精神分裂癥共病抑郁：五大問(wèn)題出現(xiàn)于精神分景下的抑郁癥狀是對(duì)Kraepelin二分法的挑戰(zhàn)。作為精神分裂癥最高的精神障礙，抑郁癥與患者的許多結(jié)局相關(guān)，須充分重視。鑒于此，英國(guó)的研究RachelUptegrove等對(duì)近期證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，闡述了精神共病抑郁的患病率、意義、可能的病因及所帶來(lái)的治療挑戰(zhàn)，研715日在線發(fā)表于SchizophreniaBulletin》IF7.757：患病率？報(bào)告顯精神分裂癥患者的抑郁患病率約為40%；然而，疾病所處階段（早期vs慢性期）及狀態(tài)（急性或精神病發(fā)作后）均可影響該比例。作期內(nèi)，抑郁障礙患病率可高達(dá)60%，而精神病發(fā)作后中至重度發(fā)生率則較多變，可從慢性期的20%至首次發(fā)作治療后的50%。精神病超（UHR）患者報(bào)告「共病」軸Ⅰ診斷的比例頗高，其中超過(guò)40%達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)焦其他心境癥狀。精神分裂癥抑病率的縱向調(diào)查，高達(dá)80%患者在疾病早期經(jīng)歷了1次以上具有臨床意義的抑郁發(fā)作，說(shuō)明橫斷面調(diào)查明顯低估了真實(shí)的患病率。長(zhǎng)期以來(lái)由于人為精神分裂癥是「感性」精神分裂癥患者的抑郁直難以歸類(lèi)，為此還擴(kuò)大了定義，并發(fā)了新的診斷名稱(chēng)，如分裂情感性。DSM-5中，分裂情感性障礙必須在缺少主要心境事件發(fā)作的情況持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間的妄想或幻覺(jué)，并整個(gè)病程的大部間內(nèi)存在心境障狀。重要性？歷史上曾觀點(diǎn)認(rèn)精神分裂癥患者存境癥狀是預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素情感癥狀更多的患者在精神病譜系模型易發(fā)展為雙相障礙，而非缺陷性我封閉的結(jié)局。然而，也有證據(jù)表明抑郁與精神分裂癥患者更差的疾病結(jié)局相關(guān)：例如，抑郁是造分裂癥自殺死亡的最主要原因，對(duì)于功復(fù)及生活質(zhì)量也帶來(lái)長(zhǎng)期不利影響。Coley等報(bào)告稱(chēng)，共病抑的精裂癥患者更易復(fù)安全問(wèn)題更嚴(yán)重（暴力、被捕、受害、自殺），物質(zhì)依賴(lài)/濫用相關(guān)問(wèn)題更顯著，生活滿意理功能、家庭關(guān)系及用藥依從性均更差他若干研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。此外，抑郁與從UHR到首次精神病發(fā)作（FEP）的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)升高也有關(guān)聯(lián)，表明抑郁癥可能預(yù)示著較差的預(yù)后。然而，這一關(guān)聯(lián)性并不簡(jiǎn)單，目前仍缺乏可靠證據(jù)系。抑郁與陰性如何鑒別？抑郁癥是種以冷情緒低落及社會(huì)退特征的障礙。貝克提出的「抑三聯(lián)征」為「生活無(wú)意義，未來(lái)無(wú)希望我無(wú)價(jià)值」（lifeispointless,thefturehopelessndtheselfisorthless）。此前，精神分裂癥抑郁的現(xiàn)象學(xué)并未被深入。最近證據(jù)表明，自我污羞恥感升高了患者從妄想信念中恢復(fù)自想的難度，且核心動(dòng)機(jī)缺乏，而不是其他更「生物性」的，如清晨早醒、情緒癥狀重夜輕或食欲下降。Calgary神分裂癥抑郁量表CDSS）被廣泛用于評(píng)估非陰性癥狀的抑郁癥狀，其側(cè)重于個(gè)體關(guān)于絕望、內(nèi)疚及自殺觀念觀報(bào)告，而不同于其他抑郁量表的激越、快感缺失及偏執(zhí)。應(yīng)用CDSS通常建立在對(duì)原發(fā)及繼發(fā)狀的鑒別基礎(chǔ)上。繼發(fā)性癥狀（特別是無(wú)活力、言語(yǔ)少及情感平淡）可作為抑郁癥的結(jié)果出現(xiàn)，但仍有許多特征癥與陰性癥狀所共有的，如社交退縮、快樂(lè)的能力下降（快感缺失）及動(dòng)。對(duì)于快感失，近區(qū)分為動(dòng)機(jī)性快感（缺乏獎(jiǎng)勵(lì)的動(dòng)機(jī)）與消費(fèi)性快感缺失（缺的應(yīng)答或快樂(lè)體驗(yàn)）。其中，消費(fèi)性快感更可郁癥有關(guān)，而動(dòng)機(jī)性快感缺失則更常表原發(fā)陰性癥狀Strauss等認(rèn)為，快感缺失定義為體驗(yàn)快樂(lè)的能力下降，而應(yīng)是個(gè)體報(bào)告未來(lái)或過(guò)去的積極情感時(shí)，表現(xiàn)出快樂(lè)感的認(rèn)知不協(xié)減少享樂(lè)行為或負(fù)面情緒增多。這與抑在癥狀層面上有著很大的相似性，因此，國(guó)立衛(wèi)生研究院RDoC框架建議，對(duì)所有診斷中的快感缺失進(jìn)行。