乳房疾病1編輯ppt乳房疾病

本章所需掌握內(nèi)容:乳房的檢查方法**

乳房腫塊的鑒別診斷要點***急性乳房炎的診斷***

急性乳房炎的預防**急性乳房炎的治療***

乳腺囊性增生病的診斷***

乳腺囊性增生病的處理**

乳癌的病理分型**

乳癌的臨床表現(xiàn)***

乳癌的轉移途徑***

乳癌的診斷方法***

乳癌的外科治療原則***

乳癌的預后**2編輯ppt解剖生理概要乳腺有腺葉(15—20)，腺小葉，乳管和腺泡組成，腺葉和乳管均以乳頭為中心呈放射狀排列。乳管靠近開口的1／3段略為膨大。Cooper韌帶。乳頭，乳暈，外上象限，外下象限，內(nèi)下象限，內(nèi)上象限，腋尾部。乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官。

3編輯ppt淋巴結引流：乳房大部份淋巴

腋窩淋巴結

鎖骨下淋巴結部份乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴結

鎖骨下淋巴結兩側乳房間皮下交通內(nèi)側乳房

肋間淋巴管

胸骨旁淋巴結乳房深淋巴網(wǎng)

腹直肌鞘

肝鐮狀韌帶4編輯ppt5編輯ppt腋區(qū)淋巴結的三個平面腋下組（胸小肌外側）：乳腺外側組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內(nèi)側鎖骨下靜脈淋巴結6編輯ppt7編輯ppt8編輯ppt乳房的檢查

一．視診1．一般檢查⑴不對稱則常是有病變所在。⑵局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷單側乳房表面靜脈曲張――晚期乳癌或乳房肉瘤。2．乳頭⑴乳頭偏位：牽向側有癌灶。⑵乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。⑶乳頭濕疹：癌細胞侵及乳頭皮膚。3．乳房皮膚⑴乳房皮膚紅腫――乳房炎癥。⑵乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫――炎性乳癌。⑶乳房皮膚“桔皮樣”外觀――癌細胞侵及乳房表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。9編輯ppt二．捫診了解乳房有無腫塊及性質。1．乳房檢查的順序：內(nèi)上→外上→外下→內(nèi)下→中央（乳頭、乳暈）區(qū)。2．腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則、硬度？邊界清楚？表面光滑？周圍組織粘連情況。3．腋窩淋巴結：四組：中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組。

記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動度。10編輯ppt三．特殊檢查

1．乳頭溢液⑴血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。⑶黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見于乳癌。⑷乳汁樣溢液――停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進。⑸漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。11編輯ppt2．乳房的X線檢查⑴鉬靶攝片良性病變――塊影密度均勻，周圍有透亮度高的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度高，邊緣毛刺狀，鈣化細小而密集。⑵平板靜電攝影：有邊緣加強效應。⑶乳管造影：乳管內(nèi)病變的性質。12編輯ppt3．活組織檢查組織學檢查是確定腫塊性質最可靠的方法。⑴活切病檢：有促進癌轉移的可能。⑵針吸細胞學檢查：80～90％。4．其它⑴液晶熱圖像：腫瘤的溫度高于正常組織。⑵B-US：⑶同位素32P掃描：13編輯ppt急性乳房炎

一．病因除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：1．乳汁淤積①

乳頭過小或內(nèi)陷；②

乳汁過多或吸奶過少；③

乳管不通。2．細菌侵入細菌→沿淋巴管侵入/經(jīng)乳管侵入。14編輯ppt臨床表現(xiàn)可分三期：瘀乳期、浸潤期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、WBC十DC升高，腋窩淋巴結腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動或穿刺有膿。15編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt切開引流示意20編輯ppt治療1．停哺乳，防治乳汁淤積：乙烯雌酚5mgTid。2．局部熱敷或理療。3．應用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺類藥物全身應用。4．膿腫切口引流：切口選擇：弧形切口：乳暈膿腫，乳房深部及乳房后膿腫。放射狀切口：乳房淺膿腫引流要點：麻醉要完善；低位、對口引流；溝通間隔，充分引流；記清引流條數(shù)目。21編輯ppt預防①糾正乳頭內(nèi)陷；②養(yǎng)成良好哺乳牙慣；③盡量排空多余乳汁；④預防乳頭損傷；⑤經(jīng)常清潔乳頭；⑥注意嬰兒口腔衛(wèi)生。22編輯ppt乳房囊性增生病

常見于25～40歲。增生發(fā)生于：腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成，腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴

張，小葉實質增生。病因與卵巢功能失調（黃體素分泌減少，雌激素呈相對增多所致）。有較多是的流產(chǎn)率，癥狀與月經(jīng)周期有關。臨床表現(xiàn)1．乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。2．乳房腫塊：常多發(fā)性、一側或雙側，結節(jié)狀，大小不一，腫塊結節(jié)狀質韌而不硬。3．乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。4．有2～3％惡變：應注意有無迅速增長或質地變硬的單個腫塊出現(xiàn)，一旦有，高度懷疑惡性可能。23編輯ppt治療無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年間可以自行緩解，多不需特殊治療。中藥逍遙散。雄激素、三苯氧胺。上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變時，應行活組織檢查：如上皮細胞增生顯著，可以行單純?nèi)榉壳谐g；證實有惡變時，則行乳房根治性切除術。24編輯ppt乳房纖維腺瘤

