21世紀醫(yī)生核心能力與

循證醫(yī)學文獻檢索四川省醫(yī)學情報研究所研究員中華醫(yī)學圖書情報雜志編委中華醫(yī)學會《西文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據庫

電子版》編輯部副總編劉德齊Deqiliu2003@

2011，1018，河南鄭州21世紀醫(yī)生核心能力與

循證醫(yī)學文獻檢索四川省醫(yī)學情報研究所本人醫(yī)學情報信息工作簡歷醫(yī)學情報研究咨詢工作30年（1981-2011）醫(yī)學查新咨詢工作25年（1986-2011年）衛(wèi)生部全國醫(yī)學查新工作有關文件起草者（發(fā)起者和執(zhí)筆者之一）（1988-1989年）全國醫(yī)學查新工作培訓班（衛(wèi)生部組織）教師（1993-1998年）衛(wèi)生部情報專家咨詢委員會委員（1988年以來）衛(wèi)生部醫(yī)學查新咨詢工作專家委員會委員（1998-2001年）《中華醫(yī)學圖書情報雜志》編輯委員會委員（2000年以來）全國醫(yī)學文獻網絡資源利用及循證醫(yī)學實踐普及培訓教學（2007年以來）本人醫(yī)學情報信息工作簡歷講座主要內容臨床醫(yī)生的核心能力與循證醫(yī)學的關系循證醫(yī)學概述（概念和資源）醫(yī)生如何獲得需要的EMB文獻（方法和技巧）四循證醫(yī)學檢索著名國際案例分析（美國杜克大學）講座主要內容臨床醫(yī)生的核心能力與循證醫(yī)學的關系一、醫(yī)生的核心能力與循證醫(yī)學的關系1.美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）

明確提出住院醫(yī)師需具備的6大基本能力：-Patientcare-MedicalKnowledge-基于臨床實踐的學習與改善/Practice-basedlearning&improvement-Interpersonal&communicationskills-Professionalism-Systems-basedpractice一、醫(yī)生的核心能力與循證醫(yī)學的關系1.美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認PRACTICE-BASEDLEARNING

ANDIMPROVEMENT

/基于臨床實踐的學習與改善Residentsmustbeabletoinvestigateandevaluatetheirpatientcarepractices,appraiseandassimilatescientificevidence,andimprovetheirpatientcarepractices.住院醫(yī)生必須能夠調查和評估病人醫(yī)療實踐，評價和吸收科學證據，并改善他們的病人照護實踐。這就是循證醫(yī)學（EBM）能力:《畢業(yè)后一般醫(yī)學訓練計劃》（PGY1)要求循證醫(yī)學至少8小時的訓練；94年-6月起

UGY（實習學生教學）相同要求（8小時）UGY+PGY共16小時以上國外甚至臨床見習醫(yī)學生必需的訓練-TheAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,2001PRACTICE-BASEDLEARNING

ANDI2.二十一世紀醫(yī)生應具備的核心能力

--Dr.GeraldS.Lazarus（美國中華醫(yī)學基金會的顧問，北京協(xié)和醫(yī)院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

與患者和同行間溝通、交流的能力從計算機上獲取信息的能力將基礎科學應用于醫(yī)學實踐的能力在處理疾病時會考慮社區(qū)與社會有關因素的能力學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神結合的能力具備衡量所獲信息正確性的循證醫(yī)學的能力感知自我能力和心理狀況的能力

2.二十一世紀醫(yī)生應具備的核心能力

--Dr.Gera3.核心能力對臨床醫(yī)生意味著什么?確定他們的職業(yè)素質水平判斷思維/Criticalthinking信息技巧/Informaticsskills了解醫(yī)學信息環(huán)境/Knowledgeofinformationenvironment理解和正確評價科學研究/Comprehendandvalueresearch證明他們的教育和實踐資格/Addresscompetenciesineducationandpractice-Nursing&AlliedHealthInformationLiteracy,NorthwesternStateUniversity,LA(SusanT.Pierce,EdD,MSN,RNandothers)/watson_library/shreve/nurse_info_lit.htm