病因？Bircwood認(rèn)為精神分裂癥共有三種不同的場(chǎng)景：原發(fā)于精神病的抑郁癥，精神病診斷及其帶來(lái)的社會(huì)地位影響的反應(yīng)，以及童年期有力證據(jù)。創(chuàng)傷、忽視及社會(huì)逆境同樣精神分裂癥及許多神障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此抑郁可能是一診斷的癥狀。近期證據(jù)示，首神分裂癥及首發(fā)情精神病的腦結(jié)構(gòu)變化相似，盡分裂癥中漸進(jìn)性島葉灰質(zhì)損失可能更為。在精神分裂癥患觀察到的應(yīng)激反應(yīng)可能與炎癥及腦結(jié)構(gòu)有關(guān)。另外，單相抑郁患者存在海馬灰質(zhì)體積（GMV）的減少，且與疾病持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也見(jiàn)于精神分裂癥；炎癥相關(guān)的腦源性營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）作用可能介導(dǎo)了這一效。有證據(jù)顯，與抑發(fā)病相關(guān)的炎癥標(biāo)及神經(jīng)素的水平變化也常見(jiàn)于精神分裂癥，Noto近期該類(lèi)患的IL-6IL-4IL-10TNF-α水平均顯著升高。因此，抑癥（作神病的核心維度之不僅解某些某些心境障礙與精癥在生物學(xué)上的共性，也為精神分裂癥了潛在的學(xué)途徑。如何治療？盡管精神裂癥共郁日益被視為心理上的癥但臨床上仍需接受充分治療。15年前Siris為減少抗精神病藥劑量，或換用非典型抗精神可減少精神分裂癥共病抑郁的發(fā)生。然盡管如今非典型抗藥已被廣泛應(yīng)用，共病抑郁癥的患病率高不下，自殺率也，因此仍有必要多的治療方案。早期精神中，針郁癥的治療可潛在輕患者、降低自殺風(fēng)險(xiǎn)及改善局，但現(xiàn)有治療方法的有效性程度仍不。對(duì)于單相抑郁CBT及抗抑郁藥是主要的推薦治療手新的英國(guó)NICE指南也將其推于精神分裂癥抑郁癥的治療持這一觀點(diǎn)的證據(jù)仍非常有限。精神病的認(rèn)知行為療法CBT）是近年來(lái)十分熱門(mén)的研究課題，但主性癥狀有效，目前尚無(wú)將抑郁癥狀作為轉(zhuǎn)歸的精神分裂CBT療效研究。結(jié)語(yǔ)精神分裂共病抑若個(gè)可能的發(fā)病通其中某被深入研究。這一疾病挑戰(zhàn)了以往及現(xiàn)有的分層診斷系統(tǒng)，如已表明精神分裂癥相當(dāng)常見(jiàn)，那么應(yīng)如何鑒別精神病性抑分裂情感性障礙？很顯然，郁癥與分裂癥并非共病那單，其關(guān)聯(lián)可能更為深刻。然前仍缺乏對(duì)精神分裂癥抑郁治療的有效，可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)有效干預(yù)及預(yù)防的機(jī)會(huì)。未來(lái)的研究重點(diǎn)是驗(yàn)證常規(guī)抗抑郁治療在這一的有效性，并盡快實(shí)現(xiàn)降低自殺風(fēng)險(xiǎn)、患者痛苦。附：《中精神分防治指南》（第二針對(duì)精裂癥抑郁癥狀的治療推薦1.藥物治療1）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：對(duì)于有抑郁癥狀的精神分裂癥患者采用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的療可以減少抑郁癥狀，但三環(huán)類(lèi)抗抑郁作用嚴(yán)重且有撤藥反應(yīng)，目前不作為首選用藥。2）新型抗抑郁藥：在SSRI類(lèi)抗抑郁中，舍林50mg/d作為首選藥物合并病藥物治療精神分裂癥的抑狀是安全有效的（證據(jù)類(lèi)別A，推薦1級(jí)）。NaSSA類(lèi)：米氮平30mg/d對(duì)精神分裂癥狀有改善作用（證據(jù)類(lèi)別B，推薦2。3）鋰鹽：有關(guān)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用碳酸鋰治療的研究大多集中在急性，而很少用于慢性維持期?？偟膩?lái)說(shuō)，精神分裂癥的精神郁或精神病伴有抑郁癥狀，合用抗抑郁效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰。4）第二代抗精神病藥：在精神分裂癥急性期，抑郁癥狀隨著陽(yáng)性癥狀的緩解而有證據(jù)顯示第二代抗精神病藥在治療伴抑郁癥狀方面較第一代更有效。在鞏固期段，首神分裂癥患者相比發(fā)作的分裂癥患者更容易出現(xiàn)間的抑郁。針對(duì)這兩種情況，使用第二精神病藥治療均有且第二代抗精神病藥也可有效改善慢性分裂癥患者的抑郁癥狀。2.心理治療心理干預(yù)別是認(rèn)為治療對(duì)于精神分的抑郁也是有效的。最近幾年量的研究報(bào)道了認(rèn)知－行為干預(yù)在精神障礙中的應(yīng)用Cochrane的匯總分析也顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括藥物治療）外增加認(rèn)知干預(yù)，不但能減輕精神癥狀，而