精選資料可修改編輯病例簡(jiǎn)介病人女性，30歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)生命體征：體溫37.3度呼吸24次/分脈搏88次/分血壓100/60毫米汞住檢查者任務(wù)1進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診2向患者索取婦科檢查資料。3與病人討論初步診斷。4離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)答案。（考站門(mén)上張貼）醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問(wèn)一下病情好嗎？患者：好。醫(yī)生：您叫什么名字？（檢查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)\職責(zé)檢查者詢問(wèn)病人姓名）患者：XXX醫(yī)生：多大歲數(shù)？患者：XX歲。醫(yī)生：您哪里不舒服？患者：我小肚子痛，疼的很厲害。（主訴：右下腹痛發(fā)生時(shí)間；數(shù)小時(shí)特點(diǎn)：持續(xù)性劇痛）醫(yī)生：哪邊疼？患者：右邊醫(yī)生：什么時(shí)候開(kāi)始的？患者：早上6點(diǎn)左右醫(yī)生：已經(jīng)好幾個(gè)小時(shí)了，疼的很厲害嗎？患者：是的醫(yī)生；怎么個(gè)痛法，是墜著痛，撕裂一樣痛，還是劇烈的痛？患者：是劇烈痛醫(yī)生：疼痛前，您做什么事情了嗎？患者：排便了。醫(yī)生：除了右下腹痛還有別的地方疼嗎？患者：沒(méi)有醫(yī)生：疼的時(shí)候，是不是惡心，嘔吐了沒(méi)有患者；惡心。在醫(yī)院吐了一次。醫(yī)生：是否昏倒過(guò)？患者：沒(méi)有醫(yī)生：是否摸到過(guò)下腹部有包塊？患者：自己從未摸過(guò)肚子里有無(wú)包塊。醫(yī)生：陰道流血了嗎？（誘發(fā)因素伴隨癥狀：惡心，嘔吐，下腹部包塊：不清）患者：沒(méi)有醫(yī)生：為了進(jìn)一步確診，還想問(wèn)一下其它問(wèn)題可以嗎/患者：可以醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎患者：正常醫(yī)生：本次月經(jīng)是什么時(shí)候？患者：已干凈20多天了醫(yī)生：每次來(lái)月經(jīng)肚子痛嗎？患者：沒(méi)有醫(yī)生：您白帶多嗎患者：還可以醫(yī)生：有什么特殊的氣味嗎患者：沒(méi)有（加重癥狀時(shí)的情況）醫(yī)生：腹痛時(shí)，自己發(fā)熱\怕冷嗎/患者：沒(méi)，自己不知發(fā)熱，到醫(yī)院才知道37.3度，有一點(diǎn)發(fā)燒（加重癥狀時(shí)的情況）醫(yī)生：您用什么方法避孕？患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng)4年了醫(yī)生：以前您看過(guò)婦科病嗎/患者：看過(guò)，過(guò)去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查。（過(guò)去史個(gè)人史）醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告訴您有婦科??？患者：三年前，在婦科普查他們說(shuō)我卵巢大。醫(yī)生：有多大，清楚嗎患者：好像說(shuō)是雞蛋大小醫(yī)生：您摸到過(guò)這個(gè)包塊嗎/患者：沒(méi)有，我也不會(huì)摸，再說(shuō)我肚皮厚，也摸不太清（過(guò)去史個(gè)人史）醫(yī)生：三年來(lái)，你又檢查過(guò)沒(méi)有？患者：沒(méi)有，因?yàn)槲艺{(diào)到這個(gè)單位時(shí)間不長(zhǎng)。另外，我也沒(méi)有什么不舒服的感覺(jué)。這三年就沒(méi)有去看婦科病。醫(yī)生：您再想一想，除了這個(gè)病外，您還得過(guò)其它病嗎？患者：好像沒(méi)有，我身體一直很好。醫(yī)生；飲食怎么樣？患者：很好醫(yī)生；身體見(jiàn)瘦沒(méi)患者：沒(méi)醫(yī)生：大小便都好嗎患者：正常（過(guò)去史個(gè)人史）醫(yī)生：我還想問(wèn)您一些別的問(wèn)題可以嗎患者：好醫(yī)生：您月經(jīng)十幾歲來(lái)的患者：12歲醫(yī)生：按月來(lái)嗎患者：每個(gè)月前后錯(cuò)5~6天（婚育史月經(jīng)史：初潮月經(jīng)）醫(yī)生：每次來(lái)幾天患者：3天醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚患者：21歲醫(yī)生：有幾個(gè)孩子患者：一個(gè)男孩，已經(jīng)5歲了醫(yī)生：您愛(ài)人有病嗎患者：沒(méi)有醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎患者：不醫(yī)生：家里有人長(zhǎng)瘤子嗎患者；沒(méi)有醫(yī)生：好，我想關(guān)于病情我們暫時(shí)說(shuō)到這里，你排尿了嗎？