美.式.輯南昌市精神疾病專科臨床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)管理（一）總分值：2分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值患者、患者身份標(biāo)識(shí)； 5身份、患者身份核查；標(biāo)識(shí)、ME前患者身份核查；及、腕帶使用；核查、職能部門對(duì)患者身份核查執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管；患者、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)5

扣分理由醫(yī)院未使用唯一患者身份標(biāo)識(shí)扣分；、關(guān)鍵流程、環(huán)節(jié)無(wú)患者身份核查（檢查、檢驗(yàn)、治療）缺一個(gè)扣0；、ME前無(wú)患者身份三方核查扣分；、未使用腕帶扣0；、無(wú)職能部門監(jiān)管扣分；、各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估扣0；評(píng)病情行評(píng)估全面了解和掌握患者精神 扣0（疾病特點(diǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)及軀體狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病情險(xiǎn)評(píng)評(píng)估；估、根據(jù)評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況采取恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)防范處置措施；、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院過(guò)程中伴發(fā)軀體疾病需及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估；、職能部門對(duì)患者病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行監(jiān)管；危急、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室有危急5值報(bào)值報(bào)告制度及登記；告各臨床病區(qū)對(duì)危急值處置恰當(dāng)、及時(shí)；、職能部門對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管；醫(yī)療、無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)； 5安全、無(wú)醫(yī)療糾紛；、未發(fā)生醫(yī)療事故；、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告

評(píng)估、用藥評(píng)估、療效評(píng)估、護(hù)理等級(jí)評(píng)估等）評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況不符扣0；、上級(jí)醫(yī)師對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，未執(zhí)行扣分；、無(wú)防范處置措施扣分；防范處置措施與評(píng)估結(jié)果不符扣0；病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院過(guò)程中伴發(fā)軀體疾病未及時(shí)再評(píng)估扣0；、無(wú)職能部門監(jiān)管扣分；、各臨床病區(qū)醫(yī)技科室未嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度扣分；、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記不規(guī)范扣0；各臨床病區(qū)對(duì)危急值結(jié)果未及時(shí)處置或處置不恰當(dāng)扣0；無(wú)職能部門對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)管扣分；、每發(fā)生一起醫(yī)療差錯(cuò)扣0；、醫(yī)療差錯(cuò)每引發(fā)一起醫(yī)療糾紛，賠償金額萬(wàn)元以內(nèi)扣分，1元扣分，5萬(wàn)元以上，1萬(wàn)元以下扣分，1萬(wàn)元以上不得分；、經(jīng)鑒定為醫(yī)療責(zé)任事故扣分；、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告不符合規(guī)范扣0無(wú)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告機(jī)制扣1分；業(yè).料.理美.式.輯病案管理（二）總分值：2分項(xiàng)目 質(zhì)量要求病歷、主訴、現(xiàn)病史、體檢記錄完

標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由分值15、主訴使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)、超過(guò)2個(gè)字，現(xiàn)病書(shū)寫(xiě)整規(guī)范；2小時(shí)內(nèi)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房

史、體檢不能提供依據(jù)及鑒別診斷依據(jù)扣1分；記錄；、按規(guī)定完成死亡病歷記錄；、病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄需完整及時(shí)；ME療前討論及治療后病

、2小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣分；死亡病歷無(wú)搶救及死亡討論記錄或記錄不規(guī)范扣分；、病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄缺項(xiàng)，每項(xiàng)扣0；記錄不及時(shí)扣分；程記錄完善有ME前討論， 扣分；有病人家屬簽字同意開(kāi)展MECT ME療前無(wú)討論記錄及治療后病程記錄治療；開(kāi)展ME療前原則上 扣分，無(wú)術(shù)前討論扣分，ME療無(wú)病需完成心電圖血常規(guī)生化等 扣分；治療前未完成心電檢查；、晚班及節(jié)假日值班醫(yī)師處理病人應(yīng)及時(shí)記錄；主要疾病診斷準(zhǔn)（ICD10

圖、血常規(guī)、生化等檢查扣分。、晚班節(jié)假日處理病人，病程中無(wú)記錄扣1分；、主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏扣分；無(wú)上級(jí)有上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷治療進(jìn)行核 扣分；查；、未取得醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師不得代寫(xiě)（代簽）病歷；、首次病程記錄應(yīng)小時(shí)內(nèi)完

