第三章心力衰竭第三章心力衰竭1優(yōu)選第三章心力衰竭優(yōu)選第三章心力衰竭2心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義心臟結(jié)構(gòu)或損害心室充盈心力衰竭臨床綜合征呼吸困難定義3

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭類型按發(fā)病緩急按發(fā)生部位按生理功能慢性心衰和急性心衰4原發(fā)性心肌損害缺血性心臟病（ischaemicheartdisease）心肌?。╟ardiomyopathy）心肌炎（myocarditis）心肌代謝障礙性疾病

基本病因原發(fā)性心肌損害基本病因5心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（pressureoverload）

高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄

容量負(fù)荷過(guò)重（volumeoverload）

二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

心臟負(fù)荷過(guò)重61.感染最常見(jiàn)、最重要2.心律失常3.生理或心理壓力過(guò)大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他誘因1.感染最常見(jiàn)、最重要誘因7失代償Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

病理生理代償機(jī)制失Frank-Starlingrelationship病8消化道癥狀:上腹部不適、畏食等交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與心排血量下降有關(guān)Inabilitytocarryoutany-食鹽＜5g/d，限制含鈉量高的食物二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者是嚴(yán)重的急危重癥室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉緩解臨床心衰病人的癥狀Nursingassessment病情發(fā)展極為迅速、十分危重高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素

Ⅱ血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)消化道癥狀:上腹部不適、畏食等腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管9體液因子的改變心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)精氨酸加壓素內(nèi)皮素病理生理體液因子的改變心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)病理生理10心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降病理生理心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重心室擴(kuò)大或心肌11

呼吸困難dyspnoea-勞力性呼吸困難exertionaldyspnoea-夜間陣發(fā)性呼吸困難paroxysmalnocturnaldyspnoea-端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血

haemoptysissymptoms肺瘀血臨床表現(xiàn)左心衰竭呼吸困難dyspnoeasymptoms肺瘀血臨床表現(xiàn)左12

疲乏、虛弱fatigueandweakness

頭暈dizziness

尿少

oliguriasymptoms心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)symptoms心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)13

低血壓hypotension

發(fā)紺cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒張期奔馬律diastolicgallop

兩側(cè)肺底濕啰音bilateralbasalcrepitationssigns左心衰竭臨床表現(xiàn)低血壓hypotensionsigns左心衰竭臨床表現(xiàn)14

消化道癥狀:上腹部不適、畏食等

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困難

dyspnoea

水腫edema

頸靜脈怒張

jugularveindistention

肝頸靜脈回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀:上腹部不適、畏食等體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn)15有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生咳痰expectoration-β受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺發(fā)紺cyanosis與左心衰竭致肺淤血關(guān)水腫、腹水減輕或消失病情發(fā)展極為迅速、十分危重其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水容量負(fù)荷過(guò)重（volumeoverload）尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)維持量法給藥僅憑病人的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距dyspnoeaAngiotensin頸靜脈怒張jugularveindistention全心衰竭有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)全心衰竭16ClassⅣInabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutdiscomfortClassⅢClassⅡClassⅠMarkedlimitationofphysicalactivitySlightlimitationofphysicalactivityNolimitationofphysicalactivityTheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928心功能ClassⅣInabilitytocarryout17NYHA分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)便易行僅憑病人的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后NYHA分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)便易行18心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）

心功能心衰分期特點(diǎn)A期B期C期D期無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無(wú)心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）心功能心衰分期特點(diǎn)196分鐘步行試驗(yàn)

要求病人在平直的走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘的步行距離結(jié)果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m輕度心衰心功能6分鐘步行試驗(yàn)要求病人在平直的走廊里盡可能快地心功能20血液檢查胸片心臟超聲LVEF、E/A放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查BNP和NT-proBNP血常規(guī)Fullbloodcount電解質(zhì)Electrolytes肝功能Liverfunction腎功能Renalfunction血?dú)夥治鯝rterialbloodgases實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查BNP和NT-proBNP實(shí)驗(yàn)室及其他檢查21病因病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心功能分級(jí)（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗(yàn)診斷診斷要點(diǎn)病因癥狀實(shí)驗(yàn)室及心功能分級(jí)（NYHA)診斷診斷要點(diǎn)22建立心衰從“防”到“治”的全面理念防止和延緩心衰的發(fā)生緩解臨床心衰病人的癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率治療要點(diǎn)建立心衰從“防”到“治”的全面理念治療要點(diǎn)23病因治療基本病因的治療消除誘因治療要點(diǎn)病因治療治療要點(diǎn)24利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑：美托洛爾