一．病因與雌激素作用活躍有關。18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。

二．臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質硬、光滑、活動。有惡變的可能。

三．手術切除，腫塊應常規(guī)送病檢。25編輯ppt乳管內(nèi)乳頭狀瘤

一．病理可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。

二．臨床表現(xiàn)1．乳頭血性溢液：2．局限性疼痛：當較大的腫瘤堵塞乳管時。3．可以經(jīng)乳管造影見有膨大的乳管。

三．處理因有6～8％病例發(fā)生惡變，應早期手術切除。1．在出血乳管內(nèi)插入探針，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。2．年齡大的婦女，可行單純?nèi)魏吻谐g。3．惡變時行乳癌根治術26編輯ppt乳癌

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤。在我國占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。

一．病因1．發(fā)病二個高峰期：45～49歲（更年期）和60～64歲。45～49歲與腎上腺皮質產(chǎn)生雌激素有關。60～64歲與腎上腺皮質產(chǎn)生雄激素有關。2．E1（雌酮）有明顯的致癌作用。E2、E3則有抗癌作用。3．與生育和哺育的關系：未生育、晚生育或未哺乳的乳癌發(fā)病率高。27編輯ppt二.病理類型乳腺癌有多種分型方法，目前國內(nèi)多采用以下病理分型。1．非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預后較好。2．早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌潤)，早期浸潤性小葉癌。此型仍屬早期，預后較好。3．浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好。4．浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌，浸潤性導管癌，硬癌，髓樣癌，單純癌，腺癌等。此型一般分化低，預后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80％，但判斷預后尚需結合疾病分期等因素。5．其他罕見癌。28編輯ppt三.轉移途徑1.局部擴展癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。2.淋巴轉移主要途徑有：①癌細胞經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結，然后侵入鎖骨下淋巴結以至鎖骨上淋巴結，進而可經(jīng)胸導管(左)或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉移。②癌細胞向內(nèi)側淋巴管，沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結，繼而達到鎖骨上淋巴結，并可通過同樣途徑侵入血流。以前一途徑為多數(shù)，根據(jù)我國各地乳腺癌擴大根治術后病理檢查結果，腋窩淋巴結轉移率約為60％，胸骨旁淋巴結轉移率為20％－30％。后者原發(fā)灶大多數(shù)在乳房內(nèi)側和中央?yún)^(qū)。癌細胞也可通過逆行途徑轉移到對側腋窩或腹股溝淋巴結。3．血運轉移以往認為血運轉移多發(fā)生在晚期，這一概念已被否定。研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳腺癌已有血運轉移。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠處轉移。最常見的遠處轉移依次為肺、骨、肝。29編輯ppt四.臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)是患側乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，腫塊質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一例，進而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，皮膚呈“桔皮樣”改變。乳腺癌發(fā)展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌塊固定于胸壁而不易推動。如癌細跑侵入大片皮膚，可出現(xiàn)多數(shù)小結節(jié)，甚至彼此融合。有時皮膚可潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。乳腺癌淋巴轉移最初多見于腋窩。腫大淋巴結質硬、無痛、可被推動；以后數(shù)目增多，并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘著。乳腺癌轉移至肺、骨、肝時，可出現(xiàn)相應的癥狀。30編輯ppt乳腺癌橘皮樣變31編輯ppt特殊類型乳癌1.炎性乳腺癌并不多見，特點是發(fā)展迅速、預后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。

32編輯ppt2.乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有搔癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結轉移。33編輯ppt特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’sdisease）34編輯ppt炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無腫塊35編輯ppt五.診斷詳細詢問病史及臨床檢查后，大多數(shù)乳房腫塊可得出診斷。但乳腺組織在不同年齡及月經(jīng)周期中可出現(xiàn)多種變化，因而應注意體格檢查方法及檢查時距月經(jīng)期的時間。乳腺有明確的腫塊時診斷一般不困難，但不能忽視一些早期乳腺癌的體征，如局部乳腺腺體增厚、乳頭溢液、乳頭糜爛、局部皮膚內(nèi)陷等，以及對有高危因素的婦女可應用一些輔助檢查。診斷時應與下列疾病鑒別：纖維腺瘤、乳腺囊性增生病、漿細胞性乳腺炎、乳腺結核。36編輯ppt乳癌的分期方法很多，現(xiàn)多數(shù)采用國際抗癌協(xié)會建議的T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結)、M(遠處轉移)分期法(1988年修訂)。0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0－1NlM0，T2N0－lM0，T3N0M0；Ⅲ期：T0－2N2M0，T3Nl－2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括Ml的任何TN。37編輯ppt六.預防乳腺癌病因尚不清楚，目前尚難以提出確切的病因學預防(一級預防)。但重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)(二級預防)，經(jīng)普查檢出病例，將提高乳腺癌的生存率。不過乳腺癌普查是一項復雜的工作，要有周密的設計、實施計劃及隨訪，才能收到效果。目前一般認為乳房鉬靶攝片是最有效的檢出方法。38編輯ppt七.治療手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫治療，以至晚近的生物治療，后者還被譽為乳腺癌治療的曙光。對病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結的患者，手術治療是首選。手術適應證為國際臨床分期的0、I、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有遠處轉移、全身情況差、主要臟器有嚴重疾病、年老體弱不能耐受手術者屬手術禁忌。39編輯ppt(一)手術治療1．乳腺癌根治術手術應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。該術式可清除腋下組、腋中組及腋上組三組淋巴結。2．乳腺癌擴大根治術即在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結的基礎上，同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(即胸骨旁淋巴結)。3．乳腺癌改良根治術有兩種術式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。4．全乳房切除術手術范圍必須切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術者。5．保留乳房的乳腺癌切除術手術包括完整切除腫塊及腋淋巴結清掃。術后必須輔以放療、化療。