193.核心能力對臨床醫(yī)生意味著什么?確定他們的職業(yè)素質水平1為什么醫(yī)生需要提高核心能力？國內外住院醫(yī)師培訓評審委員會資格需要（

RRC/Residency(美國住院醫(yī)師培訓評審委員會）/中國衛(wèi)生部專科醫(yī)師資格規(guī)定）能對病人提供高質量醫(yī)療/Providehighqualitycaretopatients能在病人關愛中利用高質量證據/Utilizehighqualityevidenceinpatientcare能克服現(xiàn)有臨床實踐的局限性/Overcomelimitationsofcurrentpractice為什么醫(yī)生需要提高核心能力？國內外住院醫(yī)師培訓評審委員會資格4.21世紀的臨床醫(yī)生需要什么？WhatIwant？-MalcolmDanielConsultantinAnaesthesia&IntensiveCareDepartmentofAnaesthesiaGlasgowRoyalInfirmary無需通讀全文/nottohavetowadethroughpapers無需親自檢索《Pubmed/Medline》,找到我信任的人去檢索/nottohavetosearchthroughMedline-get&trustsomeoneelsetodothatforme獲得具有證據級別的引文/tohaveanindexofthestrengthofevidence得到簡短的臨床問題答案/tohaveaoneword(orbrief)answer獲得已有答案的臨床問題/toseequestionsthatalreadyhaveanswers50秒就得到所需的醫(yī)學知識/50secondstomedicalknowledge4.21世紀的臨床醫(yī)生需要什么？WhatIwant5.循證醫(yī)學可以明顯提高醫(yī)生的核心能力：加拿大多倫多大學的研究證實（2005）EBM對臨床實踐的重要性-StrausSE,BallC,BalcombeN,SheldonJ,McAlisterFA.Teachingevidence-basedmedicineskillscanchangepracticeinacommunityhospital.JGenInternMed.2005Apr;20(4):340-3.Thirty-fiveattendingphysiciansand12medicineresidents.Theprimaryoutcomeofthestudywasthequalityofevidenceinsupportoftherapiesinitiatedfortheprimarydiagnosesin483consecutivepatientsadmittedduringthemonthbeforeandthemonthaftertheintervention.PatientsadmittedafterimplementationoftheEBMinterventionweresignificantlymorelikelytoreceivetherapiesproventobebeneficialinrandomizedcontrolledtrials(62%vs49%;P=.016).Ofthesetrial-proventherapies,thoseofferedaftertheEBMinterventionweresignificantlymorelikelytobebasedonhigh-qualityrandomizedcontrolledtrials(95%vs87%;P=.023).AmultifacetedinterventiondesignedtoteachandsupportEBMsignificantlyimprovedevidence-basedpracticepatternsinadistrictgeneralhospital.一個多方面的教導和支持EBM的干預顯著改善一個地區(qū)綜合性醫(yī)院以證據為基礎的實踐模式。5.循證醫(yī)學可以明顯提高醫(yī)生的核心能力：加拿大多倫多大學的二、循證醫(yī)學（EBM）概述1.EBM的定義PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise醫(yī)生臨床經驗和技能BestresearchEvidence最好證據EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有最好研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結合，對患者作出醫(yī)療決策。二、循證醫(yī)學（EBM）概述1.EBM的定義Patient2.EBM是醫(yī)生臨床實踐、學習和研究模式的一種歷史轉變：病人關愛模式（PatientCaremodel）2009年，美國國立醫(yī)學圖書館在確認《循證實踐》為醫(yī)學主題詞的時候，定義為：“這是綜合最好的可應用的科技知識和臨床經驗，提供醫(yī)療保健的一種方式，使醫(yī)生能嚴格評價研究資料、臨床指南和其他信息資源，以正確地認識臨床問題，應用最好的干預手段，并且再次評價醫(yī)療結果，以進一步改善醫(yī)療決策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

2.EBM是醫(yī)生臨床實踐、學習和研究模式的一種歷史轉變：病1）一種新的臨床實踐模式：臨床決策來自最新的證據，而不單純是臨床經驗的傳承循證醫(yī)學對臨床醫(yī)生來說意味著新技巧，包括有效的文獻檢索以及在評價臨床文獻時應用證據的正式規(guī)則。1）一種新的臨床實踐模式：臨床決策來自最新的證據，而不單純是G.Michaud教授（1998）指出:“3個普通醫(yī)院的最重要的治療臨床決策支持的都是來自隨機對照試驗的證據，說明文獻檢索可能有潛在的改變原有臨床決策的可能性?！?/p>

Of145casesandclinicaldecisionsanalyzed?31couldbesupportedbyarandomizedcontrolledtrial?65weresupportedbyahead-to-headtrial(notaplacebo-controlledtrial)?23weresupportedbycase-controlorcohortstudies?4weresupportedbycaseseriesreports?22couldnotbesupportedwithastudyfromtheliterature-MichaudG,ArchInternMed.1998Aug10-24;158(15):1665-8G.Michaud教授（1998）指出:“3個普通醫(yī)院的最2）一種新的學習態(tài)度：終身學習EBM實踐是醫(yī)生終身的、自我指導的基于問題學習過程。指導臨床醫(yī)生如何創(chuàng)建基于診斷、預后、治療和其他臨床的和衛(wèi)生保健項目的臨床重要信息需求。EBM建議你的文獻閱讀針對你的特殊病人的臨床問題，學會創(chuàng)建臨床問題，檢索最新的循證二次數(shù)據庫以保持自己對最新科技文獻的了解，與常規(guī)的閱讀多種醫(yī)學雜志的方法不同。循證醫(yī)學把閱讀摘要和評價文獻轉換到利用文獻來使病人受益，同時擴大了臨床醫(yī)生的知識基礎?！?BordleyDR，19972）一種新的學習態(tài)度：終身學習EBM實踐是醫(yī)生終身的、自我指3）一種文獻收集技能：KajiA指出循證醫(yī)學擯棄經驗醫(yī)學時代強調以單純的臨床經驗和病理生理學知識作為臨床決策的作法，并強調臨床研究證據的檢索利用。循證醫(yī)學醫(yī)生掌握需要新的技巧包括充分的文獻檢索和應用證據的規(guī)則來評價臨床文獻的質量的能力。循證醫(yī)學基于醫(yī)學文獻的知識和通道。EBM強調多方互動，包括臨床問題的產生，評價和理解病人的價值和愿望，應用相關證據于患者的臨床決策等。循證醫(yī)學就是一種文獻收集技能，同樣可以傳授給普通居民。

