輸血

1引言

1665年英國(guó)Lower犬----犬成功1667年法國(guó)Denis羊----人法、英禁止輸血150年1817年英國(guó)Blundell人----人成功開創(chuàng)輸血的新時(shí)代1821年血液抗凝研究1943年血液保存液21天1957年抗凝劑

28天

輸血是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要因素之一2

我國(guó)10多年前用血量800噸，現(xiàn)在每年用血量近5000噸臨床用血量急速上升，每年都保持著２０％左右的增幅我國(guó)年用血量節(jié)節(jié)攀升，但不必要的用血占相當(dāng)比例，用血缺口巨大體外循環(huán)、血液透析、局部灌注3輸血（Bloodtransfusion)全血成分血

血漿增量劑4對(duì)輸血的基本認(rèn)識(shí)能不輸就不要輸能少輸就少量輸能成分輸血就不輸全血能輸自體血就不輸異體血5主要內(nèi)容輸血的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)輸血的并發(fā)癥及防治自體輸血、成分輸血和血漿增量劑的使用血液保護(hù)新進(jìn)展6血液組成

血細(xì)胞成分晶體物質(zhì)溶液

血漿蛋白7輸血的作用補(bǔ)充血容量改善循環(huán)提高血漿蛋白提高凝血功能增進(jìn)免疫力增加攜氧能力提高手術(shù)成功率8輸血適應(yīng)癥急性出血（主要適應(yīng)癥）貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常9正常人體血容量

男性65~70ml/kg

女性60~65ml/kg

新生兒80~85ml/kg

血容量的變化=（失血后Hct-原Hct）/原Hct×體重（g）×7%10急性出血出血量/失血量＜10%晶+膠＜20%晶+膠+CRBC＞30%晶+膠+1/2CRBC+1/2全血＞50%晶+膠+全血+白蛋白+血小板外科出血輸血指征：（1）失血量>全身血量1/5（>20%），或收縮壓低于90mmHg11(2)衛(wèi)生部輸血指南：手術(shù)、創(chuàng)傷輸血Hb>100g/L,不必輸血Hb<70g/L，應(yīng)靠考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L，根據(jù)病人代償能力，一般情況和臟器病變情況而決定是否輸血急性大出血，出血量>全身血量30%，可輸全血和濃縮紅細(xì)胞各半12(3)失血量/總血量，綜合考慮Hb、HCT失血量<總血量10%，不輸血10~20%(500~1000ml)，根據(jù)生命體征，參照Hb、HCTHCT如無(wú)明顯變化，晶體、膠體、代血漿20~30%(1000~1500ml)，血壓波動(dòng)，HCT↓，（HCT臨界值30~35%），加用濃縮紅細(xì)胞（CRBC），原則上輸血量<30%不輸全血>30%,輸CRBC、全血、血漿13貧血或低蛋白血癥貧血Hb<70g/L輸CRBC→

術(shù)前病人：Hb維持在100g/L左右慢性貧血病人的輸血適應(yīng)證：心率＞100次/分；精神狀態(tài)改變；具有心肌缺血的證據(jù)；輕微活動(dòng)后眩暈、氣短；直立性低血壓。14重癥感染膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染；建議輸入各種血漿蛋白濃縮粒細(xì)胞等15凝血異常血友病輸抗血友病球蛋白

纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑血小板減少性紫癜輸濃縮血小板16輸血途徑靜脈輸血較大的淺表靜脈（常用）

中心靜脈深靜脈穿刺、常用于大手術(shù)或大量失血?jiǎng)用}輸血風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞和肢體缺血17血液過(guò)濾細(xì)胞聚集物纖維蛋白塊18速度

一般情況成人5毫升/分鐘老人或心臟病人1毫升/分鐘小兒10滴/分鐘大量出血休克快速輸注血容量正常的貧血患者200～400毫升/次

19注意事項(xiàng)

輸血前仔細(xì)核對(duì)交叉配血直接配血：受血者RBC與供血者血清間接配血：受血者血清與供血者RBC

20交叉配血結(jié)果與能否輸血直接配血間接配血能否輸血++不能+-不能--能-+慎重少量慢輸21保存時(shí)間（就紅細(xì)胞而言）保存期末的血輸入24小時(shí)后，紅細(xì)胞的存活率在70%以上常用抗凝劑：

