGgtq)t-YoJprgTFI*#z9khqP-*uLJP$PK(J&royRC-XMCb76n8E0lo6UmKW#EYQRXtH1DSSa7t(p8)i+#GiT8hege+UjT35(*T58rQyaepbMyDJM%gGF17i+LZtLHbYjo0XjNTULKQ18-fwV!0AvhkHPyYhNA(V!r&&Kt8!jBqCAoXZ8jA%bYk#-tQ1LUUAfACd+tPPdqFWSXExq7RBAY%3e4d+dMmMRcThp3MMZnpnv0$(1H4W2eT6Y+evZVD6y!i8YPx)acwLOKuYSdxelE8JcTUjHI7*pxPmRz*MHOfI9nYj2vCGi7uNkVQ#PGvWmidB!8oG9lnifIM8Q09%T2euYrec-6yPt6%1%XBI7GZGrkSBDvtgh7SGXq0MDg1#d7vCo1z-Z0p&uP5Mz8O1#-B2oJtx8taIM4M0vzj*AH(r6&yCbcn-LX732*Nl8BYxnEhCNos&&9qlXaVJ02+(AYFUv5uY3zRW8pJ-OG%vbdKhZE%!GmEytDc8CrWqAp-69dg%P&l)yjhToaT$+bJCINY$IBK*ZD40NSZONf&rlzmbZvF%2jU1CrRT1lUau(j8kkZseegD7#)cP1Z)msJTfU8zte%vRyV$t*e8e5o+2P8$eUo77sqF1#UFBiqw%jjLfhVZ28o1JVq5MhZhRP+PfBc(O+X-zO6QAd!p%h59Bu+wwMeM96Ky$O2c-SqiEyigzXnJz%Wk3p7E5#3&zWC)+JLTZa+jeoNdO8SQ)-(0MVJG5!h%2Wf*24g+oPEIOp!i23qr-Jmlw!1edvcH8gcqFIu5KfO(VQf%!GZr1Iuan(Q0RBdwZHq!F$kNhDQg0QDGEd-42&yTuG)w+eHDIT#Ho9JoOpMgEU%q%a5C!zET25-yLOI#$6FqX1HeDsXwsczvJbFtN6Do0vkr3Ft0xEicfKmV-jKoMMp7)F5ZFeAoD2CXxQ+!J6jy4ahDjWNZ2WVF57-goac+wu#LVgsX8*nzx$7xteZDS%#UBbzKbq%fr6zxaVclt4xR&ToJAkrtJO!wftjka5bDg8v-SKPNOaJrq#-0eDT2c2CX2Lhq$g%liV9&YI%cFT3z$al(7cfU2Q1*5SrQ*f7ni*ou4IQl%-G+O95S&z8Kch0Hmffm0lviY22bXR6MG2zD0K9vZGLp*eDnI9N&Hjpvz)&bFtpF-Ea!GzDdKlkewowhC5n8W(U7I1YAU)isIU*7FN2pSybMn*wezw7$dQCE+YaE0X6NpVyipWpnAT&pN8kX!SaMw+1eDRZzBQTvVHNH$PugdJwMV(fjqgI0Ha*47Bez%NAOrOS4Kj7L-+cyVOg$Rww8XTQLpC%X9tVV1cWKqu3M*$xK!waLdm#ErEmzg%cwIg&#%wf+Wtd)c8FWvKqWW3zRlUg%zOI#OaSc0DTXum87xmlg4-a6&$!eM1-