、得代）的病歷（包括入院錄、首次病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡一成； 扣分；1病重病危病人應(yīng)及時(shí)下達(dá) 、首次病程記錄未按時(shí)按要求完成扣分；病重、病危醫(yī)囑及通知；1新入院病人應(yīng)連續(xù)三天記錄病程；1住院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。13既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史不得缺項(xiàng)；14住院3天以上需有階段小結(jié)；1首次病程記錄應(yīng)有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；16轉(zhuǎn)科病人應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄；17各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范；1首頁(yè)楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)

1、病重、病危病人未及時(shí)下達(dá)病重、病危醫(yī)囑及通知扣分；1新入院病人三天無(wú)連續(xù)病程記錄扣分，明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣分，缺少藥物使用的適應(yīng)癥或更換原因記錄扣分；1住院三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)扣分，無(wú)分析或診療意見(jiàn)扣0，1、既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史每缺一項(xiàng)扣0；14住院3天以上無(wú)階段小結(jié)扣0；1、首次病程記錄病例特點(diǎn)歸納方法不正確扣分，不完整扣0，診斷依據(jù)不充分扣分鑒別病種選擇不當(dāng)扣分主要治療完整；19病歷中應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名；

計(jì)劃或措施缺一項(xiàng)扣分，針對(duì)性不夠扣1分。業(yè).料.理美.式.輯2、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等文字使用正確；2、病歷書(shū)寫(xiě)不得拷貝；

1、轉(zhuǎn)科病人無(wú)轉(zhuǎn)科記錄扣0；1、各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范扣0；2、病歷應(yīng)按規(guī)定歸檔； 1、首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全扣0.5分；1、病歷中上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽名扣0；2、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤扣0.5分；2、病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)拷貝現(xiàn)象扣分；2、病歷未按規(guī)定歸檔扣0。（急）門診病歷封面內(nèi)容填寫(xiě)完整；5診病歷、初診或復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)完管理整；、初診病人需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查；、2次門診未明確診斷必須進(jìn)行門診討論；

、門診病歷封面內(nèi)容填寫(xiě)不全扣0；、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)不全扣分；、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)不全扣0；、初診病人未進(jìn)行詳細(xì)體格檢查扣分；、次門診未明確診斷并未進(jìn)行討論者，發(fā)現(xiàn)次扣0。臨床診療管理（三）總分值：3分項(xiàng)目 質(zhì)量要求三級(jí)、落實(shí)一、二、三級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)師；查房各級(jí)醫(yī)師應(yīng)保證查房時(shí)間和制度；上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄應(yīng)及

標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由分值10、一、二、三級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)一次扣分；、三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范、醫(yī)師站位不正確、二意； 扣分；查房期間不得擅自離開(kāi)病區(qū) 、各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間不能保證扣1分；查；、嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，提。上級(jí)醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的；

發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致不良后果扣分；、上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄未及時(shí)簽字一次扣0；、查房期間外出或接待門診病人扣分。、上級(jí)醫(yī)師未進(jìn)行診斷、治療核查扣分；核查不規(guī)范扣0；接、交班記錄本記錄規(guī)范；制、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病情進(jìn)行交

5交班記錄本記錄不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單扣0.5分；度；新病人交班內(nèi)容病情及病人；、晚班、節(jié)假日處理病情應(yīng)在；、危重癥病人落實(shí)床頭交班。

、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病情未進(jìn)行交班扣分；、新病人交班內(nèi)容病情及病人特點(diǎn)與患者實(shí)際情況不符扣0；、晚班、節(jié)假日處理病情交班本上無(wú)記錄扣0；、危重癥病人未落實(shí)床頭交班扣0。業(yè).料.理美.式.輯難疑難及危重癥應(yīng)及時(shí)向上級(jí)5疑難及危重癥未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)扣分；例；論治療四周以上病情無(wú)明顯好；、疑難病例討論本記錄規(guī)范；開(kāi)展疑難病例討論的病歷?。豢剖乙呻y病例討論應(yīng)積極發(fā)。臨床醫(yī)院按衛(wèi)生行政部門規(guī)定制路徑定并實(shí)施臨床路徑；管理臨床病區(qū)按要求對(duì)相應(yīng)的病種實(shí)施臨床路徑；各科室對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況實(shí)行嚴(yán)格管理；職能部門對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)管；

