工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化（微型三級(jí)）自評(píng)報(bào) 告企業(yè)名稱行業(yè)企業(yè)類別 自評(píng)得分自評(píng)等級(jí)三級(jí)（微型）自評(píng)日期 是否在企業(yè)內(nèi)部公示□是□否是否申請(qǐng)定級(jí)□是□否自評(píng)類型□初評(píng)□復(fù)評(píng)目錄申請(qǐng)企業(yè)情況表企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書××市工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告審核意見表××市工貿(mào)行業(yè)小微企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分匯總表企業(yè)自評(píng)問題點(diǎn)扣分匯總及原因說明企業(yè)自評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)問題及整改報(bào)告企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件申請(qǐng)延期企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化證書復(fù)印件企業(yè)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)名單（具有社保局蓋章）企業(yè)工廠平面布置圖、生產(chǎn)工藝流程圖和主要原輔料材料清單企業(yè)重要設(shè)備設(shè)施安全操作規(guī)程文件及重要設(shè)備設(shè)施清單企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制文件、安全生產(chǎn)規(guī)章制度（制度和規(guī)章清單）企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量及風(fēng)險(xiǎn)控制措施臺(tái)賬（沒有涉及請(qǐng)說明原因）企業(yè)重大危險(xiǎn)源報(bào)備資料（或無重大危險(xiǎn)源聲明）企業(yè)重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及管控明細(xì)清單（提供3-5個(gè)點(diǎn)）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全培訓(xùn)合格證書復(fù)印件企業(yè)特種作業(yè)人員、特種設(shè)備操作人員清單及資格證書復(fù)印件、特種設(shè)備定期檢測(cè)報(bào)告清單及報(bào)告復(fù)印件（有則提供，無則聲明，且在有效期內(nèi)）企業(yè)部分新進(jìn)員工三級(jí)教育培訓(xùn)的檔案資料（含培訓(xùn)人員簽到表、2張培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)彩印照片、三級(jí)教育培訓(xùn)卡及考核等資料）；復(fù)評(píng)企業(yè)提交近半年內(nèi)開展的從業(yè)人員安全培訓(xùn)檔案資料及抽取一至二份三級(jí)教育培訓(xùn)檔案資料附在自評(píng)報(bào)告順安碼系統(tǒng)上報(bào)隱患的企業(yè)基本信息欄網(wǎng)頁截圖企業(yè)重要設(shè)備設(shè)施、場(chǎng)所安全警示標(biāo)志照片（2張以上、彩?。?，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所不同方位全景照片（2張以上、彩?。┗厩闆r企業(yè)名稱住所類型□國有 □集體 □民營 □私營 □合資 □獨(dú)資 □其它安全管理機(jī)構(gòu)法定代表人電 話聯(lián)系人電 話如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：企業(yè)規(guī)模般 型 型風(fēng)險(xiǎn)分類(可多選)煉 氣 冷 業(yè)爆 劑□存在人員密集工作場(chǎng)所□無上述任何情形中介幫扶機(jī)構(gòu)參與情況中介幫扶機(jī)構(gòu)（蓋章）幫扶本企業(yè)工程師姓名幫扶本企業(yè)工程師電話企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組成員自評(píng)小組組成姓名所在部門職稱/職務(wù)電話簽 名組長成員23按照國家對(duì)規(guī)模以上和規(guī)模以下企業(yè)的劃分要求，我單位員工總數(shù) 額 為2020）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（法人）簽名：年 月 日企業(yè)概況。企業(yè)生產(chǎn)安全事故情況（本自評(píng)年度內(nèi)）。企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作取得成效。自評(píng)打分表（得分情況、扣分項(xiàng)目）及整改完成情況。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書（申請(qǐng)定級(jí)的企業(yè)提交）。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書111：年 月 日

企業(yè)名稱聯(lián)系人及電話申請(qǐng)等級(jí)申請(qǐng)類型（初評(píng)/復(fù)評(píng)）企業(yè)地址聯(lián)系人及電話定級(jí)組織單位××市順德區(qū)安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)聯(lián)系人及電話翁小姐075722383335-863我單位標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)采用標(biāo)準(zhǔn)的名稱：企業(yè)蓋章：年 月 鎮(zhèn)（街）應(yīng)急管理部門資料符合性審查意見：經(jīng)