—年 月份 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄年 月 日歡迎下載—科室質(zhì)量與安全管理小組組員組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組 員：組長(zhǎng)由科室主任/副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師以上人員、骨干護(hù)士擔(dān)任，組員根據(jù)科室狀況自行設(shè)定。 （組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)可根據(jù)科室狀況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)擬訂本科室有關(guān)的制度并對(duì)照?qǐng)?zhí)行。3、每月中旬召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會(huì)議，對(duì)上個(gè)月科室的基本指標(biāo)、科室住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者安全類(lèi)指標(biāo)、臨床途徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、上月關(guān)鍵制度的落實(shí)狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、根據(jù)職能部門(mén)規(guī)定貫徹整改工作。5、提出下月的工作計(jì)劃。歡迎下載—月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄時(shí) 間：地 點(diǎn)：主持人：參與人員（規(guī)定參與人員親自簽名）：記錄人員：一、上個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量及安全狀況回憶及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核狀況：科室總結(jié)及整改狀況：歡迎下載—二、科室本月基本指標(biāo)與去年指標(biāo) 本月?tīng)顩r去年同期狀況上月?tīng)顩r與上月比較同期比較門(mén)診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)臺(tái)數(shù)住院天數(shù)不小于30天天內(nèi)再入院狀況分析：歡迎下載—三、科室本月住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)（科室前五位病種）指標(biāo)總例死亡2周再住1月內(nèi)再住院超平均住平均住30天例數(shù)例數(shù)院例數(shù)住院例數(shù)院日院費(fèi)用病種數(shù)狀況分析：四、科室本月住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo) （科室前五位手術(shù)）指標(biāo)總例死亡術(shù)后非預(yù)住院超平均術(shù)平均總平均住院期再次手30天例前住院住院天數(shù)例數(shù)費(fèi)用手術(shù)名稱(chēng)術(shù)例數(shù)數(shù)天數(shù)數(shù)狀況分析：歡迎下載—五、科室本月18種重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)1月內(nèi)再住院超30平均住平均住院總例數(shù)死亡例數(shù)住院例數(shù)天例數(shù)院日費(fèi)用病種狀況分析：六、科室本月18種重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)死亡術(shù)后非預(yù)住院超平均術(shù)平均總平均住院總例期再次手30天例前住院住院天數(shù)例數(shù)費(fèi)用術(shù)例數(shù)數(shù)天數(shù)數(shù)手術(shù)名稱(chēng)狀況分析：歡迎下載—七、科室本月患者安全類(lèi)指標(biāo)指標(biāo)本月例數(shù)發(fā)生率項(xiàng)目壓瘡（入院前有）指標(biāo)院外壓瘡壓瘡（住院期間發(fā)生）指標(biāo)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)申報(bào)難免壓瘡例數(shù)護(hù) 院內(nèi)難免壓瘡理 院內(nèi)非難免壓瘡類(lèi) 跌倒/墜床指標(biāo)患 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)者安 護(hù)理缺陷指標(biāo)全 給藥類(lèi)護(hù)理缺陷指標(biāo) 因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡輸液反應(yīng)自傷事件意外拔管出院患者手術(shù)過(guò)程中異物遺留（手術(shù)室）出院患者產(chǎn)傷（新生兒） （產(chǎn)科）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（陰道分娩產(chǎn)婦） （產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（器械輔助陰道分娩） （產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（非器械輔助陰道分娩）例數(shù)專(zhuān)擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞科擇期手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓指擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺部感染標(biāo)擇期手術(shù)患者人工氣道脫出糖尿病患者低血糖發(fā)生（內(nèi)分泌與代謝病科）意識(shí)障礙患者誤吸發(fā)生（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）院前急救運(yùn)送患者意外發(fā)生（急救部）急救院內(nèi)運(yùn)送患者意外發(fā)生（急救部）醫(yī)源性氣胸醫(yī)源性意外穿刺傷或扯破傷醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛其他醫(yī)療安全不良事件狀況分析：歡迎下載—科室本月住院手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)術(shù)后感染平均術(shù)前平均總住平均住院總例數(shù)死亡例數(shù)例數(shù)住院天數(shù)院天數(shù)費(fèi)用手術(shù)名稱(chēng)這一類(lèi)手術(shù)有術(shù)后感染的必須填寫(xiě)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則必須填寫(xiě)）狀況分析：科室本月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)術(shù)后并發(fā)平均術(shù)前平均總住平均住院總例數(shù)死亡例數(shù)住院天數(shù)院天數(shù)費(fèi)用手術(shù)名稱(chēng)癥例數(shù)這一類(lèi)手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的必須填寫(xiě)狀況分析：歡迎下載—八、科室本月臨床途徑指標(biāo)收治完平均平均入徑例指標(biāo)入徑完畢入組數(shù)占出病人成住院住院臨床途徑病種數(shù)數(shù)率院人數(shù)數(shù)率日費(fèi)用的比例狀況分析：歡迎下載—九、科室本月合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)本月?tīng)顩r原則超標(biāo)百分點(diǎn)項(xiàng)目門(mén)診藥物比例住院藥物比例門(mén)診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度治療標(biāo)本送檢率抽查住院病歷合理用藥率基本藥物使用率藥物不良反應(yīng)匯報(bào)例數(shù)狀況分析：科室抽查病歷使用抗菌藥物的狀況不合理病歷住院號(hào) 主管醫(yī)師姓名 使用不合理的原因醫(yī)院抽查病歷合理用藥的狀況不合理病歷住院號(hào) 主管醫(yī)師姓名 使用不合理的原因Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用情況特殊級(jí)抗菌藥物使用狀況抽查病歷合理用藥狀況注：表中帶*號(hào)的項(xiàng)目因次月無(wú)法記錄出，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)跨2月的（如4月份召開(kāi)3月份的質(zhì)控會(huì)議，帶*的項(xiàng)目就填2月份的指標(biāo)）歡迎下載—十、科室本月醫(yī)院感染監(jiān)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo) 本月?tīng)顩r 與上月比 主管醫(yī)生項(xiàng)目醫(yī)院感染人數(shù)院感人次率（%）院感例次數(shù)院感例次率（%）院感漏報(bào)或未處置人數(shù)及住院號(hào)院感漏報(bào)率（%）多耐感染或定植例數(shù)及處置數(shù)多耐感染或定植未處置人數(shù)及住院號(hào)多耐感染或定植處置不規(guī)人數(shù)及住院號(hào)手消毒劑季度日床耗量手消劑耗量與否達(dá)標(biāo)狀況分析：備注：出現(xiàn)流行爆發(fā)（一票否決） 是 否歡迎下載—十一、科室本月合理用血管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)本月?tīng)顩r上月?tīng)顩r兩月比較項(xiàng)目出院患者平均用血量手術(shù)臺(tái)均用血量（外科）不合理輸血例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、血液輸注無(wú)效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提前備血、手術(shù)備血局限性、手術(shù)備血嚴(yán)重超量、輸血申請(qǐng)單上填錯(cuò)血型、取血箱不合格、未按照標(biāo)本采集流程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報(bào)廢等）輸血差錯(cuò)事故例數(shù)不合理急診用血例數(shù)（非急需用血但在申請(qǐng)單上開(kāi)成緊急或火急）狀況分析：*醫(yī)院抽查病歷合理用血的狀況本月病歷合格比例上月病歷合格比例兩月比較不規(guī)范病主管醫(yī)師不合理的原因本月病歷合上月病歷合歷住院號(hào)格比例格比例注：表中帶*號(hào)的項(xiàng)目因次月無(wú)法記錄出，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)跨2月的（如4月份召開(kāi)3月份的質(zhì)控會(huì)議，帶*的抽查病歷合理用血就填2月份的檢查狀況）歡迎下載—十二、本月關(guān)鍵制度的貫徹狀況首診負(fù)責(zé)制度值班及交班制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重患者急救制度疑難、死亡病例討論記