、治療四周以上病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或未進(jìn)行疑難討論扣0；、疑難病例討論本記錄不規(guī)范扣0；、開(kāi)展疑難病例討論的病歷病程中無(wú)記錄扣0；、科室疑難病例討論兩次以上無(wú)發(fā)言記錄扣0。5醫(yī)院有健全的臨床路徑制定及管理制度；不健全扣0；沒(méi)有扣分；、醫(yī)院制定及實(shí)施的臨床路徑符合衛(wèi)生行政部門的要求；不符合0；、各臨床病區(qū)實(shí)施的臨床路徑符合衛(wèi)生行政部門的要求；不符合扣少種扣0.5；，扣分；扣扣0.5；、職能部門對(duì)各病區(qū)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)無(wú)監(jiān)管扣分；管理不符合規(guī)范扣分；未定扣分；殊、；5；療、； 扣分；管理制度不規(guī)范扣0.5理進(jìn)；首診、收治到科室的病人不得推5負(fù)責(zé)諉；制門診醫(yī)師接診初診病人應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真檢查及書(shū)寫(xiě)病歷；轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程及記錄規(guī)范；、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯。

分；無(wú)治療及操作規(guī)范扣分；操作規(guī)范不符合要求扣0；、特殊治療操作符合規(guī)范；特殊治療人員無(wú)授權(quán)扣分特殊治療人員不符合資質(zhì)要求扣分特殊治療未嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行扣分；未實(shí)行術(shù)前三方核查扣分；、職能部門未進(jìn)行監(jiān)管扣分；、收治到科室的病人發(fā)生推諉現(xiàn)象，科主任、值班醫(yī)師各扣分；門診醫(yī)師接診初診病人未詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真檢查及書(shū)寫(xiě)病歷完成診療扣分；、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不規(guī)范0；、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄不規(guī)范扣0；、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)及無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)扣分。保護(hù)患者合法權(quán)益（四）業(yè).料.理美.式.輯總分值：1分目求準(zhǔn)值者、患者入院時(shí)必須向患者或5家患者家屬介紹患者住院治療的期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在擇風(fēng)險(xiǎn)；和、患者的診斷、診療計(jì)劃及情替代診療方案必須向患者或權(quán)家屬告知，并簽署知情同意書(shū)；、落實(shí)特殊檢查、特殊治療使用貴重藥物的告知；、危重癥及病情突然變化落實(shí)告知；、住院治療四周無(wú)效或難治性病人落實(shí)告知；

由入院時(shí)告知未落實(shí)或未簽知情同意書(shū)扣分；告知不規(guī)范扣0；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果未知情同意扣分告知不規(guī)范扣0；診斷診療計(jì)劃及替代診療方案未告知扣分；告知不規(guī)范扣0；開(kāi)展ME療使用貴重藥物及醫(yī)保、新農(nóng)合病人使用自費(fèi)藥物未告知家屬簽署知情同意書(shū)扣0；危重癥患者及病情突然變化患者未告知家屬簽署知情同意書(shū)扣0；住院治療四周無(wú)效或難治性病人未告知家屬扣0；使用氯氮平患者未告知家屬簽署知情同使用氯氮平病例落實(shí)告知；、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者落實(shí)告知。、保護(hù)、有非自愿住院管理制度并5患者落實(shí)；的合、有約束隔離對(duì)非自愿措施法權(quán)的管理制度并落實(shí)益、尊重患者的民族習(xí)慣和宗教信仰；

意書(shū)扣0；伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明“四防行為患者未告知家屬扣0。無(wú)非自愿住院管理制度扣分實(shí)施不規(guī)范扣0；、無(wú)非自愿住院適用條件及程序扣分；執(zhí)行不規(guī)范扣0；無(wú)非自愿住院診斷核查制度扣分執(zhí)行不規(guī)范扣0；無(wú)約束隔離管理制度扣分落實(shí)不規(guī)范扣扣0；無(wú)尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的制度及措施扣分；落實(shí)不規(guī)范扣0；醫(yī)療運(yùn)行（五）總分值：1分項(xiàng)目 質(zhì)量要求崗位一、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)職責(zé)、入院病人三日確診率及勞三級(jí)甲等醫(yī)院≥9三級(jí)動(dòng)紀(jì)乙等醫(yī)院≥9二級(jí)甲等律醫(yī)院≥9二級(jí)乙等醫(yī)院≥8一級(jí)醫(yī)院≥8%