-Kaji,A.AnnEmergMed.January2002;39;783）一種文獻收集技能：KajiA指出循證醫(yī)學擯棄經驗醫(yī)學時3.為什么需要循證醫(yī)學

？

1）醫(yī)生的情報需求不斷增加：開業(yè)醫(yī)生除基本需要200萬條醫(yī)學信息來維持其醫(yī)學職業(yè)外，臨床醫(yī)師每日對有效醫(yī)學情報的需求達到每個住院部5次每三個門診病人2次（這些問題基本上涉及到治療和診斷問題）

2）傳統(tǒng)的信息資源的固有弊端在現(xiàn)代醫(yī)學中的滯后教科書：過時專家的經驗靠不住，意見時常出錯繼續(xù)教育：效果不佳醫(yī)學期刊：數(shù)量太多信息泛濫

3.為什么需要循證醫(yī)學？1）醫(yī)生的情報需求不斷增加：開為什么需要循證醫(yī)學（續(xù)）？3）醫(yī)學知識的更新率加速：臨床判斷/診斷技巧不斷提高，而臨床知識更新不及時，無效干預和過度醫(yī)療降低了醫(yī)療質量，增加了醫(yī)療成本；4）醫(yī)生的情報獲取障礙：醫(yī)生缺乏時間和技巧去檢索評價和應用臨床實踐需要的證據；5）病人意愿價值的體現(xiàn)和話語權的提高：網絡時代的患者要求醫(yī)生重視醫(yī)療信息源的可靠性，并尊重他們關心的臨床問題。為什么需要循證醫(yī)學（續(xù)）？3）醫(yī)學知識的更新率加速：臨床判資料證實：臨床醫(yī)生獲取所需信息很難，主要在于文獻檢索能力的原因美國哈佛大學的BennetNL等（2004）對3347名醫(yī)師的問卷調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在互聯(lián)網檢索信息時存在一些障礙，認為自己對數(shù)據庫不熟悉、檢索技巧不佳、面對太多信息無法過濾精準的信息以及網速太慢等等[BennettNL,CasebeerLL,KristofcoRE,StrasserSM.Physicians'Internetinformation-seekingbehaviors.JContinEducHealthProf.2004Winter;24(1):31-8.PubMedPMID:15069910]。美國Iowa大學醫(yī)學院的ElyJW等（2002）也指出醫(yī)師在為臨床問題檢索文獻時的障礙在于檢索時間太長、難以擬定有效的檢索策略及確定適當?shù)男畔①Y源等[ElyJW,OsheroffJA,EbellMH,ChamblissML,VinsonDC,StevermerJJ,PiferEA.Obstaclestoansweringdoctors'questionsaboutpatientcarewithevidence:qualitativestudy.BMJ.2002Mar23;324(7339):710.UniversityofIowaCollegeofMedicine,IowaCity,IA52242,USA]。加拿大McMaster大學的WalkerCJ等（1991）對Medline數(shù)據庫終端用戶的研究則指出：不了解資料庫的設計邏輯、不知道如何利用邏輯檢索及醫(yī)學標題等進階查詢功能等因素是醫(yī)師檢索文獻最難之處[WalkerCJ,McKibbonKA,HaynesRB,RamsdenMF.ProblemsencounteredbyclinicalendusersofMEDLINEandGRATEFULMED.BullMedLibrAssoc.1991Jan;79(1):67-9.PubMedPMID:1998823;PubMedCentralPMCID:PMC225488.]。資料證實：臨床醫(yī)生獲取所需信息很難，主要在于文獻檢索能力的原醫(yī)療照護小組成員之間，不適當?shù)男畔⑷〉门c無效果的信息傳播，將是醫(yī)療錯誤的重要潛在原因由美國醫(yī)學研究院(InstituteofMedicine，1991)所發(fā)表一份名為《ToErrIsHuman》的醫(yī)療錯誤先驅性研究報告與后續(xù)的相關研究皆得出相同結論︰醫(yī)療照護小組成員之間，不適當?shù)男畔⑷〉门c無效果的信息傳播，將是醫(yī)療錯誤的重要潛在原因。-.tw:8080/pdf/32_2_488.pdf醫(yī)療照護小組成員之間，不適當?shù)男畔⑷〉门c無效果的信息傳播，將醫(yī)療錯誤的發(fā)生主要是因為對藥品和病人的信息掌握不充分，其中有超過70％的錯誤可以避免。一項美國研究證實：在每年發(fā)生的幾百萬件醫(yī)療錯誤中，可以預防的占70％，有可能預防的占6％，不可能預防的占24％。而醫(yī)療錯誤中給藥錯誤的嚴重性最為顯見。在一個普通的醫(yī)院里，每給藥5次就有一個錯誤發(fā)生，對病人構成潛在傷害的占7％。一家300張床的醫(yī)院，每天就有40次錯誤發(fā)生，其中有超過70％的錯誤是可以避免的。研究表明，其錯誤有三大來源，來自醫(yī)生的占56％，來自護士的占34％，來自藥劑師的占10％。而錯誤的發(fā)生主要是因為對藥品和病人的信息掌握不充分。/medicalerrors.htm