若沒(méi)有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查患者：我已小便一次，可以去檢查了。（個(gè)人史家族史與病人討論下一步檢查安排）筆答卷一.該病人的診斷，首先應(yīng)考慮：C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對(duì)的）二.為明確診斷，簡(jiǎn)便有效的檢查首先應(yīng)選擇：A.B超B.腹平片C.CTD.胃腸透視E.輸卵管碘油造影四假如婦科檢查后，下腹痛有所緩解，你應(yīng)如何處理：A.仍需急診開(kāi)腹探查B.住院觀察，擇日手術(shù)C.抗感染D.留急診室觀察E.回家觀察病例簡(jiǎn)介：病人男性，28歲，因上腹痛半月來(lái)診生命體征：體溫：36.8度脈搏：70次/分呼吸：16次/分血壓：120/75醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來(lái)了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱(chēng)呼您？患者：我姓X，很高興見(jiàn)到您。（檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責(zé)，詢問(wèn)病人的稱(chēng)呼）醫(yī)生：您感覺(jué)哪兒不舒服？患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？醫(yī)生：您不用著急，半個(gè)月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬(wàn)別著急。請(qǐng)您用手指一下。哪個(gè)地方疼?；颊撸耗@么一說(shuō)我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置）（主訴：上腹疼半個(gè)月）醫(yī)生：您心口疼多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：半個(gè)月前一直疼到現(xiàn)在還在疼。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼能忍受不？患者：是一個(gè)勁的疼，能忍受。醫(yī)生：疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？患者：往右后背竄疼。醫(yī)生：您能想起來(lái)引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因?yàn)槲疫B續(xù)兩天一宿沒(méi)休息開(kāi)車(chē)?yán)壑耍目诰徒z絲拉拉的疼了。醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？患者：快要餓的時(shí)候疼的重，夜間有時(shí)疼醒，再有吃油茶等油性的的東西的時(shí)候疼的重。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？患者：吃點(diǎn)飯或吃點(diǎn)餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點(diǎn)，吃點(diǎn)小蘇打疼就輕多了，但還一直疼。醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有沒(méi)有關(guān)系？是吃飽了疼還是餓了疼？患者：快餓的時(shí)候疼，吃點(diǎn)東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。醫(yī)生：除了心口疼還有哪個(gè)地方不舒服么？患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過(guò)一次酸水，還帶點(diǎn)飯。醫(yī)生：吐的是當(dāng)頓的飯么？有血沒(méi)有？患者：是當(dāng)天吃的飯，就吐了兩口，沒(méi)有血。（減輕因素：進(jìn)食及藥物—小蘇打，伴隨癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物）醫(yī)生：您大便好不好？