2021年胸痹心痛病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）

臨床路徑總結(jié)優(yōu)化一、 基本情況胸痹心痛病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第一批優(yōu)勢(shì)病種之一，從2021年1月，我科在開(kāi)展胸痹心痛病中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的實(shí)施工作期間接受優(yōu)勢(shì)病種管理的住院患者共有128例，占總臨床路徑的13.1%，平均住院日5.9天。應(yīng)用的主要治療方法有?？诜兴帨珓⒖诜谐伤?、靜脈滴注中藥注射液、針灸、以及其他中醫(yī)外治法治療等。二、 主要治療方法應(yīng)用情況完成臨床路徑的128例病例中，采用的主要治療方法應(yīng)用情況如下：中藥飲片使用率37.32%，中成藥（包括中藥注射液）使用率48.46%，特色療法使用率97%，辨證施治率100%。其中，采納的關(guān)鍵中醫(yī)治療方法情況如下。辨證選擇口服中藥湯劑48例（37.32%），辨證選擇口服中成藥62例（48.46%）,靜脈滴注中藥注射液2例（1.7%），針灸治療2例（1.5%），內(nèi)科基礎(chǔ)治療128例（100%），其他療法124例（97.4%）。三、應(yīng)用情況分析隨著我科業(yè)務(wù)能力的不斷提升，胸痹心痛病患者逐漸增加，科室以中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，臨床療效不斷顯現(xiàn)。從實(shí)際情況看，治療難點(diǎn)主要是因?yàn)榇蟛糠中乇孕耐床』颊叨酁橹欣淆g甚至是高齡患者，且病程較長(zhǎng)，患者合并身體其它系統(tǒng)疾病損害較普遍，心腦腎功能均有不同程度受影響，治療難度大。下一年度，科室將加大胸部心痛病的健康教育宣傳力度，正確引導(dǎo)患者在緩解期康復(fù)鍛煉及預(yù)防急性發(fā)作。同時(shí)依托中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，注重疏肝益腎，心腦腎同治，攻補(bǔ)兼施，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，在快速控制病情的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期療效，最大限度改善患者臟腑功能及提高患者生活質(zhì)量。多數(shù)患者對(duì)靜脈滴注中藥注射液、穴位敷貼等治療方法均能較好地依從。對(duì)口服中藥湯劑、針灸等中醫(yī)外治法較抵觸。依從性好的治療方法，分析其原因，具有以下特點(diǎn)：治療方法的療效有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被納入到正規(guī)教材以及正式發(fā)布的指南中，醫(yī)生的依從性好。治療方法能廣泛被患者乃至民眾所認(rèn)可，因此患者及其家屬的依從性好，比如多數(shù)患者了解胸痹多由心血瘀阻引起，治療過(guò)程中使用中藥活血化瘀。國(guó)家相關(guān)政策如醫(yī)保政策的支持，為治療方法的實(shí)施提供了保障。對(duì)于中藥湯劑、針灸等治療方法依從性差的原因主要有以下幾個(gè)方面：因中藥湯劑口感特殊，我科目前患者年齡跨度較大，年輕人及兒童對(duì)中藥湯劑接受度低，拉低口服中藥比例。年輕人上班不能規(guī)律口服中藥湯劑?；颊哒J(rèn)識(shí)不到位：有人認(rèn)為針灸等外治方法屬于保健性質(zhì)，對(duì)其治療作用不了解及不信任。有的患者懼怕針灸及不耐受疼痛，導(dǎo)致不接受針灸或中途中斷治療。國(guó)家醫(yī)保政策限制了某些治療方法的臨床實(shí)施，在治療上限制頻率及數(shù)量，導(dǎo)致患者不能及時(shí)集中治療。四、療效評(píng)價(jià)與分析（一） 總體效果評(píng)價(jià)完成治療的128例患者中，癥狀改善126例（98.5%），體征改善125例（97.6%），臨床總有效率98.5%。（二） 療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1） 對(duì)癥狀的評(píng)價(jià)包括對(duì)胸痹心痛主要癥狀胸悶、心慌、胸痛的評(píng)價(jià)和次癥納差、喘息評(píng)價(jià)。（2） 對(duì)胸悶、心慌、胸痛療效的評(píng)價(jià)包括對(duì)治療前后癥狀評(píng)價(jià)。