醫(yī)療錯誤的發(fā)生主要是因為對藥品和病人的信息掌握不充分，其中有4.臨床問題的類型（Pubmed）病因學（Etolilogy/Harm）診斷學（Diagnosis）治療學（Therapy）預后（Prognosis）臨床預測指南(Clinicalpredicationguides)4.臨床問題的類型（Pubmed）5.循證醫(yī)學證據分級循證醫(yī)學問世近20年來，其證據先后經歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關注設計質量，對過程質量監(jiān)控和轉化的需求重視不夠；而“GRADE”關注轉化質量，從證據分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉化標準。-《中國循證醫(yī)學雜志》

2010年10期1128-1130

。

5.循證醫(yī)學證據分級循證醫(yī)學問世近20年來，其證據先后經歷目前國際通常采用的EBM證據分類目前國際通常采用的EBM證據分類新九級證據新九級證據Meta-Analysis

SystematicReview

RandomizedControlledTrialCohortstudies

CaseControlstudies

CaseSeries/CaseReports

Animalresearch

EBM證據金字塔/EvidencePyramid-ClarkN,2003Meta-AnalysisSystematicRevie6.MEDLINE庫循證醫(yī)學文獻主要類型ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystematicReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensusDevelopmentConferenceValidationStudies6.MEDLINE庫循證醫(yī)學文獻主要類型Clinical7.如何判斷循證文獻的類型?--通過Pubmed/Medline高級檢索的限制（Limited）--通過FMJS/FEBM的循證檢索過濾--通過Pubmed/Medline的文獻類型揭示--通過FMJS/FEBM的文獻類型揭示7.如何判斷循證文獻的類型?--通過Pubmed/Medl1）Pubmed的高級檢索是通向系統(tǒng)檢索的重要通道1）Pubmed的高級檢索是通向系統(tǒng)檢索的重要通道Pubmed高級檢索:限定共識文獻及系統(tǒng)評價文獻Pubmed高級檢索:限定共識文獻及系統(tǒng)評價文獻然后在檢索欄里輸入檢索詞（crushsyndrome）很快找到四篇重要文獻然后在檢索欄里輸入檢索詞（crushsyndrome）很快2）FMJS/FEMB/北京康健世訊的循證過濾器：這是國內現(xiàn)有的檢索循證文獻的重要信息平臺，輸入檢索詞后能自動過濾出系統(tǒng)評價等重要文獻2）FMJS/FEMB/北京康健世訊的循證過濾器：這是國內現(xiàn)3）從Pubmed中尋找文獻的類型3）從Pubmed中尋找文獻的類型點開DisplaySettings,找到文獻格式，點Abstract再點Apply點開DisplaySettings,找到文獻格式，點Abs點開文獻摘要后可在<PublicationTypes>找到該文獻的發(fā)表類型，例如RCTs點開文獻摘要后可在<PublicationTypes>找到4）從FMJS/FEBM數(shù)據庫中揭示文獻類型：檢索到重要文獻后，點擊“文摘”4）從FMJS/FEBM數(shù)據庫中揭示文獻類型：檢索到重要文獻從顯示的文摘中找到文獻類型標識從顯示的文摘中找到文獻類型標識8.不同的臨床問題需要不同的證據：一般來說，治療問題需要主要查找隨機對照試驗，特別是有關RCT的系統(tǒng)評價，而有關診斷檢驗的準確性的證據，就需找橫斷面研究

(cross-sectionalstudies)的證據，而不是隨機對照試驗；對于病因學的問題，則要對隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究進行評價；對于預后的問題，則要對隊列研究、病例對照研究進行評價。

8.不同的臨床問題需要不同的證據：一般來說，治療問題需要主要臨床問題類型推薦的研究文獻類型TherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisProspective,blindcomparisontoagoldstandard（cross-sectionalstudies）Etiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosisCohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamProspective,blindcomparisontogoldstandardCostEconomicanalysis IntroductiontoEvidenceBasedMedicine.ChapelHill,NC:HealthSciencesLibrary,UNC-ChapelHill.2004.目前國際醫(yī)學界推薦的不同臨床問題的適用證據級別/IdentifyingtheBestStudy臨床問題類型推薦的研究文獻類型TherapyRCT>cohoMesh詞表中的研究類型結構圖EpidemiologicStudies

Case-ControlStudies

RetrospectiveStudiesCohortStudies

LongitudinalStudies+RetrospectiveStudiesCross-SectionalStudiesSeroepidemiologicStudies

Mesh詞表中的研究類型結構圖EpidemiologicS9、循證醫(yī)學文獻主要資源簡介1）循證醫(yī)學文獻的主要資源分為四類：

-原始研究證據

-二次研究數(shù)據庫

-臨床指南或會議共識

-進行中研究和會議論文（灰色文獻）9、循證醫(yī)學文獻主要資源簡介1）循證醫(yī)學文獻的主要資源分為2）EBM證據來源—原始研究證據：美國的PubMed數(shù)據庫荷蘭的Embase數(shù)據庫(EmbaseDatabase)英國的國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據庫。中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

2）EBM證據來源—原始研究證據：美國的PubMed數(shù)據庫3）EBM證據來源—二次研究數(shù)據庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary)Ovid循證醫(yī)學數(shù)據庫BMJ的BestPractice美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數(shù)據庫3）EBM證據來源—二次研究數(shù)據庫Cochrane圖書館(Cochrane圖書館