患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油馬路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒(méi)便。醫(yī)生：小便正常不？尿黃不？有人發(fā)現(xiàn)您眼睛黃不？患者：尿正常。沒(méi)人說(shuō)我眼睛黃。醫(yī)生：您覺(jué)得發(fā)燒不？患者：不覺(jué)得熱。醫(yī)生：排黑便后您覺(jué)得有沒(méi)有心跳、頭迷，眼花、出汗？患者：沒(méi)有。心不跳，眼不花。沒(méi)出汗。（伴隨癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無(wú)發(fā)熱，尿不黃。）醫(yī)生：您病后食欲怎么樣？瘦沒(méi)？睡眠好么？患者：我病后愛(ài)吃飯，沒(méi)見(jiàn)瘦。以前睡覺(jué)好，這半個(gè)月經(jīng)常因?yàn)樾目谔坌?，吃點(diǎn)餅干照樣睡。醫(yī)生：得病后影響工作沒(méi)？患者：沒(méi)影響工作，照樣開(kāi)車(chē)，但胃疼沒(méi)好，沒(méi)辦法我就用小蘇打頂著，今天才來(lái)看大夫。您說(shuō)我得的是什么病??？醫(yī)生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。醫(yī)生：您講的很好（小結(jié)），以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過(guò)去的身體情況，總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過(guò)什么大病沒(méi)有？患者：三年曾有一段時(shí)間胃疼，也是這個(gè)位置。有一個(gè)多星期，吃胃藥才好。沒(méi)到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經(jīng)特殊治療。醫(yī)生：您抽煙么？患者：抽。一天十多支。有四年多了。醫(yī)生：喝酒不？患者：有時(shí)喝點(diǎn)啤酒，沒(méi)喝過(guò)白酒。醫(yī)生：開(kāi)汽車(chē)多少年了？生活規(guī)律不？患者：開(kāi)汽車(chē)已經(jīng)10年了。早出晚歸的，吃飯也不應(yīng)時(shí)，生活不規(guī)律。（既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個(gè)人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車(chē)司機(jī)，生活不規(guī)律。）醫(yī)生：您結(jié)婚沒(méi)有？患者：還沒(méi)結(jié)婚呢。醫(yī)生：您家里人得過(guò)什么病沒(méi)？有沒(méi)有得這樣病的？患者：父親得過(guò)高血壓病。醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問(wèn)題么？患者：沒(méi)有了。您認(rèn)為我得的是什么??？醫(yī)生：您別著急。西買(mǎi)內(nèi)我要為您進(jìn)行體格檢查，然后再和您討論一下關(guān)于您的病。（家族史：起父親患過(guò)高血壓病，結(jié)束語(yǔ)：與病人討論下一步檢查安排。）標(biāo)準(zhǔn)化病人考試查體技巧1、按順序認(rèn)真仔細(xì)的檢查（頭、頸、胸、腹的順序）2、按局部查體順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)的檢查（按視、觸、叩、聽(tīng)，腹部按視聽(tīng)叩觸的順序）3、手法正確規(guī)范4、檢查熟練（不停頓的檢查，1-8分鐘查完）5、檢體中注意與患者進(jìn)行交流（有一次對(duì)話即可，例觸診時(shí)問(wèn)您痛不？）筆答卷請(qǐng)指出體檢發(fā)現(xiàn)的體征結(jié)果：（對(duì)打?qū)μ?hào)，錯(cuò)打叉）1．鞏膜黃染2結(jié)膜輕度蒼白3．劍突下偏有壓痛（對(duì)）4肝肋下未觸及5．膽囊不大6MURPHY征陰性（對(duì)）7．移動(dòng)性濁音陽(yáng)性8BOAS壓痛點(diǎn)陽(yáng)性（對(duì)）9．右上腹反跳痛陽(yáng)性10膽囊區(qū)壓痛點(diǎn)陰性病人可能的診斷（3、7、8）1．胃潰瘍2．十二指腸潰瘍3．慢性膽囊炎4．胃癌5．膽汁反流性胃炎6．功能性消化不良7．上消化道出血8．膽石癥病歷簡(jiǎn)介：男性，39歲，騎車(chē)跌到在馬路邊，被送到急診室。