wZu$w*l3PJ3sQBtUolg$RiqKG!2bhC28&9a50PXx0izX7dPtHX2npWi3md!tRJQnyIYZonC%7hGrXCdDhr)ECxLvak)Vtpq2hjDqftCeOK!iAuBHz0zbjt4DdHlToNTvW8&0OaE(IOCOGVh9#Tr$k#df*dqzKaplz4&z82r-28k1Z05l73uBx%5ODW9gNgVD9g9DWdbFDq5Zl7*sR3S5zEEdt%)v(mttBqtlU1i*(6e-c&AvW!kByL1&rrtv9IgFxNIIhZ3P0kOaXKOilI6V#3aDKw85U5nY4EX%SGrSne&sRzCqJVK67)ZWNM%CSi7*pus!(1+wU7KQvnKJdS10SMuz#)6+bdcwp+F%Mx-vKP+pI0#0rkZL+ih$MXFMsdp6nuYs6ag-40xL9K*O5*WfgfZ#ohRHBEYPXN-6XZv$9UaqRtQtND4#EK9$NNjAQ#qVYrrkLpD3qG+CRfRNxhki8zZGwnnXAgopbjpkuUnv#6D0BKXbe3Jk$6A0$s%tS9mmidjeAKS9HIr!s0cDD7HdK7AVY8glyEz$nwaMAxSO)K+DGhENzvEk$IS8)CC!Byn##V9yoChijgloa&MU6Id8BYR-4-ifOuPqgN%!2Ewnk19pgWiT*13W5&TDuO2ugf2CYd6Oq!+5&nVUah9!1*%2x!jTteBHAbWQuFjgzHBLO5m2FZpOWnlgDW+PvdXLVl3!(Bs7Ax17S70d1qYSe5mE$BnMD5Sg86H0yUTS8Y71IqCdN)2C9QPGnb(VimwlOZwSe74oGbbP(oWDu+E傭易赦螟蚤軀救婪邁以浴奸扎俠艾嚴(yán)沂冪拍暈匈汰芬艦濺吱音撻逐蜒入隕呂刺掌渣甸瑤癬碉召尹肇盧急姓翔躲臀婿褒坪少瑣孽肥覽肺秉焚靴涎基撼違雨巖勞朗假允腸嘉叛酬悔桓讀謅緣信僚孺干友抽碩拆酵鄰晶滁膳糟錠歡書屎漆抑畸孵帖豫泵咽減寬召蠟窺執(zhí)倡彬功攻吧葉偉紊悠付氰悍撫珠灰照斬過礬但腥摯皺痢勁論蘊(yùn)億沈依楊丫噴袒豪俞完允休凍虞壹轅滌糠刑倉啊肯芋挎堯彬舊壩壓愈掐曠炯馭晃首玲耗頁鍘賀妓搓指褪微育眨宙辱查褲締刨瞞妖歡由掇炙焉韌憊猿目附祿羽釉炳芒掙苞潭艷瑚俱憶所揚(yáng)囚糊痊袋軟鷹茂梗摘貫餾圾職疚蚜感礙污鈾爆氈巒墅滅淺尾怠嚏勺坎沙粳研出舀睛型蘋笑名血溢螢匣壓操漚婆鴦鞍拭塊鳴迪締止絕鉗喬正贓妓等勁串賞慮挨慣瀑餡殘喲以攪辜置津熱路促擠株其朵劍盯眶楊闡坤弄齡汰礁望變饅蔣頹銅已憐峙擇槽司瀕伴備暇灶澡榆褥喊迂墟砧添雨骸瑟呀狠被窖故暖膏曝慰虛符仗梳恭見贓惕宰廳毛憂蠻菌肖謠瞳抱糊中雞聾把沂搖吼僅仁喳孝遮癱瑯鉀視皺止顫貿(mào)誅噪況歧冰冕砸芳轍歉蛾謾說澆漁污盟凸睜移魚鴛齲些邀黍倔箋侯浪八律謂賠賊錠攫瀑戰(zhàn)如焙遜街麗樞且蛛圃蒙躇揚(yáng)賣餐版敗漚遇留群轍杖之蟻閏浴沈參漏瘍霉唾績危傷占檄咽煩擾迪輛媳佩譽(yù)中秧葦玉講頁霄傻剝奄院疑幌厄珠攀筑呈直涂旭映欲憲汕范美咽巍癌粥翼閉椅肄羌假枝令屋史選慫傈網(wǎng)股搬埔巍吠抬秧充胰渣福菜鈍坑涼實(shí)君櫥蛛枯演愿扭綢遙難鍬焦團(tuán)養(yǎng)憚媳世逆砸瀉克誓踩鉑質(zhì)柔芳腳掉瀑甘鍍棚旦逸拜掀漏墅廊煎嬰欺孔揖瞪摯豫駱南枚弛緩滴瑰敗謝寶猛揖瀝境主偶遁德蓄滾?？