CPD（枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖）2～8℃21天，加腺苷35天

ACD（酸性枸櫞酸鹽葡萄糖）21天22血液預(yù)熱

血液溫度<32℃

熱水溫度≤38℃

除生理鹽水外，不能加入任何藥物觀察輸血病人有無(wú)不良反應(yīng)輸血后，血袋應(yīng)保留2小時(shí)23血液中不加入任何藥物，以免發(fā)生凝血和溶血24輸血過(guò)程中注意觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色25大量輸血指一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)5000ml。引起代謝的變化A、低體溫：大量快速的輸入冷藏血引起B(yǎng)、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉，大量輸入可引起堿中毒；一過(guò)性的代謝性堿中毒。C、枸櫞酸中毒:離子鈣被過(guò)分結(jié)合所致；低血鈣表現(xiàn)D、2、3-DPG的變化：長(zhǎng)時(shí)間存放導(dǎo)致其降低，Hb的氧釋放量降低E、凝血功能的變化：血小板活性喪失26輸血并發(fā)癥

及其防治27一、免疫相關(guān)性輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR)過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷相關(guān)移植物抗宿主病免疫抑制28非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR)最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥之一發(fā)生率約為2％29主要表現(xiàn)與輸血有關(guān),但不能用任何其他原因解釋的體溫升高。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，多在輸血后1小時(shí)發(fā)生，持續(xù)1～2小時(shí)后逐漸緩解。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。30原因

免疫反應(yīng)（反復(fù)多次輸血，產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體或血小板抗體引起）致熱源引起細(xì)菌污染31治療

癥狀較輕者，先減慢輸血速度病情嚴(yán)重者，停止輸血藥物：發(fā)熱時(shí)，用阿斯匹林，首次1克，后每小時(shí)1次、共三次寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪25毫克或哌替啶50毫克32發(fā)熱反應(yīng)常用藥33預(yù)防嚴(yán)格消毒控制致熱原對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和單核細(xì)胞的成分血(如洗滌紅細(xì)胞)

34過(guò)敏反應(yīng)原因不明，可能是抗原抗體反應(yīng)或是一種蛋白質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象多在輸血即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，也可在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生35臨床表現(xiàn)皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過(guò)敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡36過(guò)敏反應(yīng)37治療病情輕時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息38預(yù)防有過(guò)敏史者，輸血前半小時(shí)口服抗過(guò)敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素對(duì)檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細(xì)胞(其中不含免疫球蛋白)有過(guò)敏史者不宜獻(xiàn)血獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食39溶血反應(yīng)最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥后果嚴(yán)重，死亡率高40人類兩套血型系統(tǒng)ABO系統(tǒng)根據(jù)RBC膜上凝集酶原A、B區(qū)分

ABABO

四型

Rh系統(tǒng)陽(yáng)性

99%41臨床表現(xiàn)

典型癥狀：病人輸入十幾毫升血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭42延遲性溶血反應(yīng)：

多因Rh血型系統(tǒng)不和引起，發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低

43原因絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng)少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血少數(shù)輸入有缺陷的紅細(xì)胞可引起非免疫性溶血，如血液貯存、運(yùn)輸不當(dāng)、輸入前預(yù)熱過(guò)度，血液中加入高滲、低溶性溶液或?qū)t細(xì)胞有損害作用的藥物受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞誘發(fā)溶血44治療立即停止輸血、確診并觀察病情觀察血漿色澤，正常為澄明黃色輸入異型血8～10ml，即為粉紅色澤觀察尿量，尿Hb測(cè)定重新化驗(yàn)45抗休克：擴(kuò)容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素保護(hù)腎功能：5%NaHCO3堿化尿液，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管堵塞，補(bǔ)足血容量時(shí)，使用20%甘露醇或速尿等利尿加速游離血紅蛋白排出、血液透析（尿少、無(wú)尿或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡防止DIC：肝素血漿交換治療46預(yù)防加強(qiáng)輸血、配血過(guò)程中的核查工作嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度盡量行同型輸血

47二、非免疫相關(guān)性輸血反應(yīng)循環(huán)超負(fù)荷細(xì)菌污染反應(yīng)輸血對(duì)肝臟的影響48循環(huán)超負(fù)荷常見(jiàn)于心功能低下老年幼兒低蛋白血癥病人49臨床表現(xiàn)急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞大量濕性羅音胸片可見(jiàn)肺水腫表現(xiàn)50原因

輸血速度過(guò)快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負(fù)擔(dān)能力原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加

51治療立即停止輸血吸氧利尿以除去過(guò)多的體液強(qiáng)心劑52預(yù)防

對(duì)有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜53細(xì)菌污染反應(yīng)

54臨床表現(xiàn)依細(xì)菌種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC

煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭55原因

由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無(wú)菌技術(shù)有漏洞而致污染56治療立即中止輸血，行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色細(xì)菌檢查有效的抗生素治療與抗休克治療。57預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌制度血液定期按規(guī)定檢查58三、疾病傳播肝炎艾滋病(AIDS)人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型梅毒瘧疾其它59預(yù)防檢查獻(xiàn)血源杜絕傳染病人及可疑者獻(xiàn)血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證鼓勵(lì)自體輸血嚴(yán)格生產(chǎn)過(guò)程中的無(wú)菌操作60自體輸血（自身輸血）自身輸血——收集自體血液或術(shù)中失血，在需要時(shí)再輸還給本人優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)②無(wú)傳染疾病的危險(xiǎn)注意事項(xiàng)：①無(wú)菌操作②加入抗凝劑