標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由分值10一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣0；業(yè).料.理美.式.輯、入、出院診斷符合率三級(jí)甲等醫(yī)院≥9三級(jí)乙等醫(yī)院≥9二級(jí)甲等醫(yī)院≥9二級(jí)乙等醫(yī)院≥8一級(jí)醫(yī)院≥8%、門診、出院診斷符合率三級(jí)甲等醫(yī)院≥9三級(jí)乙等醫(yī)院≥9二級(jí)甲等醫(yī)院≥8二級(jí)乙等醫(yī)院≥8一級(jí)醫(yī)院≥8%準(zhǔn)、臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（治愈好）一級(jí)醫(yī)院≥7二級(jí)醫(yī)院≥8三級(jí)醫(yī)院≥9%、危重病人搶救成功率一級(jí)醫(yī)院≥7二級(jí)乙等醫(yī)院≥7二級(jí)甲等醫(yī)院≥8三級(jí)乙等醫(yī)院≥8三級(jí)甲等醫(yī)院≥8%、病死率一級(jí)醫(yī)院≤3二級(jí)醫(yī)院≤2.；三級(jí)醫(yī)院≤2。、讀片診斷符合率院≥8二級(jí)醫(yī)院≥85；三級(jí)醫(yī)院≥9%、精神病人Ⅱ、Ⅲ級(jí)開(kāi)放率院≥1二級(jí)醫(yī)院≥20；三級(jí)醫(yī)院≥2%、院內(nèi)康復(fù)治療率（工娛）院≥5二級(jí)醫(yī)院≥70；三級(jí)醫(yī)院≥8%、臨床路徑病種數(shù)三級(jí)醫(yī)院≥種；二級(jí)醫(yī)院≥種；一級(jí)醫(yī)院≥種；、臨床路徑入組率三級(jí)醫(yī)院≥3二級(jí)醫(yī)院≥2一級(jí)醫(yī)院≥2%、臨床路徑完成率三級(jí)醫(yī)院≥5二級(jí)醫(yī)院≥4一級(jí)醫(yī)院≥3%準(zhǔn)業(yè).料.理美.式.輯、病床使用率三級(jí)甲等醫(yī)院≤9三級(jí)乙等醫(yī)院≤8二級(jí)甲等醫(yī)院≥8二級(jí)乙等醫(yī)院≥8一級(jí)醫(yī)院≤85%、平均住院天數(shù)三級(jí)醫(yī)院≤7天二級(jí)醫(yī)院≤7天；一級(jí)醫(yī)院≤6天。、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)一級(jí)醫(yī)院≥6.%級(jí)乙等醫(yī)院≥5.%級(jí)甲等醫(yī)院≥5.；三級(jí)乙等醫(yī)院≥4.；三級(jí)甲等醫(yī)院≥4.。%、攝片廢片率一級(jí)醫(yī)院≤2；二級(jí)醫(yī)院≤1.；%級(jí)醫(yī)院≤1.%、攝片甲片率一級(jí)醫(yī)院≤5二級(jí)醫(yī)院≤40；三級(jí)醫(yī)院≤30。、藥品收入占醫(yī)療總收入例三級(jí)醫(yī)院≤4％二級(jí)醫(yī)院≤4％；一級(jí)醫(yī)院≤4％、基礎(chǔ)護(hù)理合格率三級(jí)醫(yī)院≥9％二級(jí)醫(yī)院≥8％；一級(jí)醫(yī)院≥8％；、危重患者護(hù)理合格率三級(jí)醫(yī)院≥9％二級(jí)醫(yī)院≥8％；一級(jí)醫(yī)院≥8％；、醫(yī)院感染現(xiàn)患率三級(jí)醫(yī)院≤％；二級(jí)醫(yī)院≤％；一級(jí)醫(yī)院≤％1、急救物品完好率101、合格病歷率≥9％。1、處方合格率≥9％。1三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率1，培訓(xùn)合格率≥9％1職工對(duì)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥8％1患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥9％業(yè).料.理美.式.輯藥事管理（六）總分值：分項(xiàng)目 質(zhì)量要求 標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由分值藥事管理

、嚴(yán)格用藥規(guī)范，藥物；、更改藥物理由充分；、聯(lián)合用藥、輔助用藥；、使用氯氮平、碳酸鋰等藥物定期進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；

5

、藥物選擇和患者病情不符扣0；、更改藥物病程中無(wú)