感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditisIE浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心臟中心孫勇感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditisIE）是有病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。按病程進展分為急性、亞急性有無人工瓣膜和是否靜脈藥癮者分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocardi病因鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%和25%。急性主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。亞急性草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物。鏈球菌葡萄球菌病因鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%和25%。鏈球菌葡萄基礎心血管疾病90%伴有基礎心血管疾病10%無基礎心血管疾病基礎心血管疾病與IE發(fā)生的危險分層(表3-9-1基礎心血管病變發(fā)生IE危險性估計）低危中危較高?；A心血管疾病90%伴有基礎心血管疾病感染性心內(nèi)膜炎課件贅生物贅生物發(fā)病機制-亞急性血流動力學的因素大多見于器質(zhì)性心臟病患者發(fā)病機制-亞急性血流動力學的因素發(fā)病機制

非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：當內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板聚集該處形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物。這是細菌定居瓣膜表面的重要因素發(fā)病機制非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：發(fā)病機制

暫時性菌血癥：循環(huán)中的細菌如定居無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。發(fā)病機制暫時性菌血癥：發(fā)病機制

細菌感染無菌性贅生物取決于(1)細菌數(shù)量

(2)細菌侵襲能力

(3)機體的抵抗能力發(fā)病機制細菌感染無菌性贅生物發(fā)病機制細菌一旦定居于贅生物，即迅速大量繁殖，進一步聚集新的血小板和沉積纖維蛋白層，使感染的贅生物增大。厚的纖維蛋白覆蓋于贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內(nèi)細菌的生存、繁殖提供良好的庇護所發(fā)病機制細菌一旦定居于贅生物，即迅速大量繁殖，進一步聚集新發(fā)病機制贅生物的逐漸增大，使瓣膜破壞加重，可導致瓣膜的穿孔、關(guān)閉不全和心肌膿腫等。贅生物破裂時，碎片脫落可導致栓塞和轉(zhuǎn)移性播種病灶免疫系統(tǒng)的激活可引起關(guān)節(jié)炎、血管損傷等發(fā)病機制贅生物的逐漸增大，使瓣膜破壞加重，可導致瓣膜的穿孔、發(fā)病機制-急性主要累及正常瓣膜可能與循環(huán)中含菌數(shù)量大，細菌毒力強，具高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力有關(guān)主動脈瓣受累常見發(fā)病機制-急性主要累及正常瓣膜病理1、局部心內(nèi)感染和擴散2、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播種病灶4、免疫系統(tǒng)激活所致影響病理1、局部心內(nèi)感染和擴散臨床表現(xiàn)一、全身性感染表現(xiàn)幾乎都有發(fā)熱，亞急性呈弛張性低熱。一般<39oC，午后和晚上較高，伴寒顫和盜汗；急性者，呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱伴惡寒戰(zhàn)栗，突發(fā)心力衰竭常見。全身不適、軟弱乏力、食欲不振、貧血和體重減輕等非特異性癥狀。二、心臟受累表現(xiàn)心臟雜音心功能不全心律失常

臨床表現(xiàn)一、全身性感染表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、血管損害表現(xiàn)全身性栓塞是常見的臨床表現(xiàn)（脾栓塞、腎栓塞、肢體栓塞、腸系膜動脈栓塞和腦栓塞等）皮膚和黏膜上出現(xiàn)瘀點和瘀斑（球結(jié)膜、口腔頰部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下線狀的裂片狀出血

Janeway損害（無痛性小結(jié)節(jié)狀或斑點狀出血病變，多位于手掌和足底，有化膿性栓塞所致）

臨床表現(xiàn)三、血管損害表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四、免疫反應表現(xiàn)

Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、杵狀指趾、關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等臨床表現(xiàn)四、免疫反應表現(xiàn)瘀點petechia指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage瘀點指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害Osler結(jié)節(jié)并發(fā)癥complication急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、并發(fā)癥complication急性化膿性心肌炎心肌膿腫心力衰并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤近端主動脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng):

腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng):并發(fā)癥complication五、腎臟

1、腎動脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫并發(fā)癥complication五、腎臟實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestigationsandothertests

血尿常規(guī)檢驗

1、血尿、輕度蛋白尿

2、貧血免疫學丙球20%、免疫復合物80%

類風濕因子50%補體實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestiga實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestigationsandothertests

血培養(yǎng)BlooclCullure

·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestiga實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestigationsandothertests

心電圖electrocardiography

急性心肌梗死傳導異常五、X線檢查

人工瓣膜

浸潤性肺炎實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestiga

實驗室和其他檢查

Laboratoryinvestigationsandothertests

六、心臟彩超Ehcocardiogram基礎疾?。喊昴げ?、先心病贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%

經(jīng)食道95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液

實驗室和其他檢查

LaboratoryinvestigDuke診斷標準主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全Duke診斷標準主要診斷標準Duke診斷標準次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準Duke診斷標準次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、確診IE的條件病理學條件1、微生物：組織經(jīng)培養(yǎng)或組織學檢查證實2、病理改變：組織學證實有活動性心內(nèi)膜炎臨床條件1、符合2項主要標準2、符合1項主要標準加3項次要標準3、符合5項次要標準確診IE的條件病理學條件可能為IE的條件

有IE的表現(xiàn)但不符合確診標準又不能排除可能為IE的條件有IE的表現(xiàn)排除IE的條件臨床表現(xiàn)符合其他疾病的診斷而不是IEIE臨床表現(xiàn)在應用抗生素小于或等于4天時已完全緩解應用抗生素小于等于4天，外科手術(shù)或活檢已無IE的病理證據(jù)排除IE的條件臨床表現(xiàn)符合其他疾病的診斷而不是IE感染性心內(nèi)膜炎課件感染性心內(nèi)膜炎課件鑒別診斷由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化而缺乏特異性，故鑒別診斷范圍較廣亞急性者，應與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤、腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者，應與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌所致敗血癥鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風濕熱鑒別診斷由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化而缺乏特異性，故鑒別診斷范圍預后prognosis除耐藥革蘭陰性桿菌和真菌外，大多數(shù)患者可獲得細菌學治愈；但近期和遠期病死率仍較高，病死率AIE20-50%，SIE為20%，治愈后5年存活率僅50%~90%。10%在治療后幾月或幾年將再次發(fā)病。預后prognosis除耐藥革蘭陰性桿菌和真菌外，大多數(shù)患者預防prevention易患因素

短暫性菌血癥

預防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體—肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌預防prevention易患因素短暫性菌血癥預防人工瓣膜治療treatment一、抗生素治療為最重要的治療。原則：早期、靜脈、大劑量、長療程、敏感、聯(lián)用。

SBT(serumbactericidaltiter)≥1:8

治療treatment一、抗生素治療治療treatment二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應癥

1、嚴重瓣膜返流致心力衰竭

2、真菌性心內(nèi)膜炎

3、雖用抗生素治療但是血培養(yǎng)持續(xù)陽或反復復發(fā)

4、雖用抗生素治療仍反訴發(fā)作大動脈栓塞伴超聲檢查證實有贅生物(≥10mm)

5、主動脈瓣受累致房室傳導阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫必須手術(shù)引流。手術(shù)關(guān)閉動脈導管未閉或室間隔缺損為治療所并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施。治療treatment二、外科治療治愈標準應用抗生素4-6周后體溫恢復正常，癥狀消失。在停用抗生素后第1、2和6周血培養(yǎng)均為陰性。治愈標準應用抗生素4-6周后體溫恢復正常，癥狀消失。出院后并發(fā)癥感染復發(fā)HF瓣膜手術(shù)的需要死亡出院后并發(fā)癥感染復發(fā)復發(fā)復燃：與先前事件