正性肌力藥物：洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

5.消心痛藥物治療利尿劑藥物治療25排鉀類氫氯噻嗪（雙克）呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺利尿劑diuretics保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米諾利

排鉀類利尿劑保鉀類26血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿劑血管緊張素原Kid-Lung血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮27氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒28-控制液體入量心尖部舒張期奔馬律diastolicgallopInabilitytocarryoutany密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)-食鹽＜5g/d，限制含鈉量高的食物低血壓hypotension體液過(guò)多（ExcessFluidVolume）心臟超聲LVEF、E/Aepigastricdiscomfortandanorexia心功能分級(jí)（NYHA)缺血性心臟?。╥schaemicheartdisease）指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的窒息感、極度煩躁不安、恐懼Nursingassessment-高度頑固水腫者也可使用血液濾過(guò)或超濾有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍皮膚完整，不發(fā)生壓瘡心肌炎（myocarditis）-強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）和非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用

地高辛(Digoxin)中度心衰的維持治療維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）

急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者毒毛花苷K急性心衰洋地黃（Digitalis）-控制液體入量地高辛(Digoxin)中度心衰的維持治29

運(yùn)動(dòng)鍛煉心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)

室性心律失常與猝死的預(yù)防：

-β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、ICD

舒張性心力衰竭的治療

-β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI

-不用正性肌力藥難治性心力衰竭的治療

-努力尋找潛在的原因并設(shè)法糾正

-強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）和非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用

-高度頑固水腫者也可使用血液濾過(guò)或超濾

-心臟移植

-體外機(jī)械輔助循環(huán)泵治療要點(diǎn)運(yùn)動(dòng)鍛煉治療要點(diǎn)30病史

患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)目前病情與一般情況心理-社會(huì)狀況Nursingassessment護(hù)理評(píng)估病史患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)Nursingas31身體評(píng)估

一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張心肺：?jiǎn)簟⑿呐K大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水

Nursingassessment護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張Nursingass32有關(guān)檢查

胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖

BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鯪ursingassessment護(hù)理評(píng)估有關(guān)檢查胸部X線檢查Nursingassessment護(hù)33氣體交換受損（ImpairedGasExchange）與左心衰竭致肺淤血關(guān)體液過(guò)多（ExcessFluidVolume）與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（ActivityIntolerance）與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥洋地黃中毒Nursingdiagnosis護(hù)理診斷氣體交換受損（ImpairedGasExchange）34氣體交換受損1.目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善發(fā)紺消失肺部啰音消失血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍護(hù)理目標(biāo)與措施氣體交換受損1.目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善護(hù)理目標(biāo)與措施352.措施氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施（1）休息與體位（2）給氧（3）用藥護(hù)理

-ACEI：干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

-β受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、疲乏、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯（4）控制輸液速度和總量（5）病情觀察2.措施氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施（1）休息與體位36體液過(guò)多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃水腫、腹水減輕或消失皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：（1）體位（2）飲食護(hù)理

-低鹽清淡易消化飲食，少量多餐

-食鹽＜5g/d，限制含鈉量高的食物

-控制液體入量（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生（5）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理目標(biāo)與措施體液過(guò)多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)與措37活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃,

主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施（1）制定活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功能個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量（2）活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量指征，護(hù)理措施護(hù)理38Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制預(yù)防措施：個(gè)體差異密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

-立即停用洋地黃

-補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑

-糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因阿托品/臨時(shí)起搏護(hù)理目標(biāo)與措施措施:目標(biāo)：Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