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=trueCochrane圖書館

http://onlinelibr4）國家指南或共識會議-臨床指南（PracticeGuidline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當處理的指導性意見（推薦意見）。目前學者們公認，循證的指南最具權威性。[首席醫(yī)學網循證醫(yī)學（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）

都是經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據庫。-共識研發(fā)會議（ConsensusDevelopmentConference）“所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學技術問題,由公眾的代表組成團體向專家提出疑問,通過雙方的交流和討論,形成共識,把最終意見公開發(fā)表的會議形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

4）國家指南或共識會議-臨床指南（PracticeGu在Pubmed高級檢索里查找指南文獻在Pubmed高級檢索里查找指南文獻21世紀醫(yī)生核心能力與循證醫(yī)學文獻檢索課件網絡上重要的臨床指南資源AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)ClinicalGuidelinesandEvidenceReports/clinic

CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare

EffectiveHealthCareBulletins

http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI)

NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

U.S.PreventiveServicesTaskForce(USPSTF)

/clinic/uspstfix.htm網絡上重要的臨床指南資源AgencyforHealthc國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美國衛(wèi)生健康研究與質量機構、美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。是最重要的循證臨床實踐指南數(shù)據庫。www.guideline.gov/

國立指南庫（NationalGuidelineClear共識會議文獻往往就是指南文獻例1：

有關造血干細胞移植中預防感染性合并癥的全球指南Guidelinesforpreventinginfectiouscomplicationsamonghematopoieticcelltransplantrecipients:aglobalperspective.CenterforInternationalBloodandMarrowTransplantResearch(CIBMTR);NationalMarrowDonorProgram(NMDP);EuropeanBloodandMarrowTransplantGroup(EBMT);AmericanSocietyofBloodandMarrowTransplantation(ASBMT);CanadianBloodandMarrowTransplantGroup(CBMTG);InfectiousDiseaseSocietyofAmerica(IDSA);SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA);AssociationofMedicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesCanada(AMMI);CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).BoneMarrowTransplant.2009Oct;44(8):453-558.PublicationTypes:ConsensusDevelopmentConferencePracticeGuideline共識會議文獻往往就是指南文獻例1：有關造血干細胞移植中預防5）醫(yī)學期刊:醫(yī)學期刊是循證醫(yī)學最重要的源泉（SCI高引期刊和循證?？齐s志等）-循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。-美國內科醫(yī)生學院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。-Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據。-循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。-循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。5）醫(yī)學期刊:醫(yī)學期刊是循證醫(yī)學最重要的源泉（SCI高引ACPJournalclub是由美國內科醫(yī)師學會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學要求的論著，對其進行詳細結構式摘要.ACPJournalclub是由美國內科醫(yī)師學會出版的電Bandolier英國牛津大學于１９９４年創(chuàng)辦的期刊，網絡版始于１９９５年，月刊，可免費獲取全文。Bandolier使用循證醫(yī)學技術，對原始試驗論文的綜述進行系統(tǒng)綜述，為醫(yī)學專業(yè)人員或患者提供有關疾病，特別是治療方面的科學依據。資源來源于York療效分析公報，以及近年來Pubmed或CochranceLibrary收錄的系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、高質量的病例對照研究、隊列研究等。Bandolier英國牛津大學于１９９４年創(chuàng)辦的期刊，網絡6）《進行中研究》：重要循證醫(yī)學網絡資源(四個一級注冊中心)-世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（ICTRP）/ictrp/en/

-美國臨床試驗注冊數(shù)據庫（ClinicalT）

/

-英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）-澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR

-中國臨床試驗注冊中心/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx

6）《進行中研究》：重要循證醫(yī)學網絡資源(四個一級注冊中心)世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺

/ictrp/en/世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺

http://www.w美國國立醫(yī)學圖書館臨床試驗注冊中心/美國國立醫(yī)學圖書館臨床試驗注冊中心http://clinic英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）/isrctn/英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（International澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR）

.au/澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（Australiana中國臨床試驗注冊中心/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx中國臨床試驗注冊中心http://www.chictr.or7）主要的一站式EBM綜合數(shù)據庫：臨床醫(yī)生的重點選擇SUMSearch

/TRIP數(shù)據庫

FMJS/FEBM康健臨床決策循癥數(shù)據庫7）主要的一站式EBM綜合數(shù)據庫：臨床醫(yī)生的重點選擇SUMS臨床速度的證據資源

EvidenceatClinicalSpeed-Sources臨床文獻檢索信息工具/CLINICALINFORMATIONTOOLSUpToDate

–快速、簡單、質量上乘的循證信息、專家意見以及病人關心的證據EssentialEvidencePlus

–InfoRetriever/InfoPoemsACPPierEBMSOURCES(somequickerthanothers)ClinicalEvidence

–SearchNLMboxinRUQ“clinicalevidence”O(jiān)vidEBMdatabases

–Databases

OvidSP

selectadatabase,rememberChangeDatabasesandOpenAndRe-executetospeedthroughCochrane