生命體征：T：36.6度P：92次/分R：20次/分P：100/80肛診正常指套沒(méi)血醫(yī)生：您好病人：您好（病人表情痛苦，行動(dòng)緩慢，活動(dòng)受限，兩手放在左側(cè)胸腹部）醫(yī)生：我的名字叫XXX我是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)五年年級(jí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我是急診室李教授的助手。我能問(wèn)您一些問(wèn)題么？病人：可以。醫(yī)生：你叫什么名字？病人：我就叫XX。醫(yī)生：您今年多大年齡了？病人：XX歲。（檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)、和職責(zé)、詢問(wèn)病人的姓名和稱(chēng)呼）醫(yī)生：您這次來(lái)看病，主要是哪里不舒服？病人：重要是這里痛（指左胸腹部），剛才騎自行車(chē)摔了一跤。醫(yī)生：距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了？病人：兩個(gè)小時(shí)以前。醫(yī)生：在什么地方？病人：馬路上。醫(yī)生：怎么是受的傷啊？病人：我騎車(chē)下班回家，在十字路口，被另一輛自行車(chē)從右邊撞倒，摔在地上了。（主訴：左側(cè)胸腹部傷后疼痛。受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，兩個(gè)小時(shí)以前，馬路上與另一輛自行車(chē)相撞，致傷條件：從自行車(chē)上摔下。）醫(yī)生：主要傷在什么地方？病人：傷在這里。（指左胸腹部）醫(yī)生：受傷后感覺(jué)如何？病人：左側(cè)胸腹部疼痛特別劇烈。醫(yī)生：您的疼痛是一陣陣的，還是持續(xù)的疼？病人：沒(méi)有不疼的時(shí)候，連續(xù)不斷的疼痛。醫(yī)生：還連著別的地方痛么？病人：左側(cè)肩部也感覺(jué)疼痛。（受傷部位：左側(cè)胸腹部。受傷后到就疹是的病情變化：疼痛中度，鈍痛，呈持續(xù)性）醫(yī)生：受傷后惡心、嘔吐了沒(méi)有？病人：感覺(jué)惡心，但沒(méi)有嘔吐。醫(yī)生：受傷后大小便沒(méi)有？病人：小便一次。沒(méi)大便醫(yī)生：尿的顏色是什么樣的？病人：尿的顏色與往常一樣。醫(yī)生：您感覺(jué)在什么樣的情況下疼痛加劇？病人：活動(dòng)的時(shí)候和深吸氣的時(shí)候。醫(yī)生：從受傷后到現(xiàn)在為止，您覺(jué)得疼痛是加重了還是減輕了？病人：病情沒(méi)有減輕，疼痛越來(lái)越重。醫(yī)生：受傷以后，用什么方法治療過(guò)沒(méi)有？病人：受傷后，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何治療，直接來(lái)醫(yī)大急診。醫(yī)生：除了左側(cè)胸腹受傷以外還有身體別的部位受傷了沒(méi)有？病人：好象沒(méi)有。醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問(wèn)一些有關(guān)您過(guò)去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況您過(guò)去得過(guò)什么病沒(méi)有？病人：除了偶爾感冒以外，平常身體健康。醫(yī)生：您對(duì)什么藥有過(guò)敏么？病人：青霉素過(guò)敏。曾經(jīng)作過(guò)青霉素過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，皮膚發(fā)紅，醫(yī)生說(shuō)我青霉素過(guò)敏。醫(yī)生：您吸煙么？病人：吸煙。醫(yī)生：吸煙多少年了？病人：10年。醫(yī)生：每天能抽多少煙？病人：一盒煙能抽兩天。最近準(zhǔn)備戒了。醫(yī)生：戒煙好，對(duì)身體有好處，您飲酒沒(méi)？病人：偶爾能喝一點(diǎn)啤酒，頂多喝一瓶。醫(yī)生：有沒(méi)有補(bǔ)充的地方？病人：我感覺(jué)這個(gè)地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部）醫(yī)生：下面我想對(duì)您的身體做全面的檢查好么？病人：好的，非常感謝。筆答卷1選擇必要的輔助檢查（1，3，5）1胸部X光平片2．尿常規(guī)3．B超檢查4．顱腦CT檢查5．血常規(guī)6．心電圖7．便常規(guī)2該病人可能的診斷（2，5）1．腸破裂2．肋骨骨折3．血?dú)庑?．腎挫傷5．脾破裂6．