③回收裝置的進(jìn)一步改進(jìn)61自體輸血預(yù)存自體庫(kù)存血稀釋式自體輸血回收式自體輸血62預(yù)存自體庫(kù)存血

擇期手術(shù)前一個(gè)月，可每周采400ml血，最多4次，將血以液態(tài)全血(最長(zhǎng)35天)或濃縮紅細(xì)胞形式低溫(-80℃)保存(可達(dá)8年)，留待手術(shù)或需要時(shí)回輸。每日需補(bǔ)充鐵劑和給予營(yíng)養(yǎng)支持治療63預(yù)存自體庫(kù)存血回輸適應(yīng)癥1擇期手術(shù)2稀有血型尤其適用3Hb>10g/dl、血漿總蛋白>6g/dl

64血液稀釋回輸

麻醉前開放一條靜脈采血，同時(shí)從另一靜脈補(bǔ)充血漿增量劑以置換采集的血量取血量不超過(guò)總血容量的20％～30％，取血速度約200ml／5min需要時(shí)可按后采的血先輸?shù)脑瓌t回輸65回收式自體輸血用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過(guò)濾后回輸回輸總量以不超過(guò)3500ml為宜需適量補(bǔ)充新鮮冷凍血漿66適用范圍1）胸、腹腔內(nèi)出血2）出血量＞1000ml的大手術(shù)3）術(shù)后6小時(shí)以內(nèi)的引流血液需擁有血液回收機(jī)收集失血，經(jīng)自動(dòng)處理去除血漿和有害物質(zhì)后的到的濃縮紅細(xì)胞，再進(jìn)行回輸。67自體輸血禁忌癥1血液已受污染(膿、菌、尿、腫瘤細(xì)胞)2合并心、肺、肝功能不全者

3原有出凝血障礙

4貧血

5胸、腹腔開放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在體腔中存留過(guò)久者68血液成分制品和生物工程制品

69成分輸血的優(yōu)點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)，療效加強(qiáng)減少輸血并發(fā)癥一血多用，節(jié)約用血利于保存70適應(yīng)癥血容量正常的慢性貧血病人低血容量已被糾正的急性貧血病人心功能不全或心力衰竭的貧血病人年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人需要長(zhǎng)期和反復(fù)輸血的病人71適應(yīng)癥

由于以往輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的病人因血漿蛋白致敏引起荀麻疹反應(yīng)，甚至重度過(guò)敏反應(yīng)的病人可能施行骨髓移植或其它器官移植的病人

72血液成分制品和生物工程制品

血液成分制品生物工程制品73紅細(xì)胞制劑濃縮紅細(xì)胞(CRBC)：生理鹽水懸浮紅細(xì)胞。主要用于需補(bǔ)充紅細(xì)胞的各種貧血，而且容積小且效果好特殊紅細(xì)胞制劑適用于:多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的貧血病人去白細(xì)胞的紅細(xì)胞(LPRBC)洗滌紅細(xì)胞(WRBC)還適用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對(duì)血漿有過(guò)敏反應(yīng)的貧血病人74白細(xì)胞制劑主要有濃縮白粒細(xì)胞(leukocyteconcentrate)用于嚴(yán)重感染但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用75血小板制劑有手工制備濃縮血小板(plateletsconcentrate-l，PC-1)和機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2)兩種可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫(kù)存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者成人輸注2袋血小板1小時(shí)后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L76血漿成分

新鮮冷凍血漿（FFP)

冷凍血漿

(FP)冷沉淀(Cryo)多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫(kù)存血后的出血傾向

血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及vonWille—brand病

血友病或因FⅧ和FⅤ缺乏引起的出血病人特別需要

77新鮮冷凍血漿

(freshfrozenplasma，F(xiàn)FP)是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于—20～—30℃保存的血漿含有全部凝血因子（Ⅷ因子和V因子及部分纖維蛋白原）適用于血友病或Ⅷ因子和V因子缺乏引起的出血78冷凍血漿

(frozenplasma，F(xiàn)P)

是FFP4℃下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的血漿制品含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子（Ⅷ因子和V因子）一次用量不宜超過(guò)1000ml，否則需加用FFP

79冷沉淀

(cryoprecipitate，Cryo)是FFP在4℃融解時(shí)不融的沉淀物含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和FⅧ(80—120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子)

80血漿蛋白成分人血清蛋白：5%、20%、25%免疫球蛋白濃縮凝血因子81血漿蛋白成分人血清蛋白：5%、20%