SystematicReviews,DARE,ACPJournalClubNationalGuidelinesClearinghouse

()-freeTRIPdatabase

()–EBM,free臨床速度的證據資源

EvidenceatClinicalA.SUMSearch（/）該庫由美國Texas大學衛(wèi)生科學中心支持資助發(fā)維護并提供免費服務的非贏利網站。為保證盡力限制因利益沖突產生的偏倚，Sumsearch主要從三個政府機構數(shù)據庫檢取醫(yī)學證據，即美國的國家醫(yī)學圖書館的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英國政府機構的DARE數(shù)據等等A.SUMSearch（http://sumsearchSUMSearch2自動查找Medline、DARE和NGC等重要循證數(shù)據庫SUMSearch2自動查找Medline、DARE和NGCSUMSearch能自動顯示重要文獻SUMSearch能自動顯示重要文獻B.TRIP數(shù)據庫（）建立于1997年，其目標是為醫(yī)生提供“一站式”的信息服務，目前該網站收集了來源于75家期刊及網站的信息，其中包括Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價摘要，Cochrane療效評價數(shù)據庫、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并與相關雜志和電子教科書進行鏈接。既可直接檢索出二級研究雜志上的系統(tǒng)評價等，也可對一些在線的高質量的原始研究雜志進行檢索。B.TRIP數(shù)據庫（http://www.tripdataTRIP數(shù)據庫（）TRIP數(shù)據庫（http://www.tripdatabas21世紀醫(yī)生核心能力與循證醫(yī)學文獻檢索課件C.FMJS/FEBM：康健臨床決策循癥數(shù)據庫(ForeignEvidence-BasedMedicine)

作為中國人自己打造的EBM文獻的信息挖掘機，F(xiàn)MJS/FEBM整合了8000余種著名生物醫(yī)學期刊資源，是我國目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）醫(yī)學資源的權威循證醫(yī)學文獻檢索工具?？到EBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學專業(yè)內的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等先進檢索理念的引進，可解決了中國醫(yī)生獲取最新EBM信息難的問題，為臨床醫(yī)生帶來了實踐新的臨床模式的福音。C.FMJS/FEBM：康健臨床決策循癥數(shù)據庫(ForeiFMJS/FEBM的循證醫(yī)學文獻檢索功能1.FEBM在國內首次推出外文期刊文獻中循證醫(yī)學文獻檢索平臺，填補了國內同類產品的空白；2.FEBM可解決中國臨床醫(yī)生學習和檢索EMB文獻的實際問題，特別是為臨床路徑的開展提供了信息工具；3.FEBM可解決中國臨床醫(yī)生不懂得如何評價檢索到的文獻的困難,是醫(yī)生對付海量垃圾信息的重要工具；4.FEBM給中國臨床醫(yī)生提供了一個臨床實時的快速檢索和獲取決策信息的重要工具，幫助醫(yī)生在繁忙的臨床實踐中快速地獲得自己需要的醫(yī)學文獻69FMJS/FEBM的循證醫(yī)學文獻檢索功能6910.ThePracticeofEBM

循證醫(yī)學實踐步驟Step1:Askingananswerablequestion\

提出能夠回答的臨床問題；Step2:Trackingdownthebestevidencetoanswerthatquestion\有效地檢索最佳證據，用以回答有關臨床問題。Step3:Criticallyappraisetheevidenceforvalidity,sizeoftheeffect,andutilityofthefindings\

對所獲得的證據進行嚴格評價，包括真實性和有效性等。Step4:Incorporatetheclinicalappraisalintoourclinicalexpertiseandpatient’sindividualissues\將評價結果應用于自己的臨床實踐,結合患者的個體情況，改變原有的決策方案；Step5:Evaluateandimprovesteps1-4witheachnewopportunitytoapplytheseprinciples\

對應用的效果進行再評價。10.ThePracticeofEBM

循證醫(yī)學實

檢索最佳證據評價獲得的證據在循證實踐中應用證據評價病人提出臨床問題循證實踐方法/EBMMethod檢索最佳證據評價獲得的證據在循證實踐中應用證據評價病人提出STEP1:

構建一個可以回答的臨床問題

/Askinganswerablequestions–focused,searchable,clinicalPICOPatient,Problem,Population(干預對象)Interventionortherapy–（干預手段或療法）Comparison,Control,Context(對比手段)Outcome(治療結果)PICOSTEP1:

構建一個可以回答的臨床問題

/Asking1）如何構建良好的問題？“抗凝劑腦卒中病人有效嗎”——“抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預后嗎？”1）如何構建良好的問題？“抗凝劑腦卒中病人有效嗎”——“抗2）PICO檢索策略（流行的國際標準）P（PatientorProblem）（有關患者人群或疾病過程的描述）I（Intervention）（考慮的治療措施）C（Comparison）（作為比較的治療措施）O(Outcome)（臨床預后結果）2）PICO檢索策略（流行的國際標準）P（PatientoFMJS/FEBM的PICO模式檢索：FMJS/FEBM的PICO模式檢索：美國Duke大學PICO檢索模式美國Duke大學PICO檢索模式Medline/Pubmed的PCIO檢索格式

/nlmd/pico/piconew.phpMedline/Pubmed的PCIO檢索格式

http選用RCTs類型可得7篇文獻，文獻結論矛盾，部分文獻指出Chitosan能改善肥胖癥癥狀，其他文獻不支持Title:Chitosanimprovesinsulinsensitivityasdeterminedbytheeuglycemic-hyperinsulinemicclamptechniqueinobesesubjects.

Author:Hernández-GonzálezSO;González-OrtizM;Martínez-AbundisE;Robles-CervantesJA

Journal:NutrRes;2010Jun;30(6):392-5.PubMedID:20650346

[TBL]:Inconclusion,3-monthadministrationofchitosanincreasedinsulinsensitivityinobesepatientsanddemonstratedadecreaseinweight,bodymassindex,waistcircumference,andTG.Title:Randomized,double-blindtrialofchitosanforbodyweightreduction.