腦震蕩3該病人觀察期間，腹痛加劇，范圍擴(kuò)大，B超顯示腹腔有積液，胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折，BP：95/60P：120次/分此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行：1．腹腔穿刺2胸腔穿刺3再次拍胸片4再次復(fù)查腹部B超5立即手術(shù)剖腹探查6輸血輸液7胸腔閉式引流8經(jīng)靜脈腎盂照影。病例簡(jiǎn)介：病兒XX，女，4歲主訴：浮腫尿少2個(gè)月，生命體征體36.4度脈搏100次/分呼吸28次/分血壓90/70醫(yī)生：您好，餓是XX，是實(shí)習(xí)醫(yī)生，今天來(lái)了解這位小兒的病史病人：好吧醫(yī)生：您是患兒的什么人？對(duì)患兒的病情了解吧/病人：我是患兒的母親，了解患兒的病情（問(wèn)診者自我介紹詢問(wèn)病史中述者與病兒關(guān)系及密切程度）醫(yī)生：主要是什么病狀，已經(jīng)多久了？病人：主要是浮腫，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月了醫(yī)生：能估計(jì)是什么原因引起嗎病人：不知道醫(yī)生：請(qǐng)把浮腫的詳細(xì)情況說(shuō)說(shuō)好嗎病人：大約在2個(gè)月前，先見(jiàn)面部眼瞼浮腫，早晨明顯。以后全身及下肢也見(jiàn)腫，近日可明顯了。（主癥及時(shí)間：浮腫2個(gè)月病因：不明進(jìn)展情況：下行性，逐漸加重）醫(yī)生：除浮腫外，還有什么癥狀？病人：同時(shí)尿少，色深，近3~4天尿少明顯，一日只有一水杯左右醫(yī)生：有過(guò)排尿痛及紅色似血樣尿嗎？病人：沒(méi)，從不覺(jué)得有尿痛或血色尿情況醫(yī)生：發(fā)病前有過(guò)發(fā)熱咽痛情況？病人；沒(méi)（伴隨癥狀：尿少，重時(shí)一日不足一水杯有意義的陰性癥狀：無(wú)尿頻尿痛血尿無(wú)氣短）醫(yī)生；起過(guò)皮疹？哮喘，氣短？病人：沒(méi)醫(yī)生：病后到什么地方就治過(guò)？診治情況如何？病人：在附近醫(yī)院看過(guò)，血壓不高，尿蛋白++~+++.其他情況不清楚了。按腎炎投于中藥治療。重時(shí)口服利尿劑，無(wú)大效果醫(yī)生：病后精神食欲大便怎樣？病人：不精神，好睡，有時(shí)惡心，厭食。大便正常醫(yī)生：您這個(gè)小孩這次主要是浮腫尿少2個(gè)月，逐漸加重來(lái)診，經(jīng)用中藥及利尿劑效果不顯著，為明確診治而來(lái)對(duì)吧？還有什么補(bǔ)充的嗎？（療效：中藥為主治療，效果差病后情況：精神食欲差）病人：沒(méi)有，主要就這些醫(yī)生：那么，我想再了解一下小兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況？病人：是第一胎，順產(chǎn)出生時(shí)體重3公斤，評(píng)為10分醫(yī)生：分娩前后您身體怎樣病人：一直很好醫(yī)生：什么方式喂養(yǎng)？母乳是嗎？病人：沒(méi)有母乳，頭幾個(gè)月以牛奶為主，以后逐漸加些面條蛋糕等。（出生史：正常喂養(yǎng)史：一般生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常）醫(yī)生：食欲二便如何？病人：還好醫(yī)生：生長(zhǎng)的挺好吧？病人：好醫(yī)生：幾個(gè)月會(huì)抬頭？病人：2個(gè)月抬頭醫(yī)生：幾個(gè)月出牙病人：6~7個(gè)月出牙，一歲左右獨(dú)走醫(yī)生：已經(jīng)問(wèn)了您不少問(wèn)題，謝謝合作，現(xiàn)在想問(wèn)問(wèn)過(guò)去身體的情況，這對(duì)了解患兒整個(gè)健康狀況及估計(jì)預(yù)后是非常重要的（生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常，既往健康，2歲出過(guò)風(fēng)疹）病人：不必客氣，盡管問(wèn)吧醫(yī)生：有過(guò)發(fā)熱嗎病人：1歲時(shí)有過(guò)，診斷上感，幾天就治好了醫(yī)生：起過(guò)皮疹嗎病人：2歲左右起過(guò)風(fēng)疹醫(yī)生：有過(guò)頭痛，嘔吐？病人：無(wú)醫(yī)生：有過(guò)四周青紫？病人：無(wú)醫(yī)生：有過(guò)浮腫及尿的改變？病人：無(wú)醫(yī)生：還得過(guò)什么病嗎？病人：去年檢測(cè)HBSAG及HBEAG陽(yáng)性，肝功正常（既往史預(yù)防接種史：按時(shí)接種，無(wú)不良反應(yīng)）醫(yī)生：進(jìn)行過(guò)什么預(yù)