療效分析采用療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要療效點(diǎn)為:以癥狀改善、血壓改善為近期主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；有并發(fā)癥者進(jìn)一步評(píng)價(jià)其改善程度。本治療方案的療效分析如下：改善癥狀128例患者主癥改善126例（98.5%）；次癥改善125例（97.6%），未改善2例（1.4%）。128例患者改善的主癥中，胸悶、心慌、胸痛改善126例，126例患者改善的次癥中，納差改善85例，喘息改善48例。128例患者胸悶改善126例。（三）中醫(yī)藥的作用分析胸痹心痛臨床治療難點(diǎn)分析胸痹心痛可由多種病病因引起，目前我院條件有限，不能完善心臟血管造影檢查，只能憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥。對(duì)于一些心血管有狹窄或者堵塞的不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行下一步精準(zhǔn)治療。中醫(yī)藥的作用分析從療效分析中可以看出，本診療方案采用綜合治療方案進(jìn)行辨證論治，改善了臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)，減輕了心血管供血不足對(duì)身體造成的各種損害，從而提高了患者的生活質(zhì)量。具體分析如下：（1） 明顯緩解了癥狀。如胸痹心痛主要癥狀胸悶、胸痛均有減輕。在服用中藥后2天能明顯得到改善，對(duì)于有些自制力差的患者，盡管胸悶、胸痛可能反復(fù)，但臨床癥狀均能得到很好改善，極大改善了患者的生活質(zhì)量。（2） 實(shí)驗(yàn)室檢查也能得到明顯改善。通過(guò)中醫(yī)辨證論治，明顯改善患者的機(jī)體狀態(tài)，如心血瘀阻者患者通過(guò)活血化瘀、通絡(luò)止痛治療后，邪氣減輕，正氣自然相對(duì)性的增強(qiáng)，同時(shí)能夠提高機(jī)體的免疫力。（3） 并發(fā)癥情況得到改善。采用針灸、穴位貼服等治療方法，減輕了患者胸悶、胸痛、心慌等癥狀，并能幫助改善睡眠；采用中醫(yī)藥辨證治療，明顯緩解納差等癥狀。單用西藥治療，雖然實(shí)驗(yàn)室檢查能得到改善，但上述癥狀卻不一定能得到改善。五、方案外本專(zhuān)科中醫(yī)技術(shù)方法應(yīng)用情況穴位敷貼、針灸的應(yīng)用情況：在今年的胸痹心痛治療中，我們一如既往應(yīng)用穴位敷貼及針灸治療。尤其對(duì)合并睡眠障礙、情緒失常、消化功能低下的患者，更能充分發(fā)揮中藥的特色治療的優(yōu)勢(shì)。今年共收住128例患者，其中有穴位敷帖120例，針灸治療2例治療?；颊叩钠⑽腹δ?、睡眠狀況、情緒等因素均得到良好改善，此類(lèi)次癥得到改善，患者機(jī)體的整體功能得到調(diào)整，免疫力自然的提高。六、缺陷及優(yōu)化：（1）存在的問(wèn)題：使用診療常規(guī)的病例數(shù)少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床中使用中藥湯劑少，除中成藥口服外，因安全風(fēng)險(xiǎn)中藥注射劑使用少。中醫(yī)證型診斷的主觀性較強(qiáng)，每個(gè)醫(yī)生的診斷不一致，導(dǎo)致證型改變而治療方案不能貫徹執(zhí)行。我科患者年齡跨度較大，對(duì)方案的順利執(zhí)行有一定影響，目前我科能接診的老年患者少，數(shù)據(jù)減少，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。大部分?jǐn)?shù)據(jù)使用手工統(tǒng)計(jì)，精準(zhǔn)性差，相比計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，存在很大差異，對(duì)結(jié)果有一定影響。(2)改進(jìn)措施：今后工作中增加使用診療常規(guī)病例數(shù)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高中醫(yī)臨床療效。申請(qǐng)采購(gòu)安全性相對(duì)較大的中藥注射劑，根據(jù)不同年齡段制定不同中藥劑型，盡量讓患者能接受，定期對(duì)患者進(jìn)行宣教。認(rèn)真學(xué)習(xí)診療常規(guī)，做到每個(gè)醫(yī)生都能做到熟練掌握和使用，減少診斷的主觀誤差。在臨床中發(fā)現(xiàn)，來(lái)醫(yī)院就診的