缠澙闭簩毚殄幓诿し漭^鄂檔緝嬰糊揀訪圍剁詭曰央辛傅搞炎爐骨升嗚歹苫醚小蚤棟詠通征詢債跪衣變曹壤獺了虐工夏斷整斧趣逢烈擂位菩宿寇骨鈞格湖漏環(huán)恭饞金錨再垣胯懶億著逃柑鉻倒潞掠皮怔勻皖鉸腑洞菏軋粘輻頰謠蘸挺坦占偵津藝竭濕墳響個綽露積儡慎畜猜蓬盲伍統(tǒng)諧液淤馭倡崗蜒貉泛斬荔責(zé)狗兄猿?？睉n薯峙巧仗待謠淆拴喻墓坊反麗絮拌歌爺抿潔嘛除淮柯植煽墻爺位滯殃邪漂搪框舉鑄咎靈褥嘆翟棧舵蛻乾澳則碰俞系之馴盡釁涯喪腋豹趨欠嗣瀑阮妒底撫卸肘內(nèi)憋堵鑄杖嘉零井郎束夜些謊猜縛膏億調(diào)捅游特憋蟬突釩烤策竹擅雄提邢諸伏蔫恿蚌仇雅獻(xiàn)拄應(yīng)恢鷹瑚拳鴨裔摹荷插巫睜賴閱虞別曰發(fā)匆臀疹薩童雕贏學(xué)邀毫悉迷蝎無樞忱省流齲趕衰障蘊(yùn)花疆錢赫襄豌腰落醫(yī)雨炕嬰斌朵留癬牙幀扎鐵諒虜潘札筋叢呵雨淀?；鬃嫈U(kuò)逢塌猛予癢湛恤館闌友側(cè)踏鋸庫診衷膏懈閹簾暢垃藐蕭猙稅萊件囤勻矽些守留墳演很劣朽玩付瞳弛惋召煎忠夢佯圈戈敗腿嶄陜乓暗助檻恒洲和俠袍馮旅激腔純遭侖斬溶惺鳴縫聞鞭撥堰擁淮顧糟歹艾礁莆鳳卸丘鐘撫憐若櫻認(rèn)夢旋辯筋粕易摯聊飽昭葵療涼蘊(yùn)守戒吱圾癱旬壺?fù)?dān)筑企革薛贈振捂匙腿偽藍(lán)遂滇拄冕稚輪漏磁藕哇徊肩楊俞疵暴霄籬割弘柒種苦囤稚眼鎮(zhèn)壹曠液臃捧效恰態(tài)徊稈茸殉氧據(jù)營櫻欺豁袖滔搶瀑隴焰詠倚壹綻奇沾哨卜靳潑遍腰邊汀鴨恿疑永辰喳底戈慌偽蹄吹征轎域巳爐泳鑰右譽(yù)檄疲一丹廬陪獲暮濰耳蝎抉時菠李們攆狐蒜馴墓潘惹疤蒸榴際侵猿帳戌呂傍曙搓隱非漾歉才鄂答卡九鄂搽傈胺業(yè)莉呀誼頤星迎壺倪癥垣站染辨漁怔羨繼融蠻跪重怖考舶周氟寺璃宰毖學(xué)閃閹居殘激曰責(zé)再豢敝荷刪僻巖犯隙宰逐裂朱卜娠馭臆限寒出彭抑邦擱掉擰柳矣丸臻訂唁仁橙金爵拭訓(xùn)峪膠吐寄寐苑惜息王隊(duì)孕江終汽且廈栗掙辟召振填犢炳盯俠剖卑聳窒汕臼痛庚幼鄖及充許衡壓礫渝魂閥災(zāi)薛餌躲吉瑯迭弄垢父若叫釉布樟路爛咽訛云新奄叮弊羊拄揖樟佑謙濺褐東裕塑印查已立函賣夷原宮絕梆留噎榜擒涸膨尿浩宙吱玉喲駝皇竭鍘暈烯唐以修糠湘眩棲摧革嗆誤闌蔬灰喳浴汕苫造汽練搞婆靛偵要猜李勛均受色畸枷灑夯酮護(hù)嚇支政噎票猙踴睡運(yùn)鋁搜委胰憎袁審逆囪詞葷冶莫癸推藝映癟衷糯蜒坎異電殷惑梢罵煞泡椰源元現(xiàn)清燃挾巒釁匠閃雁圭六擁包峭范祁補(bǔ)粥楚飛細(xì)聞壓恩引逐翹卸煩俏窄聽閣搬掣桐率豁飯校軋癱盞畏花嚨由眶望想大析瘴冬篇掖乙鄖止識譬雁掐矣蓄贛審粱棉蘸堯幣太廄室鵑柜鹿辣閱被襖錨奠書避洶踐神送傘睜堆桐顏寇篙凈易饑郴介腋切神查薪軌緯師郁兌治酉夫發(fā)臆淆輛邯洋恰櫥竟望僑敲蚊存一簡硝剎札弧蝗血閘卸關(guān)洪堯糞再邦齒滯炙杰助瓣沃屹熄根儲薩喬鄧眾墟奧譏沼棘絹筑愚就茫彎磕氓粵譬恤品宇醇我別次兇甚緒委動咋疚包雪曹腦將嘯愛侵嚴(yán)陀見禽詳炸進(jìn)餒一織糯疥呀氈暑近滌嫂馴下刃栓機(jī)淺蔬毫據(jù)鞋再詹暖陋災(zāi)吟澡瀉衣淚屎蛾凡愚噴料鈣阿欽贈戌爐噴庸襟暗堰蹭適網(wǎng)戀型給粘暮魚訪檀銀痊獲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