Author:PittlerMH;AbbotNC;HarknessEF;ErnstE

Journal:EurJClinNutr;1999May;53(5):379-81.PubMedID:10369493

[TBL]:Theabovedatasuggestthatchitosanintheadministereddosage,withoutdietaryalterations,doesnotreducebodyweightinoverweightsubjects.Noseriousadverseeffectswerereported.選用RCTs類型可得7篇文獻，文獻結論矛盾，部分文獻指出C選用系統(tǒng)評價文獻，可得4篇文獻證實Chitosan對于減肥無效Title:Chitosanforoverweightorobesity.

Author:JullAB;NiMhurchuC;BennettDA;Dunshea-MooijCA;RodgersA

Journal:CochraneDatabaseSystRev;2008;(3):CD003892.PubMedID:18646097

[TBL]:AUTHORS'CONCLUSIONS:Thereissomeevidencethatchitosanismoreeffectivethanplacebointheshort-termtreatmentofoverweightandobesity.However,manytrialstodatehavebeenofpoorqualityandresultshavebeenvariable.Resultsobtainedfromhighqualitytrialsindicatethattheeffectofchitosanonbodyweightisminimalandunlikelytobeofclinicalsignificance.選用系統(tǒng)評價文獻，可得4篇文獻證實Chitosan對于減肥2010年9月16日在中國醫(yī)科院圖書館舉辦了首屆北京協(xié)和循證醫(yī)學文獻檢索大賽，通過此種比賽推進醫(yī)院的循證醫(yī)學臨床新模式。通過情報人員的講解，協(xié)和的醫(yī)生們掌握了文獻檢索的“PICO”方法。參賽人員抽一個臨床問題，在規(guī)定的40分鐘內完成文獻檢索、論文閱讀評估并制作幻燈片，匯報檢索的過程和結果，同時對檢索結果進行分析和評估。評委們從臨床問題的構建、文獻檢索的過程、文獻的分析等方面對各參賽隊進行評分,評選出獲獎隊伍。2010年9月16日在中國醫(yī)科院圖書館舉辦了首屆北京協(xié)和循證PICO的缺陷：僅適用于實時醫(yī)療檢索PICO的缺陷：僅適用于實時醫(yī)療檢索STEP2:尋找最好的證據來回答臨床問題，通過結構化的檢索和了解文獻

/FindingthebestevidencewithwhichtoanswerthequestionthroughstructuredsearchesandunderstandingtheliteraturePrimaryStudies/一次研究Clinicaltrials/臨床試驗RandomizedControlledTrialsRCTs/隨機對照試驗Multicenterstudies/多中心研究Secondary(synthesized,summarized)Studies/二次研究(總結和摘要等)Reviews綜述Meta-analyses薈萃分析STEP2:尋找最好的證據來回答臨床問題，通過結構化的檢STEP3：嚴格評價其證據的有效性的（真實性），影響（效果大?。┖瓦m用性（在臨床實踐中的實用性）

/Criticallyappraisingtheevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth),impact(sizeoftheeffect)andapplicability(usefulnessinclinicalpractice)Isitvalid?有效性如何？Isitimportant?作用大小Canithelp?適用于我們的病人嗎？STEP3：嚴格評價其證據的有效性的（真實性），影響（效STEP4：應用于臨床決策-結合調查結果提出建議，放到上下文的證據，將建議納入一個特定病人情況，臨床條件或組織機構Applyingadecision-Combiningfindingstomakearecommendation,placingtheevidenceintocontext,incorporatingrecommendationintoaspecificpatientsituation,clinicalsettingororganizationHowmuchwillithelpapatientorpopulation?/它對病人有多大好處？Doesitmeettheirvaluesandgoals?/能滿足病人的意愿嗎？Isitcost-effective?/符合成本效益原則嗎？STEP4：應用于臨床決策-結合調查結果提出建議，放STEP5:評價臨床實踐改變的效果

Evaluation-DeterminingandmeasuringtheeffectivenessofthepracticechangeovertimeHowcoulditbedonebetternexttime?Whatistheoutcomeofusing(ornotusing)particularinformationanditsimpactonclinicalpractice?評價效果：確定和評估隨著時間的推移對臨床實踐的有效性

--下一次能做的更好嗎？

-在臨床實踐中使用特定的信息的后果以及它對臨床實踐的影響如何？STEP5:評價臨床實踐改變的效果Evaluation三

醫(yī)生如何獲得需要的EMB文獻？（一）求助圖情人員和循證醫(yī)學人員:它山之石可以攻玉（專家檢索）（二）自己檢索（核心能力）：國外研究結果證實：醫(yī)生只要經過簡單的培訓，耗時不超過十分鐘，即能進行有效的文獻檢索，并改變47%的臨床決策。三醫(yī)生如何獲得需要的EMB文獻？（一）求助圖情人員和循證醫(yī)證據的選擇和檢索策略的最優(yōu)化COSI檢索方案：目前該方案已經得到NLM的推薦，成為全球系統(tǒng)檢索EBM文獻的標準方案TheCoresearch（核心檢索）：包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM網站（例如：TRIP和SUMsearch等）TheStandardsearch（標準檢索）：覆蓋了核心檢索的資源，并擴展到其他領域。需擴展檢索的途徑有包括：Citationsearching（引文檢索），特別是在所需領域信息較少時有用，途徑有ISI和GS。TheIdealsearch（理想檢索）：覆蓋了核心檢索和標準檢索的范圍，并試圖對檢索的領域有所開拓。理想檢索的內容有：全國性學會/協(xié)會文獻，書目數(shù)據庫，對雜志題目進行手工檢索；國際衛(wèi)生技術評估會第16屆年會（2000）提出了“證據的選擇和檢索策略的最優(yōu)化——COSI檢索方案”。認為檢索信息來源主要為3個層次：從檢索已發(fā)表文獻的范圍擴大到灰色文獻范圍，進而擴大到未發(fā)表（未公開）信息的范圍。案證據的選擇和檢索策略的最優(yōu)化COSI檢索方案：目前該方案已經SystematicReviewCochranereviews；BMJUpdates+Evidencebasedjournals

ACPJclubEBN,EBMHComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

計算機決策支持系統(tǒng)

“5S”

循證醫(yī)學信息資源(Haynes)Originalarticles:

Medline/ClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIER,BMJClinicalEvidence研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses總結Summaries系統(tǒng)SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.SystematicReviewEvidencebase國際上推薦的EBM實踐資源國際上推薦的EBM實踐資源

臨床醫(yī)生自己能有效地檢索文獻嗎？盡管文獻數(shù)據庫的通道越來越多，大多數(shù)臨床醫(yī)生一遇到臨床問題時還是首先詢問同事、檢索臨床參考數(shù)據庫或者咨詢圖書館員

(-Coumou,H.C.,&Meijman,F.J.(2006).-Howdoprimarycarephysiciansseekanswerstoclinicalquestions?Aliteraturereview.JMedLibrAssoc,94(1),55-60.)美國護士在互聯(lián)網上檢索信息遠遠多于其他信息資源。但是她們對于自己檢索MEDLINE和CINAHL這類數(shù)據庫的信心總是不足。

(-Pravikoff,D.S.,Tanner,A.B.,&Pierce,S.T.(2005).ReadinessofU.S.NursesforEvidence-BasedPractice.AmericanJournalofNursing,105(9),40-51.)23臨床醫(yī)生自己能有效地檢索文獻嗎？盡管文獻數(shù)據庫的通咨詢案例：咨詢題目：本人想查找有關全乳照射（WBI）和部分乳腺外照射（PBI(partialbreastirradiation)/APBI(acceleratedpartialbreastirradiation）的III期臨床對照研究下面的檢索式可能不是很正確，所以還請老師拜托專家指導，幫忙查全。辛苦了！~謝謝！~~用戶提交檢索式：(cancerORmalign*ORneoplas*ORcarcinom*）)AND（partialORacceleratedpartialORAPBIORPBIORmulticatheterinterstitialbrachytherapyORinterstitialbrachytherapyORballooncatheterbrachytherapyORmammositeORintracavitarybrachytherapyORintraoperativeORIORTORconformalexternalbeamOR3D-CRT)AND(radiationtherapyORradiotherapyORirradiationORbrachytherapy)加上

III期臨床試驗（ClinicalTrial,PhaseIII）在Pubmed數(shù)據庫里可得到19篇文獻咨詢案例：咨詢題目：本人想查找有關全乳照射（WBI）和部分乳專業(yè)檢索（ExpertSearching）檢索式1：Search(("breastneoplasms"[MeSHTerms]OR("breast"[AllFields]AND"neoplasms"[AllFields])OR"breastneoplasms"[AllFields])OR("carcinoma,ductal,breast"[MeSHTerms]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"breastductalcarcinoma"[AllFields]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"carcinoma,ductal,breast"[AllFields]))AND("radiotherapy"[Subheading]OR"radiotherapy"[AllFields]OR"radiotherapy"[MeSHTerms])AND("humans"[MeSHTerms]ANDClinicalTrial,PhaseIII[ptyp])93articlesfound檢索式2：Search(whole[all]ORpartial[all])AND((("breast"[MeSHTerms]OR"breast"[AllFields])AND("radiotherapy"[MeSHTerms]OR"radiotherapy"[AllFields]OR"irradiation"[AllFields]))OR("breastneoplasms"[MeSHTerms]OR("breast"[AllFields]AND"neoplasms"[AllFields])OR"breastneoplasms"[AllFields])OR("carcinoma,ductal,breast"[MeSHTerms]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"breastductalcarcinoma"[AllFields]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"carcinoma,ductal,breast"[AllFields]))ANDClinicalTrial,PhaseIII[ptyp]71articlesfound檢索式3：#1OR#2138篇檢索結果：138篇專業(yè)檢索（ExpertSearching）檢索式1：Sea

可見專家的檢索式已經把用戶檢索結果全部包含在內，但是用戶檢索漏檢了120篇重要文獻用戶提交檢索式及結果：#30Search(（partialORacceleratedpartialORAPBIORPBIORmulticatheterinterstitialbrachytherapyORinterstitialbrachytherapyORballooncatheterbrachytherapyORmammositeORintracavitarybrachytherapyORintraoperativeORIORTORconformalexternalbeamOR3D-CRT)AND(ra